最新医疗安全十八项核心制度汇编.docx

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最新医疗安全十八项核心制度汇编

关于修订《医疗安全核心制度

汇编》的通知

医院各单位：

为进一步落实医院医疗安全规章制度和技术操作规范、加强医疗质量管理，消除医疗隐患和预防事故发生，切实保障患者生命健康安全，根据《医疗质量管理办法》（中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第10号）和国家卫生健康委员会《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》相关要求，对我院院医疗质量管理规章制度进行了修订，形成《医疗安全核心制度汇编》，经2018年5月10日党政联席会审议通过，现予以印发，请遵照执行。

附件：

1．首诊负责制度

2．三级查房制度

3．会诊制度

4.分级护理制度

5.值班和交接班制度

6．疑难病例讨论制度

7．急危重患者抢救制度

8．术前讨论制度

9．死亡病例讨论制度

10．查对制度

11．手术安全核查制度

12．手术分级管理制度

13．新技术和新项目准入制度

14．危急值报告制度

15．病历管理制度

16．抗菌药物分级管理制度

17．临床用血审核制度

18．信息安全管理制度

附件1

首诊负责制度

第一章总则

第一条首诊负责制度是指患者首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。

为保证来我院就诊患者得到及时救治，医院和科室严格执行首诊负责制度。

第二条本制度适用于医院所有科室。

第二章管理要求

第三条病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。

第四条诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。

若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。

坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。

第五条被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。

会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。

第六条首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。

被邀科室须有主治医师以上人员参加会诊。

第七条两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科室上级医师，直至本科主任。

若双方仍不能达成一致意见，可请示医务处处长，在尚未制定由哪一科室主管之前，首诊医生科室负责诊治，不得推诿。

第八条复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。

各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。

第九条危重患者检查、转科、住院，均需有医护人员陪同。

第十条患者或家属自动要求转院、离院的，首诊医师应详细交代病情，书写记录，并由患方签字。

第十一条非本院诊疗科目范围内疾病，应告知患者或法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。

第十二条凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

第三章附则

第十三条本制度由医务处负责解释。

第十四条本制度自印发之日起施行。

附件2

三级查房制度

第一章总则

第一条三级查房制度是指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。

为保证我院就诊患者得到及时救治，医院严格落实三级查房制度。

第二条本制度适用于医院所有科室。

第二章管理要求

第三条三级查房医师包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。

第四条遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。

第五条查房周期：

（一）工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次。

（二）住院（进修）医师每天对所管病人进行查房，熟悉病人病情，解决一般问题，上、下午至少各查房一次。

（三）主治医师每周至少查房3次。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

（四）副高及以上职称医师每周至少查房2次。

科主任或副主任医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。

（五）术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。

第六条医师的医疗决策和实施权限：

（一）住院（进修）医师解决一般性问题。

（二）主治医师查房记录内容应包括内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

（三）科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

科主任或副主任医师以上职称查房每周至少一次。

第七条查房医师要定期查房，如有特殊情况可根据科

室实际情况执行查房替代制度，由替代人查房。

查房时注意仪表，佩戴胸卡，尊重患者，保护隐私。

同时加强沟通，争得患者或家属理解和支持。

第八条对危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、副主任医师、主任医师随时检查病人。

第九条上级医师查房的意见和决定，要详细记录在当日的病程记录中。

上级医师查房前，住院（进修）医师须认真准备，并把所需各种资料备齐。

查房时，经治医师报告简要病史、目前病情，提出需要解决的问题，随时回答上级医师的提问。

主任医师、副主任医师或主治医师根据情况做必要的检查和病情分析，做出指示，并结合病员病情介绍国内外本学科的新进展、新的学术观点和新疗法等。

科主任、主任医师、副主任医师或主治医师查房时，下级医师、护士长和有关人员须参加。

第十条护理、药师查房的可参照上述规定执行。

第三章附则

第十一条本制度由医务处负责解释。

第十二条本制度自印发之日起施行。

附件3

会诊制度

第一章总则

第一条会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。

规范会诊行为的制度称为会诊制度。

第二条本制度适用于医院所有科室。

第二章管理要求

第三条凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

第四条会诊医师须做到：

（一）详细阅读病历，了解患者的病情，亲自检查患者；

（二）详细书写院内统一会诊记录单，填写要规范。

内容包括会诊意见和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师职称、签名等；

（三）严禁会诊医师不亲自查看病人电话会诊；

（四）原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。

会诊意见的处置情况应当在病程中记录。

第五条按会诊范围，会诊分为医院内会诊和医院外会诊。

医院内多学科会诊应当由医务处组织。

（一）院内会诊

1.普通会诊：

会诊由病房主治医师决定，经治医师填写会诊单，须严格填写申请单、书写申请会诊记录，简要重点描述患者的病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请时间具体到日。

