医院血液透析室各项规范.docx

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医院血液透析室各项规范

血液透析室管理规范

医院

血液透析中空气栓塞的处理规范

空气栓塞是血液透析中少见但致命的并发症。

现代透析机器的空气报警及气泡捕获设计，使此并发症极少发生。

在泵前存在负压的管路部位，空气仍有可能进入血管。

此外，穿刺和深静脉插管操作时，亦可能使气体进入血管。

空气栓塞的症状取决于发生时病人体位和进入气体的容量。

坐位患者，气体可进入脑血管，产生癫痫、意识丧失等精神症状。

卧位或下肢和中心静脉插管患者，气体将进入右心室，并与血混合后产生气泡，阻塞肺动脉出口，导致憋气、胸痛和心律失常。

此并发症常需紧急处理：

1．立即夹闭透析管路，停止血泵。

2．将病人置于头低脚高位，并左侧卧位，使气体位于右心房。

3．心肺支持，包括吸入高压氧，采用面罩或气管插管。

4．若无高压氧，可通过机械通气吸入100％氧气。

5．如空气量较多，可进行右心房或右心室穿刺抽取气体。

血液透析中溶血处理规范

长期血液透析患者的红细胞寿命为正常人的1/2-1/3，但透析中溶血的发生往往与外界因素有关。

透析血泵、缠绕的透析管路和血泵前动脉压过高均可导致溶血。

此外，透析用水中氯胺、铜、锌和硝酸含量过高可引起溶血，用于透析器复用的化学物质如甲醛、过氧化氢，亦与溶血有关。

当发现透析管路中大块、透明状血液，应考虑急性溶血。

1．立即停止透析，夹闭静脉管路，丢弃管路中血液。

吸氧。

2．立即行全血细胞计数、网织红细胞计数，测定结合珠蛋白、乳酸脱氢酶（LDH）、高铁血红蛋白。

3．及时纠正贫血，必要时可输新鲜全血，将Hb提高至许可范围

3．检测透析用水中氯胺、硝酸和重金属含量。

4．若为复用透析器，测定残留消毒剂含量。

5．因溶血常伴高钾血症，应严密监测血钾，避免发生高血钾。

当患者病情稳定后，需重新开始透析。

血液透析中肌肉痉挛的处理规范

肌肉痉挛在血液透析中较为常见，常发生于透析后半时段，多见于下肢。

其发病机制尚不明了。

过度超滤、低钠透析液、无镁透析液、交感神经系统兴奋性过高等，可使肌肉痉挛发生率增加。

虽然此并发症并不危及生命，但可严重影响透析质量和患者依从性。

1．对透析间体重增长过多患者，尽量避免过度超滤，或增加透析液钠浓度。

2．透析前服用苯二氮卓类（如安定）和硫酸奎宁，可有效预防肌肉痉挛的发生。

3．钙离子拮抗剂（如心痛定）可扩张血管，缓解痉挛症状，但长期使用并不能防止痉挛发生。

4．透析前服用受体拮抗剂（如哌唑嗪），可减少透析中痉挛发生率。

但伴发的透析中低血压限制其临床使用。

5．有作者报道，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）可抑制血管紧张素II（ATII）介导的渴感，减少透析间期体重增加，从而降低透析中肌肉痉挛的发生率。

