儿科前5种疾病诊疗常规1.docx

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儿科前5种疾病诊疗常规1

小儿腹泻病

腹泻病是一种多病原多因素引起的，以大便次数比平时增多及大便性状改变为主的综合征，婴幼儿常见病因分类：

①感染性腹泻，如痢疾、霍乱及其他感染性腹泻（肠炎）；②感染性腹泻：

饮食性，症状性、过敏性及其他。

【诊断】

（一）大便性状

1．大便性状有改变，呈稀便、水样便、粘液便或脓血便。

2．大便次数比平时增多。

（二）病程分类

1．急性腹泻病病程在2周以内。

2．迁延性腹泻病病程在2周至2个月。

3．慢性腹泻病病程在2个月以上。

（三）病情分类

1．轻型无脱水、无中毒症状。

2．中型有些脱水或有轻度中毒症状，酸碱失衡，电解质紊乱。

3．重型重度脱水或有明显中毒症状（烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、高热或体温不升、外周血白细胞计数明显增高等）。

（四）临床诊断

1．根据腹泻病程、大便性状、大便的肉眼和镜检所见、发病季节、发病年龄及流行情

况，估计最可能的诊断。

2．急性水样便腹泻多为轮状病毒或产毒素性细菌感染。

小儿尤其是2岁以内婴幼儿，发生在秋冬季节，以轮状病毒肠炎可能性大；成人发生在5～6月份要考虑成人型轮状病毒肠炎；发生在夏季以产肠毒素性大肠杆菌（ETEC）肠炎可能性大。

3．水样便或米汤样便，腹泻不止伴有呕吐，迅速出现严重脱水，要考虑霍乱。

4．病人粪便为粘液或脓血便，要考虑为细菌性痢疾；如血多脓少，呈果酱样，多为阿

米巴痢疾。

此外，应考虑侵袭性细菌感染，如侵袭性大肠杆菌肠炎、空肠弯曲菌肠炎或沙门

菌肠炎等。

（五）脱水的评估（见表1—3）。

【治疗】

预防脱水。

纠正脱水。

继续饮食。

合理用药。

（一）急性腹泻病的治疗

1．治疗方案一适用于无脱水征患者，可在家庭治疗。

家庭治疗三原则：

（1）给患者口服足够的液体以预防脱水。

2．给患者足够的食物以预防营养不良。

①继续母乳喂养；②如患儿不是母乳喂养，年龄在6个月以内，可用患儿日常食用的奶或奶制品继续喂养；③若患儿年龄在6个月以上．给已经习惯的平常饮食，如粥、面条或烂饭、蔬菜、鱼或肉末等；可给一些新鲜水果汁或水果以补充钾。

