护理工作制度.docx

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护理工作制度

第一章护理工作管理制度

第一节护理部工作制度

1、全面负责医院护理行政管理、护理人力资源管理和护理质量安全管理，完成与医院医疗、护理、教学、科研、预防保健等相关的护理工作任务。

2、根据医院工作重点，制定全院护理工作计划，经主管院领导审批后组织实施。

3、根据医院功能、任务及规章，明确临床护理岗位设置，科学合理配备全院各护理单元护理人力及应急状况下护理人力资源调配。

4、建立并落实各项护理管理制度、各级护士岗位职责、护理工作流程、常用护理技术操作规程、常见疾病护理常规、突发事件应急预案等。

5、建立医院护理质量控制与评价标准，实施检查指导、分析讲评、信息通报和监督整改，促进护理质量持续改进。

6、落实医院护理质量控制与评价标准，实施检查指导、分析讲评、信息通报和监督整改，促进护理质量持续改进。

7、定期组织护理部各种会议，如护理部部务会、护士长例会等，及时传达各种精神和要求。

8、关心全院护士思想、工作、学习和生活情况，帮助解决实际问题，充分调动护士的工作积极性。

9、负责护理文件档案管理，严格保密制度。

第二节护理工作会议制度

1、护理部部务会：

由护理部主任主持，护理部全体成员、科护士长参加，必要时邀请主管院长参加，每月至少2次。

传达有关会议精神和上级指示，讨论、分析、总结和部署工作。

2、科护士长定期召开辖区护士长会议，总结布置护理工作。

3、护士长例会：

由护理部主任主持，邀请护理院长参加，护理部成员、科护士长及全院护士长参加，每月1次。

会议主要内容：

总结本月护理工作，对护理质量、护理安全情况进行讲评分析；布置下月工作，传达上级指示，护士长管理培训等。

4、护理单元护士会：

护士长主持，视情况邀请护理部主任或科护士长参加，全体护士参加，每月1次，在全院护士长会的第二天召开。

主要内容：

传达医院护士长会议精神，总结本月科室护理工作，对护理质量、护理安全情况进行讲评分析，布置下月工作，组织各类学习，沟通交流思想，布置工作等。

5、核心小组会：

护士长主持，核心成员参加，主要内容：

总结当月护理工作，商议重要事情等。

6、住院护患沟通会：

由护士长或指定专人主持，收集患者对护理服务的反馈，并进行患者健康教育。

第三节护理查房制度

一、护理质量查房

1、定期护理质量查房由护理部主任主持，科护士长及相关护理质量管理委员会成员参加，每月1次，有专题内容，重点检查岗位责任制、规章制度、护理技术规范等落实情况，护理工作计划执行及服务态度等情况。

保存查房的原始资料，做好查房总结分析，制定整改措施，追踪改进效果，记录完善。

2、不定期护理质量查房护理部主任及科护士长经常到病区对护士长岗位职责落实情况及护理质量进行督导、沟通，及时了解、发现并解决问题。

做好相关记录。

3、节假日及晚夜班查房护理部组织全院护士长参加节假日及晚夜班查房，每班查房两次:

节假日上午、下午各一次，晚夜班查房时间为晚班一次、夜班一次，了解全院危、急、重症患者治疗护理情况，及时发现并解决查房中发现的问题，视需要临时调配人员及协调工作。

做好相关记录并于次日晨向护理部汇报。

二、护理业务查房

1、业务查房主要对象危重患者、大手术患者、存在或潜在压疮患者（压疮评分≥21分的患者，院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮）、诊断未明确或护理效果不佳的患者、存在安全隐患的患者。

2、具体方法：

（1）护士长每日晨交接班组织对危重患者、大手术前后患者进行查房。

（2）护士长、责任护士应参加医生查房，以便及时指导制订或修订护理计划；随科主任或教授查房，每周一次，并有记录。

（3）（科）护士长、护理组长定期或不定期（每月至少一次）组织对危重疑难患者进行查房。

（4）护理部主任、科护士长有针对性地组织或参与科室查房，对患者护理提出指导性意见。

护理部主任、科护士长的查房意见由责任护士简要记录于患者护理记录单。

（5）护理部每季度一次组织护士长进行全院性护理查房，包括疑难病例个案查房、教学查房、行政查房等。

三、护理教学查房

1、由护士长或教学组长主持，护生及护士参加，每月1—2次。

2、查房内容包括操作演示、案例点评、病例讨论等。

3、查房情况记录于护理临床教学记录本上。

第四节护理会诊制度

一、会诊范围

凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本科室难以解决时，可请求他科或多科进行护理会诊，共同分析、研究，提出解决措施。

