省外勘察企业进琼单项备案申请表_精品文档.doc
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省外勘察企业进琼单项备案申请表
企业名称：
填表日期：
年月日
海南省住房和城乡建设厅制
企业法定代表人声明
本人郑重声明：
本企业填报的及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。
我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次申请单项备案提供的资料如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。
企业法定代表人：
（签名）（公章）
年月日
一、企业情况
企业名称
营业执照证号
法定代表人
职务
移动
电话
技术负责人
职务
职称
企业资质
资质证书有效期
单位出图章（资质章）印模
进琼分支机构名称
营业执照证号
进琼分支机构备案
日期
进琼分支机构备案手册有效期
《进琼分支机构备案手册》备案范围
进琼分支机构负责人
职务
移动
电话
本项目负责人
本项目技术负责人
姓名
移动电话
姓名
移动电话
年龄
照片
年龄
照片
注册执业
资格
注册执业资格
注册编号
注册编号
职称
职称
身份证号
身份证号
二、拟承接工程项目情况
建设项目名称
项目地址
单项合同勘察费
（万元）
折合钻探进尺元/㎡
项目总投资
（万元）
建设单位名称
联系人
电话
承担勘察范围
建设项目规模
工程类别
工程勘察等级
层数及规模
土工试验情况：
钻探队伍情况：
勘察合同签订日期
勘察报告交付日期
承接方式
直接委托□公开招标□
邀请招标□其他□
是否进入招投标交易中心
项目招投标情况
招标代理机构名称
代理机构资质等级
招标时间
中标书编号
中标日期
中标承包价
招投标备案（见证）部门
三、派驻本项目的专业技术人员
序号
姓名
职称（注明专业）
从事专业
职务
勘察设计工龄
身份证号码
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
四、本项目注册执业人员
序号
姓名
年龄
职称（注明专业）
注册类别
及等级
执业印章号
身份证号码
以上注册执业人员印模：
五、企业申请意见及建设行政主管部门审查意见
企业申请单项备案意见
（公章）
法定代表人：
（签章）
年月日
项目所在地
建设行政主管部门审查意见
（公章）
年月日
备注
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