这些食物要很好烹调、研磨或捣碎使之容易消化。

表1—3评估病人脱水状态

脱水程度

Ⅰ度

Ⅱ度

Ⅲ度

1．望诊：

一般状况

良好

*烦躁、易激惹

*嗜睡或昏迷、软弱

眼窝

正常

下陷

明显下陷

眼泪

有

少或无

无

口舌

湿润

干燥

非常干燥

口喝

饮水正常无口渴

*口渴、想喝水

*只能少量饮水或不能饮水

2．触诊：

皮肤弹性

捏起后回缩快

捏起后回缩慢（小于2秒）

捏起后回缩很慢（大于2秒）

3．诊断

无脱水生征

有些脱水：

患者有两个或两个以上

重度脱水：

患者有两

上述体征，其中至少包括1个*所

个以上上述体征，其中至少

示的症状或体征。

丢失水份占体

包括1个*所示的症状或体

重的5%~10%

征。

丢失水份大于体重10%

4．治疗

采用方案一

采用文案二

采用方案三

º

（3）如果3天患者病情不见好转或3天内出现下列任何1种症状，应立即找医生诊治。

①腹泻次数和量增加；②频繁呕吐；③明显口渴；④不能正常饮食；⑤发热；⑥大便带血。

2．治疗方案二适用于有些脱水的患者，用ORS及时纠正脱水。

最初4小时内ORS液的用量（表1—4）。

表1—4最初4小时内ORS液用量

年龄

小于4个月

4~11个月

12~23个月

2~4岁

5~14岁

≥15岁

体重

小于5

5~

8~

11~

16~

≥30

（kg）

用量

200~400

400~600

600~800

800~1200

1200~2200

2000~4000

（ml）

老人酌减

注：

只有在不知道患儿体重时，才用年龄进行估计ORS液的用量，也可以用以下公式计算：

体重（kg）×75ml=用量ml。

如果患儿想喝比表中所示的量还多的ORS，则可多给。

鼓励母亲继续用母乳喂养患儿。

对于六个月以下非母乳喂养的患儿：

在这段时间内应额外给100~200mI白开水。

3．治疗方案三适用于重度脱水患者。

（1）静脉输液重度脱水患者需立即静脉输液，按100ml/kg计算（表1～5）。

1）等张液①2：

l液：

指2份0．9％氯化钠液：

l份1.4％碳酸氢钠（或1/6mol/I．乳酸钠）；②O．9％氯化钠液；③平衡盐液。

表1—5静脉输液方法

年龄

第一阶段（20ml/kg）等张液

第二阶段（8ml/kg）2/3张液或1/2张液

1岁以内

1小时

6小时

1岁以上

1小时

5小时

2）2/3张液①4：

3：

2液：

指4份0．90A，氯化钠液：

3份10％葡萄糖：

2份1．4％碳酸氢钠（或l/6mol/L乳酸钠）；②l：

1加碱液：

指0．9％氯化钠液100ml+10％葡萄糖100ml+5％碳酸氢钠10ml。

3）1/2张液2：

3：

1液：

指2份0．9％氯化钠液：

3份10％葡萄糖：

1份1．4％碳酸氢钠（或1/6mol/L乳酸钠）。

上述液体根据当地情况以供选择。

（2）补钾腹泻病人一般采用氯化钾200～300mg/（kg·d），分3～4次口服，或配成0.15％～0.2％浓度的液体由静脉均匀输入，速度切忌过快，并需切记待有尿后才能静脉给钾。

（3）补钙佝偻病患儿在输液同时即给口服钙片或钙粉，每次0．5g，每日3次。

若出现手足搐搦症，立即给10％葡萄糖酸钙10ml，稀释后缓慢静脉滴注。

（4）一旦患儿能饮水，应尽量改用口服ORS液，补液6～7小时后重新评估病情，选择合适的方案一、二或三继续治疗。

（5）鼻饲管补液如无静脉输液条件，可用鼻饲ORS液20ml/（kg·h），连续6小时（总量120ml/kg）。

如病人反复呕吐或腹胀，应放慢鼻饲点滴速度。

6小时后重新评估病情，选择合适治疗方案。

（二）药物治疗

1．急性水样便腹泻患者（约占70％）多为病毒或产肠毒素性细菌感染，一般不用抗生素，只要做好液体疗法，或ORS加胃肠粘膜保护剂思密达，患者可以治愈。

对重症患者选用抗菌药治疗。

如疑似霍乱采用四环素或氟哌酸等药物治疗（此两药婴幼儿不宜使用）。

2．粘脓、脓血便患者（约占30％）多为侵袭性细菌感染，选用一种当地有效的抗菌药物。

如用药48小时，病情未见好转；再考虑更换另外一种抗菌药物。

3．假膜性肠炎为难辨梭状芽胞杆菌感染，选用甲硝唑、万古霉素、利福平等口服。

4．真菌性肠炎首先停用抗生素，采用制霉菌素、氟康唑或克霉唑口服。

5．阿米巴痢疾及蓝氏贾第鞭毛虫肠炎采用甲硝唑口服。

6．隐孢子虫肠炎采用大蒜素口服治疗。

7．食饵性腹泻调整饮食，继续喂养。

混合喂养或人工喂养的患儿用牛奶或奶制品喂养两天，然后恢复正常饮食；儿童及成人则采用两天米粥、面条等易消化食物，然后恢复至正常饮食。

8．症状性腹泻积极治疗全身性原发病。

急性上呼吸道感染

急性上呼吸道感染是小儿时期最常见的疾病，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部，因此常用“急性鼻咽炎”（感冒）、“急性咽炎”“急性扁桃体炎”等诊断名词，也可统称为上呼吸道感染、简称“上感”。