二、会诊种类

（一）专科护理会诊

病区遇有本专科不能解决的护理问题时，由病区直接申请专科的护理会诊。

（二）疑难病例全院护理大会诊

病区收治护理疑难病例、特殊病例，涉及多病区、多专科的护理问题，科室应及时向护理部提出申请全院大会诊，护理部负责组织。

三、会诊要求

申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，做好会诊记录，会诊后认真组织实施会诊意见。

四、会诊程序

（一）专科护理会诊

1、由提出会诊申请科室的责任护士填写会诊申请单，护士长审核同意，送达会诊人员，会诊人员在24小时内到申请科室进行会诊，急诊会诊随请随到。

2、会诊人员到床边评估患者，阅悉病历。

3、会诊人员提出会诊建议，并在护理会诊记录单上记录。

4、责任护士在护理记录单上记录“请×××会诊一次”，必要时向患者做好告知。

（二）疑难病例全院护理大会诊

1、病区收治疑难病例、特殊病例，涉及多病区、多专科的护理问题，由责任护士填写护理会诊申请单，经护士长审核同意，送达各位会诊专家及护理部，护理部接到申请单应在24小时内组织相关护理专家会诊。

2、会诊专家到床边评估患者，阅悉病历。

3、专家讨论，最后形成一致的会诊意见。

4、会诊结束时由主持人总结后在会诊记录单上记录会诊意见，会诊专家并签名。

5、责任护士在护理记录单上简要记录，必要时向患者做好告知。

6、护理部对会诊情况进行效果跟踪。

第五节护理新业务、新技术、新用具申报

及准入制度

1、护理新业务、新技术、新用具是指在本单位从未开展过的护理业务、技术、及未使用过的用具的临床应用。

2、建立护理新业务、新技术、新用具准入管理办法和申报、准入流程，未经批准不得开展。

3、申报的项目应在核准的执业诊疗科目内，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，不违背伦理道德。

4、申报项目应根据实际需要，具有先进性、科学性、有效性和安全性，有利于提高本单位护理质量，促进患者康复，减少护士劳动强度等。

5、护理新项目开展前应填写项目申报审批表，经本科室核心小组成员讨论审核，护士长及科主任签字同意后上报护理部，经护理部组织护理科研管理小组讨论、论证，报请分管院领导审批后方可开展。

6、项目申请人对项目负有直接管理责任，对项目相关人员进行培训，考核合格后方可开展。

新护理用具、新型材料等申请时必须提交规范的证明材料并留复印件存档备查。

7、护理新项目启动实施后，项目申请人应定期将实施情况向护理部汇报。

第六节病危患者报告制度

1、病危患者必须上报护理部。

2、由责任护士在当班内填写《病危患者上报通知书》，护士长签名确认后上报护理部，节假日、晚夜班报告值班护士长。

3、接到报告后护理部于24小时内、值班护士长于当班内查看患者并给予指导，病区护理人员应把指导意见记录在护理记录单上，并认真落实。

4、护理部应注意跟踪患者的转归情况。

第七节护理投诉管理制度

1、凡是在医疗护理工作中，因服务质量、服务态度、服务收费等原因而引起患者和家属的不满，并以书面或口头方式反映到护理部或由有关部门反映到护理部的意见，均为护理投诉。

2、护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使患者有机会陈诉自己的观点，耐心安抚投诉者，做好解释说明工作，避免引发新的冲突。

3、护理部设有护理投诉记录本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。

4、护理部接到包括来信、来访、电话等任一途径的投诉后，应尽快予以调查核实，并进行信息反馈。

被投诉病区的护士长及时组织科内护士认真分析事发原因、总结教训，提出整改措施。

5、投诉经核实后，护理部可根据事件情节严重程度，给予相应的处理。

6、护理部每月在全院护士长会上通报、分析投诉事件，并制定相应的整改措施。

第八节护理人员在职培训管理制度

护理部按照全员培训与重点培训相结合、当前需要与长远需要相结合、培训内容与培训对象的层次及能力相结合的原则，制定全院护理人员在职培训计划并组织实施。

一、岗前培训

护士毕业分配到医院，正式上班前均需接受2周的岗前培训。

岗前培训由护理部统一安排。

培训内容主要包括：

（一）工作环境介绍

1、医院组织体系：

组织机构、规模层次、功能服务、护理队伍概况、护理组织结构等。

2、医院环境：

外环境（地理、人文、交通等）、内环境（科室布局、门急诊、住院部、办公区、生活区等）。

3、医院制度：

医院管理制度、临床工作安排及要求、临床护理工作制度等。

（二）工作态度培训医德规范、护士行为守则、护理服务理念等。

（三）护士素质培训仪表、仪容、举止、行为、语言、逻辑、思维、应急与抢救技巧、科学慎独、协作配合、安全意识、法律知识（包括劳动保护、护士条例、医疗事故处理条例、医院感染控制等法律法规中的相关内容）等培训。

