流浪未成年人救助保护机构基础设施.docx
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流浪未成年人救助保护机构基础设施
流浪未成年人救助保护机构基础设施
建设标准调查问卷
为了编制全国流浪未成年人救助保护机构基础设施建设标准，获取相关真实、可靠的信息，了解目前各地、各级流浪未成年人救助保护机构的基本情况，并征求您对制定全国流浪未成年人救助保护机构基础设施建设标准的意见、建议，特制定此问卷。
流浪未成年人救助保护机构的名称
___________________
流浪未成年人救助保护机构的所在地区
_____省_______市_______县
流浪未成年人救助保护机构的类别
1.省级救助机构2.地市级救助机构3.区、县级救助机构4.其他_________________
□
邮政编码
____________
联系人
____________
联系电话
____________
填表日期：
________年______月______日
填表单位：
__________________
A机构基本情况
编码
A1机构建立时间：
________年_____月
□□□□□□
A2该机构与本地救助管理站的关
系是：
1、独立于救助管理站
与2、与救助管理站实行一套班子，
两块牌子
3、其他（请注明____________）
□
A2-1您认为流浪未成年救助保护机构与本地救助管理站的关系最好是：
1、独立于救助管理站
与2、与救助管理站实行一套班子，
两块牌子
3、其他（请注明____________）
□
A3机构总占地面积：
______________平方米
□□□□□
A3-1其中绿化面积：
______________平方米
□□□□□
A3-2其中室外活动场地总面积：
______________平方米
□□□□□
A3-3其中道路占地总面积：
______________平方米
□□□□□
A3-4其中室外停车场占地面积：
______________平方米
□□□□□
A4机构的建筑是：
1、单层2、低层（三层及以下）
3、多层（四层及以上）
4、其他（请注明____________）
□
A5机构房屋的建筑结构：
1、框架2、砖混3、砖木
4、其他（请注明____________）
□
A6机构目前所在位置：
1、城区
2、近郊区
3、远郊区
4、其他（请注明____________）
□
A6-1您认为机构的位置最好在：
1、城区
2、近郊区
3、远郊区
4、其他（请注明____________）
□
A6-2您认为机构的选址最好满足哪些条件（请注明）：
A7您认为救助站内应分为几个功
能区：
______________个
□
A7-1这些功能区分别应为（请注明）：
A8机构工作人员总数：
______________名
□□□
A8-1其中在编职工：
______________名
□□□
A8-2其中行政管理人员：
______________名
□□□
A8-3其中教育、心理咨询、技能培训工作人员：
______________名
□□□
A8-4其中医疗服务人员：
______________名
□□□
A8-5其中生活服务人员：
______________名
□□□
A8-6其中后勤保障人员：
______________名
□□□
A92005年全年总救助量为：
______________人次
□□□□
A9-1其中女受助未成年人：
______________人次
□□□□
A9-2其中残障受助未成年人：
______________人次
□□□□
A9-32005年日最大救助量为：
______________人次
□□□□
A9-42005年日最小救助量为：
______________人次
□□□□
A9-52005年日平均救助量为：
______________人次
□□□□
A9-62005年受助者平均滞站时间为：
______________天
□□□
A9-7与2004年相比，2005年总救助量增加了：
______________％
□□□□
B接待用房基本情况
编码
B1目前机构内是否有接待区？
1、是（续答B1-1）
2、否（跳答B2）
□
B1-1接待区用房总使用面积有多大？
____________平方米
□□□□
B2是否需要设立专门的接待区？
1、是（续答B2-1）
2、否（跳答C1）
□
B2-1接待区用房总使用面积应设多大？
____________平方米
□□□□
B3现有接待用房是否有以下功能室？
若有，现有使用面积有多大？
若无，请问是否需要，需要多大？
功能室
现在是否设立
现有使用面积（m2）
是否需要设立
应设使用面积（m2）
接待大厅
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
查询室
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
登记室
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
安检室
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
临时处置室
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
物品保管室
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
健康检查室
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
男入站观察室
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
女入站观察室
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
值班室
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
警务室
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
其他________
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
B4目前受助人员人均接待区使用面积为：
____________平方米
□□□
B5您认为受助人员人均接待区使用面积应为多大比较合适？
____________平方米
□□□
C教育用房基本情况
编码
C1目前机构内是否有受助人员教育区？
1、是（续答C1-1）
2、否（跳答C2）
□
C1-1现有教育区用房总使用面积有多大？
____________平方米
□□□□
C2是否需要设立专门的教育区？
1、是（续答C2-1）
2、否（跳答D1）
□
C2-1教育区接待用房总使用面积应设多大？
____________平方米
□□□□
C3现有教育用房是否有以下功能室？
若有，现有使用面积多大？
若无，请问是否需要，需要多大？
功能室
现在是否设立
现有面积（m2）
是否需要设立
应设面积（m2）
教室
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
电教室
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
计算机教室
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
图书室
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
心理辅导室
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
技能培训室