急性上呼吸道感染，全年都可发生，冬春季较多。

每人每年常有数次，一般通过飞沫传染及直接接触，偶可通过肠道。

常见病原体以病毒为主占原发上呼吸道感染的90％以上，细菌约占10％，另外还有肺炎支原体。

【诊断】

（一）普通型感冒以呼吸道合胞病毒、副流感病毒和腺病毒感染居多，临床最多见。

早期主要症状为咽部不适、咽痛、鼻塞、喷嚏、咳嗽。

可有球结膜充血等症状，同时可伴有不同程度的发热、乏力、头痛、食欲不振、腹泻、呕吐等。

如病变侵犯到喉部可有声音嘶哑。

病程3～7天，但也可更长或甚至持续数周。

（二）咽炎型除有流涕、鼻塞、咳嗽和全身不适外，咽部症状更为突出，局部红肿，扁桃体淋巴增生，有时有粘液或脓性分泌物，颌下淋巴结可肿大、触痛。

病程3—5天。

（三）流感综合征为突然发热、头痛、全身肌肉酸痛、乏力、咽喉痛、咳嗽等。

多数病人可于3～5天缓解，但咳嗽、乏力可持续较长时间，两周或更长。

另外，约10％病人可有合并症出现：

气管炎、支气管炎、心肌炎、蛋白尿、脑炎等。

【治疗】

（一）一般治疗卧床休息，多饮水，食易消化食物，增加维生素，保持室内通风，适宜的温湿度。

（二）对症治疗如解热镇痛剂，鼻堵严重给滴鼻剂等。

（三）病因治疗因上感多为病毒所致，目前尚无较特效的抗病毒药物，现常用有病毒唑口服或静点；双黄连对病毒也有效。

早期、有条件时可选用干扰素。

急性气管一支气管炎

急性气管支气管炎在婴幼儿时期发病较多，较重，多继发于上呼吸道感染，并为麻疹、百日咳、伤寒及其他急性传染病的一种临床表现。

一年四季均可患病，但以冬春季为高发。

病原体是病毒、细菌、肺炎支原体或为其混合感染。

病程7—10天，有时延续2～3周，或反复发作。

【诊断】

（一）临床表现

1．症状全身症状有不同程度的发热，畏寒、头痛、乏力、食欲不振及腹泻、呕吐等，

但较轻微。

呼吸道症状：

可有上呼吸道感染症状，另外咳嗽较重，并咳粘液痰，白色或黄色，偶有痰中带血丝，也可干咳为主。

咳重时影响学习与休息。

有时可伴有喘憋发作。

2．体征病情严重时出现呼吸困难或发绀，听诊双肺可散在干哕音、痰鸣音及不固定的大水泡音。

（二）实验室检查白细胞正常或增多，血沉稍快，C-反应蛋白正常或增加。

胸部X线检查可正常或显示肺纹理增多，也可有肺气肿表现。

有条件可做痰涂片或培养以明确病原菌。

【治疗】

（一）一般治疗保持室内通风，适宜温湿度，适当休息，多饮水，保证人量。

（二）对症治疗如发热可用退热剂，咳嗽用止咳祛痰剂，痰多时可雾化、拍背、吸痰等。

（三）病因治疗有细菌感染者应用抗生素，如青霉素、头孢菌素、红霉素等；如为病毒感染可应用病毒唑或中草药治疗。

当气道梗阻影响通气功能时则应及时气管插管人工呼吸。

毛细支气管炎

毛细支气管炎是一种婴幼儿较常见的下呼吸道感染，仅见于2岁以下婴幼儿，多数是1～6个月的小婴儿。

发病与该年龄支气管的解剖学特点有关，因微小的管腔易由粘性分泌物、水肿及肌收缩而发生梗阻，并可引起肺气肿或肺不张，故临床症状似肺炎且喘憋更著。

病原体由不同病毒引起，最常见的是呼吸道合胞病毒。

此外，副流感病毒、腺病毒等也可引起，亦可是病毒细菌混合感染。

发病季节以冬春为主。

【诊断】

（一）年龄多见于1岁以下的小儿，尤以6个月以下婴儿多见。

（二）季节一年四季均可发病，但以冬春季较多见。

（三）临床表现起病较急，有感冒前期症状，如咳嗽、喷嚏，1～2天后咳嗽加重，出现发作性呼吸困难、喘憋、面色苍白、口唇发绀、三凹征（+），肺部体征早期喘鸣音为主，继之出现细湿啰音。