长期使用ACEI的作用尚需进一步研究证实。

6．发生肌肉痉挛时，可使用高张盐水、甘露醇和50％葡萄糖以提高血浆渗透压，缓解症状。

7．透析过程中活动肢体。

8．补充L－卡尼叮。

9．睡前服用维生素E。

10．持续检测血容量以调整超滤量。

血液透析中癫痫的处理规范

癫痫发作在血液透析中较为少见。

常见于进入透析时间较短患者。

透析相关性癫痫发作的原因分为毒性代谢性脑病和器质性脑病。

透析中低血压相关性缺血性脑损伤、透析失衡综合征、酗酒患者、高血压脑病、低血糖等均可引起毒性代谢性脑病。

器质性脑病常导致局部癫痫发作，常见原因有脑血栓、脑梗塞、脑出血。

1．透析中癫痫发作时，首先稳定患者、维持呼吸道通畅，并监测生命体征。

2．保护穿刺针，避免脱落引起大出血。

回血。

3．若血糖浓度低，予50％葡萄糖静脉缓慢注入。

4．使用解痉药。

5．患者稳定后，应接受详细检查，明确癫痫发作原因。

血液透析中失衡综合征的处理规范

血透中失衡综合征的发生机理为脑水肿。

常见于儿童和老年人者，及以前存在中枢神经系统疾病的患者。

透析中溶质清除过快，使脑细胞和血浆尿素氮浓度梯度增加，可引起脑细胞水肿。

透析失衡综合征症状多样，可由较轻的头痛、恶心、呕吐，至严重的意识模糊、癫痫发作，甚至昏迷。

1．对易发生失衡综合征的患者，应采取预防措施。

2．刚刚进入透析的严重尿毒症患者，应进行诱导透析。

3．降低血流量，减慢透析速度。

4．增加透析液渗透压。

5．采用血液滤过、腹膜透析和持续动静脉血液滤过进行透析。

6．当透析中发生失衡时，可静脉滴注甘露醇。

血液透析中发热的处理规范

直接与血液透析相关的发热反应较为少见。

一旦发生，应仔细寻找潜在细菌感染源。

透析相关发热往往与透析用水污染、含内毒素水平过高、透析器复用等有关。

接受高流量和高效透析的患者，透析用水的要求更为严格，否则，热源反应的发生率增加。

1．仔细体检，除外其它引起发热的原因（如肺部感染、血管通路感染和泌尿系感染等）。

2．留取透析器出口处透析液，进行细菌培养和内毒素检测。

3．严格进行水处理及消毒，保证透析用水治疗。

4．接受高流量和高效透析患者，使用超纯水进行透析。

5．定期监测透析水中内毒素含量。

6．根据患者临床病情，使用降温治疗。

乙型肝炎病毒（HepatitisBvirus,HBV）

标记物阳性透析病人管理规范

血液透析患者中乙肝发生率明显高于正常人群。

新感染患者在感染后8周可检测到HBV表面抗原（HBsAg），急性乙型肝炎及随后6个月可检测到HBV核心抗体（抗HBc）IgM型，若患者恢复，则在2－3月血中HBsAg被清除，恢复期产生HBsAb。