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
教师办公室
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
社会工作室
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
教师休息室
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
其他________
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
C4目前受助人员人均教育区使用面积为？
____________平方米
□□□
C5您认为受助人员人均教育区使用面积应为多大比较合适？
____________平方米
□□□
D文体活动用房基本情况
编码
D1目前机构内是否有文体活动区？
1、是（续答D1-1）
2、否（跳答D2）
□
D1-1该活动区用房总使用面积有多大？
____________平方米
□□□□
D2是否需要设立专门的活动区？
1、是（续答D2-1）
2、否（跳答E1）
□
D2-1活动区用房总使用面积应设多大？
____________平方米
□□□□
D3现有活动用房是否有以下功能室？
若有，现有使用面积多大？
若无，请问是否需要，需要多大？
功能室
现在是否设立
现有面积（m2）
是否需要设立
应设面积（m2）
音乐室
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
游艺室
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
美术室
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
手工室
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
放映室
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
棋牌室
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
多功能活动室
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
体育健身室
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
其他________
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
D4目前受助人员人均活动区使用面积为？
____________平方米
□□□
D5您认为受助人员人均活动区使用面积应为多大比较合适？
____________平方米
□□□
E医疗用房基本情况
编码
E1目前机构内是否有医疗区？
1、是（续答E1-1）
2、否（跳答E2）
□
E1-1该医疗区用房总使用面积有多大？
____________平方米
□□□□
E2是否需要设立专门的医疗区？
1、是（续答E2-1）
2、否（跳答F1）
□
E2-1医疗区用房的总使用面积应设立多大？
____________平方米
□□□□
E3现有医疗用房是否有以下功能室？
若有，现有使用面积多大？
若无，请问是否需要，需要多大？
功能室
现在是否设立
现有面积（m2）
是否需要设立
应设面积（m2）
医生办公室
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
护士办公室
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
诊疗室
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
病房
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
药房
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
康复室
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
观察室
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
隔离室
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
消毒室
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
其他________
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
E4目前受助人员人均医疗区使用面积为？
____________平方米
□□□
E5您认为受助人员人均医疗区使用面积应为多大比较合适？
____________平方米
□□□
F生活用房基本情况
编码
F1目前机构内是否有受助人员的生活区？
1、是（续答F1-1）
2、否（跳答F2）
□
F1-1该生活区用房总使用面积有：
____________平方米
□□□□
F2是否需要设立专门的生活区？
1、是（续答F2-1）
2、否（跳答G1）
□
F2-1生活区用房总使用面积应设为：
____________平方米
□□□□
F3现有生活用房是否有以下功能室？
若有，现有使用面积多大？
若无，请问是否需要，需要多大？
功能室
现在是否设立
现有面积（m2）
是否需要设立
应设面积（m2）
男受助人员宿舍
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
女受助人员宿舍
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
残障受助者宿舍
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
家庭式宿舍
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
公共卫生间
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
洗漱间
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
浴室
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
厨房
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
受助人员餐厅
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
理发室
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
工作人员餐厅
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
值班室
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
休息室
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
储藏室
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
洗衣房
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
被服消毒室
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
