住院病历书写要求与格式.docx

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住院病历书写要求与格式

住院病历书写要求与格式

一、入院病史的收集要求:

询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主。

当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。

二、住院病历的内容要求

住院病历一般由实习医师或试用期住院医师书写，是对患者病史、体检、诊疗经过、已有的实验室和器械检查等资料综合、归纳、加工而成。

目前住院病历已不是正式的医疗文件，仅作为临床教学使用。

由于入院记录是住院病历的合理简化，以下是详细说明每一部分的书写的格式和要求。

1.一般项目

患者一般情况包括XX、性别、年龄〔填写实足年龄或出生年、月、日，不可用“儿”或“成”代替，婴幼儿应写月或天〕、婚姻状况、出生地〔写明省、市、县〕、民族，职业〔写明具体工作，如钳工、油漆工，而不要笼统地写为干部、工人〕、工作单位、住址〔农村应记录到村，城镇应记录到街道门牌〕、入院日期、记录日期〔应具体到时、分〕，病史陈述者〔代述者应注明与患者的关系〕。

2.主诉

〔1〕主诉是指患者入院就诊的主要原因，包括引起患者不适的症状〔体征〕与其性质和持续时间。

〔2〕主诉既要简明精炼，又要能确切反应患者的发病特点，一般不超过20个字，能导出第一诊断。

如阵发性右侧腰腹部绞痛1小时，如反复尿频、尿急、尿痛10年等。

〔3〕主诉一般应用症状学名词，原则上不用诊断名称或检查结果代替。

但在特殊情况下，如疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗〔如化疗、放疗〕者，可用病名；如确诊急性淋巴细胞性白血病1年，入院行第4个疗程化疗；无症状〔或体征〕的实验室检查与影像检查异常结果也可作为主诉，如发现血肌酐、尿素氮升高2月；发现空腹血糖升高1月等。

〔4〕主诉症状多一项时，应按发生时间先后顺序依次列出，一般不超过3个。

例如“发热4天，皮疹1天”。

在描述时间时，要尽量明确，避免用“数天”“数小时”等含糊不清的概念。

急性起病、短时间内入院时，主诉时限应具体到小时、分钟。

3.现病史

现病史是住院病历或入院记录中最重要的部分，包括患者本次疾病发生、发展、诊疗等方面的详细情况。

现病史应围绕主诉的发生时间和特点进行描述。

〔1〕现病史书写的主要内容：

①起病情况、主要症状或体征出现的时间：

包括发病缓急、有无可能的病因和诱因，起病时间与主诉时间要一致。

②主要症状的特点：

包括部位、性质、程度、持续时间，有无其他部位牵涉或放射，以与诱发或加重的因素等。

程度的描述应采用客观指标，如描述疼痛的严重程度，常用疼痛时是否出汗、是否伴恶心呕吐、是否影响睡眠等。

如：

患者1年前在平路行走约500米后出现心前区压榨样疼痛，无其他部位放射，疼痛剧烈时伴出冷汗、恶心，停止行走5分钟后自发缓解。

③病情发展和演变过程：

在患病过程中，主要症状的变化和新症状的出现，症状是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转、缓解，加重或缓解的因素等。