血透患者常呈慢性HBV感染，血清中HBsAg和HbcAb阳性。

透析中心血透病人常通过以下途径获得HBV感染：

1．穿刺（穿刺部位、注射的药物、空针或针头感染）。

2．通过粘膜或破损皮肤与感染物接触。

3．透析机器内在感染：

每次使用后未更换静脉压监测器、静脉压隔离器或滤器（防止血液返流至静脉压监测器）。

推荐管理规范：

1．预防性隔离以防止患者和职员之间血液和体液接触。

2．对所有患者和工作人员常规检测HbsAg和抗HBs。

3．对HbsAg阳性患者进行分区分机器透析。

4．透析患者之间不共用仪器、药物和容器。

5．HbsAg阳性患者透析器尽量不复用，若复用，则应在复用池中将其分开。

6．常规清洁和消毒机器和复用设备。

7．所有未感染HBV的患者和工作人员应注射乙肝疫苗。

丙型肝炎病毒（HepatitisCvirus,HCV）

标记物阳性透析病人管理规范

HCV为RNA病毒。

抗HCV为传统检测HCV感染的唯一血清学指标，感染后12－14周才能在血清中检测到抗HCV。

大部分患者（85%）呈HCV慢性感染，平均70％患者发生慢性肝病，大部分患者终身携带抗HCV。

HCV主要经过血液传播。

血透中心中病人传染HCV的危险因素尚未明了，研究发现，随着透析时间延长，HCV感染的危险性增加。

与HBV相比，感染血液中HCV滴度较低，其在外界环境中的存活能力亦不如HBV。

但在血透中心中，血液传播的潜在危险性较高，虽然HCV存活时间较短，但亦足以通过患者之间共用的物品进行传播。

此外，大部分患者呈慢性持续感染，成为潜在传染源。

推荐管理规范：

1．预防性隔离以防止患者和职员之间血液和体液接触。

2．对血透患者每月检测肝功能。

3．对长期输血患者定期检测抗HCV。

4．有学者推荐应对抗HCV阳性患者隔离透析。

5．透析患者之间不共用仪器、药物和容器。

6．抗HCV阳性患者可复用透析器，应在复用池中将其分开。

7．常规清洁和消毒机器和复用设备。

人类免疫缺陷病毒（Humanimmunodeficiencyvirus,HIV）感染透析病人管理规范

1985至1995年，美国为HIV感染患者提供血透的透析中心从11％增加至39％，而血透患者中HIV感染患者比例由0.3%增至1.4%。

血透中心中HIV的传播主要为针刺意外。

HIV病毒血症的水平远较HBV为低，且HIV病毒在外界存活能力很低，因而，透析中心中常规的预防措施足以防止HIV的传播。

血液透析器技术性能要求

理想透析器的要求：

1.小分子和中分子尿毒症毒素的高清除率；

2.生命溶质（如氨基酸、低分子蛋白）的丢失很少；

3.足够的超滤范围；

4.超滤率较低时，反超很少；

5.血室容量低；

6.透析器的物质结构无毒、无凝血特性；

7.冲洗特性好；

8.可靠性高；

9.费用低；

10.有复用的潜在特性，且无副作用。

以上许多要求存在相互联系，如血室容量低，不但能增加溶质的清除，亦可减少治疗结束时冲洗透析器所需容量。

但也有一些要求相互矛盾，如费用低与可靠性高。

此外，有些要求难以达到，因透析膜为非选择性，若中分子或大分子清除高，则不可避免地丢失蛋白和氨基酸。

透析液成分及浓度的要求规范

因技术条件限制，血液透析只能部分替代正常肾脏的功能，但亦足以维持尿毒症患者生命。

透析液在此过程中起到基本而重要的作用。

标准透析液包括透析用水和透析液浓缩液。

标准透析液成分和浓度如下表。

成分

碳酸透析液（mmol/l）

醋酸透析液（mmol/l）

钠

135-145

132-145

钾

0-4

0-4

钙

1.25-1.75

1.5-2.0

镁

0.5-0.75

0.5-1.0

氯

100-115

99-110

醋酸根

2-4

31-45

碳酸氢根

30-40

-

葡萄糖

0-5.5

0-11

二氧化碳

分压（mmHg）

40-110

pH

7.1-7.3

血液透析室医院感染控制管理制度

血液透析室在病房医院感染管理基础上应达到以下要求：

1．设置在清洁、安静的区域。

清洁区应保持空气清新，每日进行有效的空气消毒，空气培养细菌应＜500cfu/c㎡。

2．布局合理，设普通患者血液净化间，感染患者血液净化间。

治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等分开设置。

3．进入血液净化室应更衣、戴帽子、口罩，严格洗手。

4．工作人员定期体检，操作时必须注意消毒隔离，加强个人防护，必要时注射乙肝疫苗。

5．应对患者常规进行血液净化前肝功能、肝炎病原学等化验检查。

6．感染性疾病患者血液净化在感染净化间内进行，固定床位，专机透析，采取相应的隔离、消毒措施。

护理人员相对固定。

7．透析管路预冲后必须4小时内使用，否则要重新预冲。

8．重复使用的消毒物品应标明消毒有效期限，超出期限的应当根据物品特性重新消毒或作为废品处理。

9．严格执行一次性使用物品的规章制度。

10．透析废水应排入医疗污水系统。

11．对透析中出现发热反应的患者，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施。

血液透析室消毒隔离制度

1．诊疗区域应定时通风换气，每是二次进行空气消毒；地面及各种物体表面应每天湿式清洁，遇污染时随时清洁消毒。

清洁用具应及时清洗，悬挂晾干，定期消毒。

2．患者床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期清洁消毒，被血液、体液污染时应及时更换；禁止在诊疗区域清点更换下来的物品。