其他________
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
F4目前受助人员人均生活区使用面积为：
_____________平方米
□□□□
F4-1您认为受助人员人均生活区使用面积应为多大比较合适？
_____________平方米
□□□□
F5受助人员现有人均床位面积为：
____________平方米
□□□
F5-1您认为受助人员人均床位面积多大比较合适？
____________平方米
□□□
F5-2您认为受助人员每个宿舍多少张床位比较合适？
_____________张
□□□
F6该生活区内的各种设施（如卫生间、洗漱间、浴室、消防设施等）是否考虑到未成年人使用的便利？
（如身高、认知程度等）
1、是2、否□
F7该生活区内的各种设施（如卫生间、洗漱间、浴室等）是否有无障碍设施？
1、是2、否□
G行政办公用房基本情况
编码
G1目前机构内是否有办公区？
1、是（续答G1-1）
2、否（跳答G2）
□
G1-1该办公区用房总使用面积有多大？
____________平方米
□□□□
G2是否需要设立专门的办公区？
1、是（续答G2-1）
2、否（跳答H1）
□
G2-1办公区用房总使用面积应设立多大？
____________平方米
□□□□
G3现有行政办公用房是否有以下功能室？
若有，现有使用面积多大？
若无，请问是否需要，需要
多大？
功能室
现在是否设立
现有面积（m2）
是否需要设立
应设面积（m2）
站领导办公室
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
职能科室办公室
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
其他办公室
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
会议室
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
财务室
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
档案室
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
值班室
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
微机室
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
文印室
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
保卫室
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
监控室
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
其他________
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
H附属用房基本情况
编码
H1目前机构内是否有后勤保障区？
1、是（续答H1-1）
2、否（跳答H2）
□
H1-1该后勤保障区附属用房总使用面积有多大？
____________平方米
□□□□
H2是否需要设立专门的后勤保障区？
1、是（续答H2-1）
2、否（跳答I1）
□
H2-1后勤保障区的附属用房总使用面积应设立多大？
____________平方米
□□□□
H2现有附属用房是否有以下功能室？
若有，现有使用面积多大？
若无，请问是否需要，需要多大？
功能室
现在是否设立
现有面积（m2）
是否需要设立
应设面积（m2）
库房
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
车库
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
值班室
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
锅炉房
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
配电室
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
水泵房
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
开水房
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
被服储藏室
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
来站人员
临时宿舍
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
其他________
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
I室外场地基本情况
编码
I1目前站内是否有以下室外场地？
若有，现有使用面积有多大？
根据未来工作要求，实际使用面积需要有多大？
若无，请问是否需要建立？
建立多大面积？
室外场地
现在是否设立
现有面积（m2）
是否需要设立
应设面积（m2）
室外活动场地
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
衣物晾晒场地
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
其他________
1是2否□
_______□□□□
1是2否□
_______□□□□
J装备基本情况
编码
J1机构内目前是否有以下交通工具？
（“有”在编码框内填“1”；“无”在编码框内填“0”）
1、公务车□2、流动服务车□3、生活用车□
4、其他___________________□
J2机构内目前是否有以下信息设备？
（“有”在编码框内填“1”；“无”在编码框内填“0”）
1、救助战信息管理系统□2、信息记录设备（如摄、录象机等）□
4、其他___________________□
J3机构内目前是否有以下技防设备？
（“有”在编码框内填“1”；“无”在编码框内填“0”）
1、监控系统□2、安全检测系统□3、报告系统□
4、其他___________________□
J4机构内目前是否有以下电教设备？
（“有”在编码框内填“1”；“无”在编码框内填“0”）
1、放像设备□2、显示设备□3、多媒体投影仪□
4、其他___________________□
J5机构内目前是否有以下通讯设备？
（“有”在编码框内填“1”；“无”在编码框内填“0”）
1、综合布线□2、电话□3、其他_______________□
J6机构内目前有哪些有医技设备？
1、___________2、___________3、___________4、___________
5、___________6、___________7、___________8、___________
9、其他___________________
J7机构内目前还有哪些其它设备？
1、___________2、___________3、___________4、___________
5、___________6、___________7、___________8、___________
9、其他___________________
K城市发展基本情况
编码
K12005年本地区总人口是多少？
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