④伴随症状：

出现的时间、特点与其演变过程，与主要症状之间的关系。

伴随症状与下文的阴性症状常常是疾病鉴别诊断的依据。

⑤有鉴别诊断意义的阴性症状。

⑥诊疗经过：

记录何时、何地就诊，做了何种检查、诊断〔或考虑〕何种疾病、给予了何种治疗〔包括药物名称、剂量、疗程〕、疗效如何。

特殊用药还要注明开始用药的具体时间和累计剂量，如治疗肾病综合征时肾上腺皮质激素或免疫抑制剂的开始时间、环磷酰胺的累计剂量等。

对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号〔“”〕以示区别。

⑦一般情况：

简要记录患者发病后的饮食、大小便、精神、体力、睡眠与体重变化等，如现病史中已作为主要症状或伴随症状描述，可不再重复。

⑧其他：

若存在2个以上，又不相关的未愈疾病，现病史可分段叙述。

〔2〕现病史书写中需注意的事项和技巧：

①为使现病史描述更加紧凑、流畅，现病史中时间的描述要写主诉一致，一般不应用具体的年、月、日、分、时的表示方式。

如主诉为“反复尿频、尿急、尿痛10年”，现病史应该描述为“10年前患者在无明显诱因下出现尿频、尿急、尿痛……”。

而不描述为“20XX8月患者在无明显诱因下出现尿频、尿急、尿痛……”。

如具体的起病时间、用药时间对疾病诊断或下一步治疗很重要，可在括号中注明具体时间，如“2个月前〔2012.05.26〕患者开始应用泼尼松60mgqd治疗”。

②现病史书写应注意逻辑清晰、层次分明，用尽可能简练的语言反应疾病的发展和演变情况。

可先描述主要症状与其特点，再描写伴随症状与其特点、最后描写阴性症状。

③阴性症状不是无关症状，而是对疾病诊断与鉴别诊断具有重要意义的症状。

阴性症状的描述可以采用按系统的方式，如：

无尿频、尿急、尿痛。

无腹痛、腹泻、粘液脓血便；也可采用按鉴别疾病中常见的症状描述，如：

如发热、皮疹、关节肿痛。

为使语句紧凑、可读性强，一般描写三组，每组描写3~4个阴性症状，如：

无尿频、尿急、尿痛；无腹痛、腹泻、粘液脓血便；无咽痛、咳嗽、咳黄浓痰。

④对现病史中同性质的多个检查可采用概况的方式描述，如治疗前患者4次检查均发现空腹血糖升高，不必将每次检查的结果列出，而仅列1次又不足以反映结果的可靠性，可采用“4次空腹血糖检查示8.2~10.3mmol/L”。

对病史中反复发生的症状也可采用类似描述，如：

2年前患者在饮酒或进食动物内脏、海鲜后出现第一趾指关节红肿热痛，持续约1周后自发缓解。

以后上述症状反复发作，每年发作2~3次。

⑤凡与本次疾病直接有关的病史，虽年代久远应包括在内。

如糖尿病史20年后发现血肌酐、尿素氮升高而考虑为“糖尿病肾病”，现病史则应从发现糖尿病开始叙述。

4.既往史

〔1〕既往史是指患者过去的疾病和健康状况，内容包括：

①预防接种与传染病史：

对儿科患者与怀疑传染性疾病者需要详细记录。

②药物与其他过敏史。

对青霉素、头孢菌素等易导致过敏的药物，即使无过敏史，最好能写清楚以前是否有应用该类药物。

③手术史、外伤史与输血史。

对手术、外伤名词描述应具体、规X。

④过去健康状况与疾病的系统回顾。

呼吸系统：

有无慢性咳嗽、咳痰、气喘、低热、盗汗、呼吸困难与与肺结核患者密切接触史等。

循环系统：

有无心前区疼痛、心悸、胸闷、气急、发绀、下肢水肿与高血压、心脏病病史等。

消化系统：

有无腹痛、腹胀、腹泻、反酸、嗳气、呕血、黑便、黄疸、便秘等。

泌尿系统：

有无尿频、尿急、尿痛、血尿、腰痛、排尿困难、水肿级下疳、梅毒、淋病等性病史等。

造血系统：

有无乏力、头晕、皮肤粘膜瘀点瘀斑、反复鼻衄、牙龈出血、骨骼疼痛等。

内分泌与代谢体统：

有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、口干、多饮、多尿、消瘦、视力障碍、肌肉震颤与性格行为、体重、皮肤、毛发和第二性征改变等。