3．病床应湿式清扫，一床一套（巾），用后清洁消毒。

4．患者使用后的诊疗用品如体温计等一用一清洁消毒。

5．物品表面细菌数＜10cfu/c㎡。

明显被污染的表面应使用含有至少500mg/L的含氯消毒剂消毒。

5．垃圾置塑料袋内，封闭运送。

医疗废物与生活垃圾应分开装运，规范管理。

遇停电等透析紧急中断时的应急预案

1．向供电部门联系

2．透析器的透析液通道

3．时间比较短，可用手动的方法旋转血液泵，等待电力的恢复，较长可用手动方法操作血液泵从体循环返回患者体内，但动、静脉穿刺针要封管。

如使用的药物是肝至素，可1小时推注半量的肝素。

4．动血液泵时，工作人员数要与患者相等。

当透析液供给停止时，需要考虑维持患者的体温。

透析液和透析用水质量监测制度

一、透析用水的水质监控。

1．电导率正常值约10us/cm。

2．纯水的PH值应维持在5-7的正常范围。

3．细菌培养应每月1次，要求细菌＜200Cfu/ml；采样部位为反渗水输水管路的末端。

透析机每台透析面每年至少检测1次。

4．内毒素检测至少每3个月1次，要求细菌数＜200Cfu/ml内毒素＜2EU/ml；采样部位同上。

每台透析机每年至少检测1次。

5．化学污染物情况至少每年测定1次，软水硬主及游离氯检测至少每周进行1次，参考2008年美国AAMI标准。

血液透析用水允许的化学污染物的最大浓度

污染物

允许最大的化学污染物的浓度（mg/L）

污染物

允许最大的化学污染物的浓度（mg/L）

钙

2（0.1mEq/L）

铝

0.01

镁

4（0.3mEq/L）

砷

0.005

钠

70（3.0mEq/L）

铅

0.005

钾

8（0.2mEq/L）

银

0.005

氟

0.2

镉

0.001

氯（自由态）

0.5

铬

0.014

氯胺

0.1

硒

0.09

硝酸盐

2.0

汞

0.0002

硫酸盐

100.0

锑

0.006

铜

0.1

铍

0.0004

钡

0.1

铊

0.002

锌

0.1

感染控制监测

（一）透析室物体表面和空气监测，每月对透析室空气、物体、机器表面及部分医务人员手进行病原微生物的培养监测，保留原始记录，建立登记表。

（二）透析患者传染病病原微生物监测

1．对于第一次开始透析的新入患者或由其它中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。

对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测，对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测。

保留原始记录，登记患者检查结果。

2．对长期透析的患者应该每6个月检查乙肝、丙肝病毒标志物1次；保留原始记录并登记。

3．对于血液透析患者存在不能解释肝脏转氨酶异常升高时应进行HBV-DNA和HCV-RNA定量检查。

4．如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，应立即对密切接触者进行乙肝、丙肝标志物检查。

5．对于暴露于乙肝或丙肝怀疑可能感染的患者，如病毒检测阴性，在1-3个月后重复检测病毒标志物。

医务人员感染监测及防范

（一）工作人员应掌握和遵循血净化室感染控制制度和规范。

（二）对血液净化中心工作人员应定期进行乙肝和丙肝村志物监测。

对于乙肝阴性的工作人员建议注射乙肝疫苗。

（三）工作人员遇针刺伤后

1．紧急处理办法：

轻轻挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液，再用流动水冲洗（粘膜用生理盐水反复冲洗），然后用消毒液（如75%的酒精）进行消毒并包扎伤口。

2．填写《医务人员职业暴露登记表》，交医院感染管理办公室备案。

3．被HBV或HCV阳性患者血液、体液污染和锐器刺伤，推荐在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者于1-3月后再检查，仍为阴性可予以皮下注射乙肝疫苗。

血液透析中低血压的处理规范

低血压是指透析中收缩压下降＞20mmHg或平均动脉压降低10mmHg以上，并有低血压症状。

紧急处理：

对有症状的透析中低血压应立即采取措施处理。

1、采取头低位。

2、停止超滤。

3、补充生理盐水100ml，或20%甘露醇、或白蛋白溶液等。

4、上述处理后，如血压好转，则逐步恢复超滤，期间仍应密切监测血压的变化；如血压无好转，再次予以补充生理盐水等扩容治疗，减慢血流速度，并立即寻找原因，寻可纠正诱因进行干预。

如上述处理后血压仍快速降低，则需应用升压药物治疗，并停止血透，必要进可以转换治疗模式，如单纯超滤、血液滤过或腹膜透析。