症状严重时可伴充血性心力衰竭、呼吸衰竭、缺氧性脑病以及水和电解质紊乱。

一般体温不超过38．5℃，病程l～2周。

（四）辅助检查血白细胞多正常或轻度增加。

血气分析可见低氧血症以及动脉血二氧化碳分压降低或升高。

胸部X线片以肺纹理增粗、双肺透亮度增强或有小片阴影和肺不张。

有条件可做呼吸道分泌物病毒快速诊断以明确病毒种类。

【治疗】

（一）一般处理保护气道通畅，加强湿化，保持室内温湿度、通风，吸氧、吸痰，翻身拍背、加强雾化吸入。

（二）补液补液量根据脱水程度而定，有水电解质紊乱时应及时纠正，注意热卡的维持。

（三）对症治疗氧疗、镇静、祛痰、止喘，对喘憋者可短期应用激素治疗，重症患者可用静脉免疫球蛋白（IVIG）400mg/kg.d，连续3-5天。

有合并症时也应及时处理，例如出现心力衰竭时积极控制心衰。

（四）病因治疗应用抗病毒药物：

三氮唑核苷、双黄连等。

交叉细菌感染时应用相应的抗生素。

肺炎

肺炎是小儿时期常见病，是婴幼儿死亡的主要原因。

肺炎的诊断分类至今尚无统一的方法，常用的方法有三种：

①按病理形态分类，在临床沿用已久，如大叶性肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎；②按病原分类，如病毒性肺炎（呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒等）、细菌性肺炎（肺炎球菌、肺炎杆菌、大肠杆菌）、支原体肺炎等；③根据病程长短还可分为：