神经系统：

有无头痛、晕厥、抽搐、瘫痪、感觉与运动异常、嗜睡、躁狂、昏睡、昏迷、记忆力、注意力、定向力减退与幻视、幻听、性格行为改变等。

肌肉骨骼系统：

有无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩与外伤、骨折史等。

〔2〕书写既往史时应注意：

①与本次疾病无关，且不需治疗的疾病应简要记录在既往史中，如存在需要治疗者，可在现病史后分段记录。

如既往疾病与本次疾病或需要鉴别的疾病有一定关系时，则应在既往史中详细记录。

如慢性肾衰竭时，则应详细记录同时存在的高血压病或糖尿病的诊治情况。

②对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物徐加引号〔“……”〕。

③手术外伤史应写明什么时间、因何种疾病、在何处做何手术，手术结果如何等。

④食物或药物过敏史应写明过敏原名称、发生时间、程度等。

5.个人史、婚育史和月经史

〔1〕出生地、居住地与有无日本血吸虫疫水接触史，有无到过其他地方病或传染病疫区与其接触情况。

当诊断考虑地方病或传染病时应详细描述。

〔2〕生活习惯与嗜好：

有无烟、酒、毒品等嗜好，如有，需写明用量和年限。

〔3〕职业和工作条件：

有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

当诊断考虑职业病时，该项应详细描述。

〔4〕冶游史：

有无婚外性行为，是否患过淋病、梅毒、尖锐湿疣、下疳等性传播疾病。

〔5〕婚姻史：

结婚年龄、是否近亲结婚、配偶健康状况、性生活情况等，如配偶死亡、应说明死因、时间。

当考虑遗传性疾病时，应描述父母是否近亲结婚。

〔6〕月经生育史：

如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经或闭经日期或绝经年龄等，记录格式如下：

初潮年龄行经期〔天〕/月经周期〔天〕末次月经时间〔或绝经年龄〕

月经量、颜色、有无血块、痛经、白带情况〔多少与性状〕等。

生育情况：

按足月产数-早产数-流产或人流数-存活数的顺序写明，并注明有无死产、手术产、产褥感染与计划生育措施等。

〔7〕其他专科病历对个人史有特殊要求的，详见《XX省病历书写规X》

6.家族史

〔1〕父母、兄弟、姐妹与子女的健康情况，是否患有同样的疾病；如有死亡者，应记录死亡原因与年龄。

〔2〕对家族成员中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病患者。

〔3〕如有遗传性疾病，如血友病、成人常染色体显性遗传性多囊肾等需写明两系三代的患病情况，可画家系图谱表示。

对糖尿病、高血压病、恶性肿瘤、结蹄组织病等具有复杂遗传背景的多发疾病，特别是与本次发病有关时，应详细描述。

如父母均患有高血压病，兄弟姐妹四人中有三人患高血压病，而不是简单写为“有高血压病家族史”

〔二〕体格检查

体格检查必须认真、仔细，按部位和系统顺序进行，既有所侧重，又不遗漏阳性体征。

对病人态度要和蔼、严肃，集中思想，手法轻柔，注意病人反应，冷天要注意保暖。

对危急病人可先重点检查，与时进行抢救处理，待病情稳定后再做详细检查；不要过多搬动，以免加重病情。

其具体内容如下：

1.生命体征

体温〔T〕〔℃〕、脉博〔P〕〔次/min〕、呼吸〔R〕〔次/min〕、血压〔BP〕〔mmHg〕。

〔根据需要还可加上身高〔m〕体重（kg）体重指数（kg/m^2）〕

2.一般情况

发育〔正常与异常〕，营养〔良好、中等、不良、肥胖〕，神志〔清晰、淡漠、嗜睡、昏睡、瞻望、昏迷〕，体位〔自主、被动、强迫或辗转不安〕，面容与表情〔安静、忧郁、恐惧、痛苦，急、慢性面容或特殊病容要具体说明〕，查体是否合作。

3.皮肤与粘膜

颜色〔正常、潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着等〕，温度湿度，弹性，有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡与疤痕，毛发分布情况等；如有，应记述部位，X围〔大小〕与形态等。

4.浅表淋巴结

全身或局部浅表淋巴结有无肿大〔部位、数目、硬度、活动度或与周围组织的粘连情况〕，相应淋巴结引流区域有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、瘢痕等。

5.头部与五官

〔1〕头颅：

大小，形态，有无肿块、压痛、瘢痕，头发情况〔量、色泽、分布、秃发与斑秃〕。

婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。

〔2〕眼：

视力〔必要时检查〕，眉毛〔脱落、稀疏〕，睫毛〔倒睫〕，眼睑〔水肿、运动、下垂〕，眼球〔凸出、凹陷、运动、斜视、震颤〕，结膜〔充血、出血、苍白、水肿、滤泡〕，巩膜〔黄染〕，角膜〔云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环〕，瞳孔〔大小、形状、对称、对光与调节反应〕。

〔3〕耳：

有无畸形、分泌物、乳突有无压痛、听力是否正常。

〔4〕鼻：

有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、有无鼻中隔偏曲或穿孔，鼻窦压痛等。

〔5〕口：

口腔气味，有无X口呼吸，唾液分泌，唇〔畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜、色素沉着〕，牙〔龋齿、缺齿、义齿、残根，注明位置左右，斑釉牙〕，牙龈〔色泽、肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线〕，颊粘膜〔出疹、出血点、溃疡、色素沉着〕，舌〔形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜〕，扁桃体〔大小，充血、分泌物、假膜〕，咽〔色泽、分泌物、反射、悬雍垂位置〕，喉〔发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音〕等。

6.颈部

是否对称，有无强直、颈静脉怒X、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿块，气管位置，甲状腺〔大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音、随吞咽上