申请科室负责将申请单送达被邀请会诊科室。

应邀会诊医师须为主治及以上职称医师。

普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。

2.急会诊：

如病人病情紧急，需请他科会诊时，申请科室须填写急会诊申请单，时间具体到分钟，注明急会诊，送达被邀请会诊科室；危重病人可由值班医师或护士电话邀请有关科室来会诊。

被邀请科室不得以任何理由拒绝会诊。

急会诊必须在10分钟内到位。

3.院内大会诊：

类同院内疑难病历讨论，由科主任提出，确定会诊时间、地点和需要参加的科室（或医师），报医务处，由医务处负责通知有关科室（或医师）参加。

会诊由医务处主持，必要时，请外院专家参加。

经治医师记录发言情况，书写会诊讨论记录。

（二）院外会诊：

应当严格遵照国家有关规定执行。

本院不能诊治的疑难病例，经科主任同意，由科室填写会诊邀请书，经医务处同意，通知被邀请医院医务处，协商会诊时间及会诊医师。

由被邀请医师书写会诊记录。

第三章附则

第六条本制度由医务处负责解释。

第七条本制度自印发之日起施行。

附件4

分级护理制度

第一章总则

第一条指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。

按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定我院分级护理制度。

第二条本制度适用于医院所有科室。

第二章管理要求

第三条医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。

第四条患者护理级别应当明确标识。

第五条患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。

护理分为四个级别：

特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

（一）特级护理：

指征：

具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理。

1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。

2.重症监护患者。

3.各种复杂或者大手术后的患者。

4.严重创伤或大面积烧伤的患者。

5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。

6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者。

7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

护理要求：

1.将患者安置在监护室，抢救患者安置于抢救室，备好急救药品和物品。

2.做好护理评估，按护理常规落实护理措施，做好护理记录。

3.定时监测生命体征，严密观察患者病情变化，及时准确记录。

4.正确执行医嘱，认真落实各项治疗措施。

5.按医嘱准确测量出入量，做好各种管道的护理，详细记录各种导管的出入液量。

6.认真做好基础护理及专科护理。

（1）卧位合理，舒适安全，符合治疗需要。

（2）保持床单位整洁，有污染及时更换。

（3）保持口腔清洁，做好口腔护理，每日给予口腔护理2次，预防感染；保持胡须、头发整齐，洗脸。

（4）保持皮肤清洁、干燥，做好皮肤护理，预防压疮发生。

每天床上擦浴，包括洗脚及会阴护理；协助病人翻身，至少2小时一次，病情危重限制翻动者例外，仔细观察、评估皮肤情况，并记录，做好床旁交接班。

（5）做好患者气道管理，气管切开患者按照专科护理常规执行，及时有效吸痰，保持呼吸道通畅。

（6）按医嘱给予饮食，保证进食安全，防止误吸、呛咳等。

（7）做好大小便护理。

留置尿管的病人保持尿道口清洁，每日会阴护理1～2次。

7.对患者的重点治疗、护理内容实施班班床头交接。

（二）一级护理：

指征：

具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

1.病情趋向稳定的重症患者。

2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。

3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者。

4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

护理要求：

1.每小时巡视患者，观察患者病情变化。

2.根据医嘱正确实施治疗、给药措施。

3.按病情需要，配备急救用物以备必要时应用。

4.按照护理常规落实护理措施，加强基础护理和专科护理，防止并发症：

（1）保持床单位整洁，有污染及时更换。

（2）保持口腔清洁，需要时做好口腔护理，每日2次。

（3）保持皮肤清洁、干燥，做好皮肤护理，协助患者翻身，2小时一次，观察、评估皮肤情况，并记录，做好交接班，预防发生压疮。

（4）做好大小便护理，留置尿管的病人保持尿道口清洁，每日会阴护理1～2次。

（5）做好生活护理，协助自理缺陷患者喂水、喂饭，送药到口。

6.认真做好心理护理，提供护理相关的健康指导。

（三）二级护理：

指征：

具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:

1.病情稳定，仍需卧床的患者

2.生活部分自理的患者

护理要求：

1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化。

2.根据患者病情，测量生命体征。

3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。

5.提供护理相关的健康指导。

（四）三级护理：

指征：

具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：

1.生活完全自理且病情稳定的患者

2.生活完全自理且处于康复期的患者

护理要求：

1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化。

2.根据患者病情，测量生命体征。

3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4.提供护理相关的健康指导。

记录要求参照护理文件书写规范。

第三章附则

第四条本制度由护理部负责解释。

第五条本制度自印发之日起施行。

附件5

值班和交接班制度

第一章总则

第一条指医院及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。

第二条本制度适用于医院所有科室。

第二章管理要求

第三条医师值班与交接班：

4.

（一）各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班；

（二）值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。

交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接；

（三）各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。

值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志；

（四）值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置；

（五）值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理；

（六）当值医务人员中必须为本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班。

当值人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。

如有事离开时，必须向值班护士说明去向；

（七）各级值班人员应当确保通讯畅通。

（八）四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。

（九）值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。

（十）交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。

（十一）每日晨，值班医师将病员情况重点向主诊医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

第四条药房、检验、超声、医学影像等以及提供诊疗支持的后勤部门科室应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。

第三章附则

第五条本制度由医务处责解释。

第六条本制度自印发之日起施行。

附件6

疑难病例讨论制度

第一章总则

第一条指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。

第二条本制度适用于医院所有科室。

第二章管理要求

第三条我院疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：

没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。

第四条凡遇确诊困难或疗效不确切病例，必须进行病例讨论。

第五条我院有统一疑难病例讨论记录的格式和模板。

讨论内容应专册记录，主持人需审核并签字。

讨论的结论应当记入病历。

内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

第六条参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。

第七条我院疑难病历讨论分为院级疑难病例讨论和科内疑难病历讨论。

（一）院级疑难病例讨论：

包括全院或多科参加的病例讨论。

由科室向医务处提出，由医务处主持，确定病例讨论的时间、地点、参加人员、讨论目的、注意事项等，并提前通知相关科室作好充分准备。

（二）科内病例讨论：

原则上应由科主任主持，全科人员参加。

必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。

讨论时由主管医师汇报病历，提出当前诊断、诊断依据、初步治疗方案；主治医师发表意见；各级医师自下而上依次发表意见；主持者（或科主任）作总结性发言，最终确定诊疗方案。

伴他科疾病需要同时讨论时，可邀请相关科室医师参加。

第八条病例讨论，须做详细记录，包括时间、地点、主持人及参加人员的姓名和专业技术职称、个人发言、最后结论、记录者的姓名及签名，主持人需审核并签字。

第三章附则

第九条本制度由医务处负责解释。

第十条本制度自印发之日起施行。

附件7

急危重患者抢救制度

第一章总则

第一条急危重患者抢救制度是指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。

第二条本制度适用于医院所有科室。

第二章管理要求

第三条急危重患者的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：

病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等。

第四条医院建立绿色通道机制，确保急危重患者优先救治。

非我院诊疗范围内的急危重患者的转诊提供必要的帮助。

第五条各单元抢救设备和药品可用。

各病房的抢救设施和器械须有专人负责，处于良好的备用状态。

设备要求齐全、有效，药品数量充足、种类齐全，实行“四定”（定位放置、定量补给、定人管理、定期检查）制度，抢救的设备和药品不得挪用或外借。

第六条抢救时须如实向患者家属交代病情、治疗情况及预后，了解患者家属的意见，发出病危通知书，医师和家属双签字，完成告知义务。

第七条临床科室急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的医师主持。

紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制。

危重症抢救应及时通知副主任医师（工作日）以上或二线（晚间、周末或节假日）人员在场指挥抢救。

及时向患者家属交代病情，告知内容须记录在病历上，必要时签署知情同意书。

第8条医院建立统一的抢救记录模板，按模板要求书写抢救记录，要求及时、准确、完整。

注明病情变化情况，抢救时间（精确到分）、抢救经过、检查和治疗的时间、参加抢救人员及技术职称、上级医师意见及执行情况、是否下达病危通知书，有无知情同意书及家属签字等；死亡患者须注明死亡时间和死亡原因。

抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。

第九条抢救过程中遇到特殊情况须及时向上级医师、科主任或行政主管部门报告。

第十条抢救过程中，需要进行辅助检查时，医技科室相关人员须全力支持抢救，不得以任何借口拒绝、延误抢救。

第十一条抢救过程中需其他科室参加的，须立即通知医院总值班协助抢救，若需专科参加抢救，被请科室接到邀请后，需立即派出专科医师参加抢救，任何医师均不得以任何借口拒绝参加抢救，会诊科室医师须共同参加抢救，不得离开，擅自离开或拒绝参加抢救的医师对其行为引起的相应后果承担责任。

第十二条急、危、重症患者离开病房检查治疗或进入手术室的途中，须有医务人员陪同，根据患者情况，携带必要的抢救设备及药品。

第十三条拒绝抢救的患者，须有详细记录及患者直系亲属代表签字。

一定要详细交代检查、抢救与治疗的必要性、可能的作用、副作用，强调拒绝抢救的后果。

第三章附则

第十四条本制度由医务处责解释。

第十五条本制度自印发之日起施行。

附件8

术前讨论制度

第一章总则

第一条术前讨论制度指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。

第二条本制度适用于医院所有科室。

第二章管理要求

第三条除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。

第四条科室开展的各级手术术前讨论应当明确讨论的范围，我院术前讨论的范围包括手术组讨论和全科讨论。

（一）手术组讨论：

由手术组组长或指定人主持，必要时请科主任、护士长或其他手术组相关成员参加。

（二）全科讨论：

全科讨论由科主任或其授权的副主任主持，全科各组相关成员、护士长参加，必要时邀请医务处、血库、麻醉科及其他相关科室参加。

参加手术的医师包括术者和助手都必须参加术前讨论。

患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。

第五条术前讨论由主管医师报告病历，对拟实施的手术方式和手术中可能出现的问题及应对措施进行讨论、记录，内容包括：

术前准备情况（患者术前身体状况、必要的各项检查结果、影响手术的不利因素包括感染、血压、血糖等）、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施。

第六条术前讨论要详细记录，不能只记综合意见。

内容包括：

参加人员姓名、专业技术职称、讨论时间、发言详细内容、主持人总结发言、记录者签名。

主持人对术前讨论记录审阅签名。

第七条术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。

第三章附则

第八条本制度由医务处责解释。

第九条本制度自印发之日起施行。

附件9

死亡病例讨论制度

第一章总则

第一条死亡病例讨论制度指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。

第二条本制度适用于医院所有科室。

第二章管理要求

第三条患者死亡后应在1周内进行讨论，特殊病例应及时讨论；尸检病例，待得到病理报告后1周内进行讨论，不得遗漏。

第四条死亡病例讨论应当在全科范围内进行。

死亡病例讨论由科主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。

第五条死亡病例讨论应按医院统一的模板书写。

记录内容包括：

讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名、主持人审核签名等。

第六条每一死亡病例均要求有死亡病例讨论记录，并提出持续改进意见。

特殊病人的死亡讨论，应将讨论结果上报医务处备案。

第七条死亡病例讨论要记录每一位发言人的具体内容，重点包括诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、注意事项等。

死亡病例讨论另立专页记录。

第三章附则

第八条本制度由医务处责解释。

第九条本制度自印发之日起施行。

附件10

查对制度

第一章总则

第一条查对制度指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。

第二条本制度适用于医院所有科室。

第二章管理要求

第三条查对制度范围应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。

第四条每项医疗行为都必须查对患者身份。

应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。

为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。

用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。

第五条临床科室：

（一）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）；

（二）执行医嘱时要进行“三查七对”：

摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。

对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期；

（三）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用；

（四）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌；

（五）输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全;

（六）手术病人要进行手术安全核查，由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对并记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对，并由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方确认签字。

第六条药房：

（一）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确;

（二）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

第七条血库：

（一）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

逐步推广使用条形码进行核对；

（二）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果