急性肺炎（病程在一个月以内）；迁延性肺炎（病程在1～3个月）；慢性肺炎（病程在3个月以上）。

临床一般采用以病原分类为主，结合病理、病程的分类方法。

因支气管肺炎最为常见，故多以支气管肺炎为重点讲解小儿肺炎的诊断治疗。

支气管肺炎

支气管肺炎多由细菌引起，尤以肺炎球菌多见，其次为金黄色葡萄球菌、流感杆菌、大肠杆菌等。

病毒如腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等也可引起。

起病多急骤，新生儿或小婴儿有时发病迟缓。

【诊断】

（一）临床表现

1．发病前可先有上呼吸道感染，起病一般较急，有发热咳嗽和气促等症状。

2．体征鼻翼扇动、三凹征、口唇和鼻唇沟及指趾端发绀。

3．肺部体征早期往往不明显，或仅有呼吸音变粗或稍减低。

以后可听到中、粗湿啰音；细小湿啰音或捻发音。

4．重症患者常有其他系统症状或体征，如呕吐、腹泻、抽搐、心音低钝、心率快等。

5．并发症常见的并发症为肺气肿或肺不张、心力衰竭、呼吸衰竭及中毒性脑病。

（二）辅助检查

1．胸部X线检查可见非特异性小斑片状肺实质浸润阴影，中内带较多，少数可融合成大片浸润阴影。

2．血象及细菌培养有助于病原学诊断细菌性肺炎白细胞总数大多数增高，病毒性肺炎白细胞总数多数减低或正常。

【治疗】

（一）一般治疗保持室内一定温湿度，保证病儿休息。

保证热卡供给，保证液体入量。

（二）对因治疗

1．细菌感染或混合细菌感染者可用适当抗生素，如青霉素、红霉素、头孢菌素等。

2．病毒性肺炎，可选用抗病毒药：

三氮唑核苷、双黄连等。

（三）对症治疗

1．氧气疗法根据病儿缺氧程度决定输氧量大小及持续时间。

注意湿化气道，保持呼吸道通畅。

2．退热及镇静。

3．止咳平喘。

4．合并症的治疗对合并呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性脑病的患儿应及时对症处理。

支原体肺炎

【诊断】

（一）临床表现支原体肺炎是儿童和青少年时期最常见的肺炎。

1．起病可急可缓，呼吸道症状突出，表现为剧烈阵咳、痰少。

2．肺部体征少，大部分病人仅呼吸音粗或减低。

3．部分病人有肺外损害，例如神经系统损害，包括无菌性脑膜炎和脑膜脑炎；心肌炎；

溶血性贫血；血小板减少等。

此外还可并发皮疹和肌肉、关节病变。

4．本病病情一般较轻，发热持续1～3周，咳嗽可延长至4周或更长。

严重肺外并发症可能危及生命。

（二）肺部X线表现

1．大片阴影，以右肺中、下野为多见。

2．弥漫或局限性纹理增多为间质型。

3．间质病变基础上并有斑片影为混合型。

（三）实验室检查

1．血清冷凝集素测定大部分病人>l：

64。

2．支原体抗体（IgM）阳性可协助诊断。

【治疗】

治疗原则与一般肺炎大致相同，控制感染常选用大环内酯类抗生素，如红霉素、柔红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。

重症病人红霉素疗效不满意者可加用利福平。

腺病毒肺炎

多见于6个月～2岁的婴幼儿，为我国北方地区病毒性肺炎中最严重的一种类型。

3、7型腺病毒为主要病原。

【诊断】

（一）临床表现

1．症状潜伏期3—8天，起病多急骤，先有上感样症状或咽结膜热，3~4天后出现高热，呈稽留热或弛张热，同时面色苍白、精神萎靡或烦躁。

咳嗽初为干咳，3-5日后出现呼吸困难，鼻翼扇动、三凹征、发绀等。

2．体征初期肺部体征不明显，3～5日后可听到湿啰音，病灶融合者可听到管状呼吸音。

3．合并症腺病毒肺炎患儿一般病情重，易合并心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病及弥漫性血管内凝血等，病死率高。

4．易继发细菌感染以金黄色葡萄球菌、大肠杆菌多见。

重症多遗留慢性肺炎、支气管扩张、肺气肿、肺不张等。

（二）X线检查早期肺纹理增粗模糊，伴肺气肿改变，发病3～5天出现片状模糊阴影并形成融合病灶。

（三）实验室检查有条件者可做咽、鼻分泌物的腺病毒抗原或病毒分离。

【治疗】

目前尚无特殊治疗方法，主要是综合治疗，同支气管肺炎治疗。

抗病毒可选用病毒唑。

金黄色葡萄球菌肺炎

金黄色葡萄球菌感染所致。

可以是原发的，也可继发于败血症之后。

多见于婴幼儿及新生儿，年长儿也可发病。

【诊断】

（一）临床表现

1．症状起病急骤，进展快，呈弛张热型。

但新生儿、早产儿可低热或无热。

可伴有猩红热样皮疹。

中毒性肠麻痹，中毒症状严重者可有惊厥及休克发生。

呼吸道症状与其他肺炎相同。

2．体征肺部体征出现早，呼吸音低，散在湿啰音，合并脓气胸时叩诊浊音，呼吸音及语颤减低及纵隔移位。

3．并发症易合并肺脓肿、肺大泡、脓胸、脓气胸、心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性休克、脑病、DIC等。

（二）X线检查多合并小脓肿、脓气胸、肺大泡及小泡型肺气肿。

（三）实验室检查

1．白细胞增多，中性粒细胞比例增大，有核左移及中毒颗粒。

2．细菌培养、痰培养及涂片可发现金黄色葡萄球菌，合并胸腔积液时，脓液培养出金黄色葡萄球菌。

【治疗】

（一）抗生素常根据药敏选用抗生素，对耐甲氧西林金葡肺炎，目前临床多选用万古霉素或联用利福平。

（二）对症治疗同支气管肺炎。

（三）合并胸腔积液的处理可据液量多少，行穿刺或施胸腔闭式引流术予持续引流排脓