医疗机构申请注销工作模板.docx

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医疗机构申请注销工作模板

医疗机构申请注销登记工作模板

2014年**月**日

医疗机构申请注销登记工作流程

1、医疗机构法定代表人签署的《医疗机构申请注销登记注册书》；

2、行政许可事项受理通知书/不予行政许可决定告知书。

（卫生行政部门出具）；

3、申请注销的原因和理由；

4、提供材料真实有效承诺书；

5、准予行政许可事项决定书（卫生行政部门出具）；

6、《医疗机构执业许可证》正副本复印件及原件。

1、医疗机构申请注销登记注册书

（模板）

医疗机构名称天津河北***医院（章）

记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

中华人民共和国卫生部制

附表7-1

（一）主要事项登记

名称

天津河北***医院

地址

河北区***号

所有制形式

私有

登记号（医疗机构代码）***************

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

开户银行

****银行

开户银行帐号

***************

医疗机构申请注销登记理由

注销原因

法定代表人（负责人）签字：

张**（手签）

年月日

上级主管部门意见

年月日（章）

附表7-2

（二）提交文件、证件及送交公章

办

理

相关文件****

注

销

登

记

提

交

文

件

证

件

登记号：

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

****************

医

疗

机

构

送

交

印模：

公章

许可证

副

本

公

早

情

况

送件人签字：

张**（手签）

收件人签字：

年月日

备

注

附表7-3

（三）受理、审查、核准注销登记

受理

人员

意见

受理通知书编号：

签字：

年

月

日

审查

人员

意见

签字：

年

月

日

主审人

意见

签字：

年

月

日

主管领

导意见

签字：

年

月

日

局长

核批

签字：

年

月

日

附表7-4

（四）归档和公告情况

文件、证

件、资料

归档情况

档案管理人员签字：

年月日

注销医疗

机构公告

刊登情况

公章

销毁

情况

销毁执行人：

销毁日期年月日

备注

对符合条件的下达行政许可事项受理通知书

编号

2、行政许可事项受理通知书

天津河北**医院—：

你（单位/个人）于_**_年_**_月—**_日申请办理的

注销医疗机构事项，属于医疗卫生行政许可事项，

符合法定形式，现予以受理。

依法将在二十个工作日内作出行政许可决定。

申办人签字：

—张**

河北区卫生局（盖章）

对不符合条件的下达不予行政许可决定告知书

编号：

不予行政许可决定告知书

天津河北**医院:

你（单位/个人）于_**_年**_月_**_日申请办理的注销医疗机构事项，属于医疗卫生事项，经审核，不予行政许可。

理由如下：

1.申请材料不齐全口（选填）

2.申请材料存在隐瞒、作假情况口

3.不符合医疗机构设置基本标准口

4•限期整改期间口

5.法律、法规规定的其它情形口

6.不符合河北区医疗资源配置要求口

你（单位/个人）享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

受理人：

_**

联系电话：

131********

河北区卫生局（盖章）

**^年**月**日

3、申请注销的原因和理由

4、承诺书

天津市河北区卫生局：

我天津河北**医院（门诊部、诊所）

现从事医疗活动的场所是租赁使用（或自主产权），我已经

认真阅读了医疗机构卫生许可申请须知，并已具备了申请条件，我所提交的资料、文件、证件合法、真实、有效。

如果由此而发生的一切法律后果均由我单位或法定代表人自行承担。

****

年**月**日

申请单位或法定代表人签章：

张**

对审查符合条件的下达准予行政许可事项决定书

编号:

5、准予行政许可事项决定书

天津河北**医院:

你（单位/个人）于_**_年_**_月_日，向本机关提出的_

注销医疗机的申请，经审查，该申请复核法定

条件、标准，根据

的规定，本行政机构决定准予贵

单位行政许可。

受理人：

联系电话：

—131*******_

河北区卫生局（盖章）

6、《医疗机构执业许可证》正副本复印件及原件