（四）医院护理文化护士职业生涯规划等。

（五）操作培训常用护理操作技术和抢救技术。

培训结束后要进行相关理论知识和技术操作考核，合格者才能进入病区工作。

未按要求完成岗前培训不合格者，不得进入病区工作。

二、毕业后规范化培训

医院的注册护士均应接受护士毕业后规范化培训。

护士毕业后规范化培训按学分制进行，周期为2年。

1、实施在护理部领导下，由护理教育管理小组负责制定培训计划并组织实施；各相关专科参与和协助执行。

2、内容基本理论、基本知识、基本技能、基本急救知识与技术。

3、考核

（1）考核内容：

基本理论、基本知识、基本技能、急救知识与技能、综合能力，医德医风等。

（2）考核方法：

在护理部组织下，由护理教育管理小组按照培训计划对临床护士进行阶段考核和综合能力考核。

阶段考核可视情况每月进行1次，3个月、6个月和1年综合评价1次，修完培训计划中的全部内容后方能参加综合能力考核。

对护士基本技能、综合能力、医德医风的考核应与临床护理工作相结合，与其工作质量及患者的满意度等相结合。

三、层级培训

1、N1、N2级护理人员培训重点（包括护士、护师，与护士毕业后规范化培训相结合）

（1）形象塑造及礼仪知识。

（2）常用护理技术与急救技术。

（3）常见药物作用及不良反应。

（4）常规检查与治疗。

（5）专科常见疾病及护理。

（6）专科常见问题与健康教育。

（7）护理文书书写。

（8）相关法律、伦理与护理。

（9）问题分析与处理，文献查证与阅读，案例分析等。

2、N3级及以上护理人员（包括主管护师、副主任护师及主任护师）培训重点

（1）重症及疑难患者护理。

（2）问题分析与处理：

个案分析与讨论、健康教育等。

（3）护理生涯规划。

（4）护理与法律（医疗纠纷个案讨论）。

（5）品质管理：

如何制定护理质控标准并参与活动。

（6）危机管理与处理。

（7）课堂教学与临床带教。

（8）护理科研。

四、相关专科护士培训重点

专科性较强的护理岗位（如急诊、ICU、手术室、肿瘤、介入诊疗、血液净化、新生儿、产科、消毒供应中心）的护士，除完成护士规范化培训、接受层级培训外，还应接受相应专科的业务技术培训。

各专科护士培训重点如下：

1、急诊科护士

（1）院前急救。

（2）急救基本理论与技能。

（3）常见危急重症及创伤患者的急救护理。

（4）急诊患者病情观察与记录。

（5）急救仪器设备、物品及药品的使用与管理。

（6）急救药物的作用与不良反应。

（7）急救工作流程和工作制度。

（8）急诊患者心理护理要点及沟通技巧等。

2、重症医学科护士

（1）重症监护护理工作的范围、特点及发展趋势。

（2）常见危重症的病因、病理、临床表现、治疗、护理及并发症的预防。

（3）常见的监护技术和护理操作技能。

（4）危重症患者的抢救配合技术。

（5）重症监护常见仪器设备的应用及管理。

（6）重症监护病房医院感染预防与控制。

（7）重症监护患者心理需求和护患沟通技巧。

（8）其他：

专科ICU的相关知识和技能等。

3、手术室室护士

（1）围术期护理基本知识和基本理论。

（2）手术体位。

（3）手术常用器械、仪器设备及药品的正确使用。

（4）手术配合。

（5）手术标本管理。

（6）手术室患者安全管理。

（7）手术室区域管理、消毒隔离与感染控制。

（8）手术中突发事件的应急处理。

（9）手术护理记录及规章制度等。

4、血液净化中心护士

（1）血液净化基本理论、基本知识和基本技能。

（2）血液净化血管通路的护理。

（3）血液净化患者常见护理问题、护理措施及健康教育。

（4）血液净化常见并发症及护理。

（5）净化病房区域管理、消毒隔离与医院感染控制。

（6）血液净化系统的管理。

5、肿瘤科护士

（1）肿瘤临床治疗方法、原则。

（2）肿瘤化学治疗患者的护理；肿瘤科化疗药物基本知识。

（3）肿瘤患者化学治疗静脉的管理。

（4）肿瘤患者放射治疗的护理。

（5）肿瘤患者常见症状的护理。

（6）肿瘤患者的营养支持及康复护理。

（7）肿瘤患者的心理需求及护理要点。

（8）相关技术培训：

PICC、造口护理、化疗泵的使用与护理、心灵关怀。

（9）肿瘤护士的沟通技巧及职业压力调试。

6、介入诊疗（导管）科护士

（1）介入医学及护理的概念和工作范畴。

（2）各种介入诊疗患者术前、术后护理常规。

（3）各种介入诊疗的过程及原理。

（4）介入诊疗手术配合。

（5）介入诊疗常用器械、仪器设备及药物的正确使用。

（6）介入诊疗（导管）室的管理、消毒隔离与医院感染控制。

7、新生儿科护士

（1）新生儿科设置与布局。

（2）新生儿科相关制度与操作程序：

新生儿科管理制度、工作制度、探视制度、配奶程序、沐浴程序等。

（3）新生儿科医院感染防控：

洗手和消毒技术、细菌培养标本的采集、隔离原则。

（4）正常新生儿特点与护理常规。

（5）日常护理：

生命体征监测、维持静脉通道通畅、胸部物理治疗、给药、体温调节、氧疗、出院护理、新生儿转运、发育随访等。

（6）常见疾病的病因、病理、临床表现及治疗。

（7）新生儿窒息、呼吸暂停、心动过缓等急危症的处理。

（8）操作技术：

建立静脉通道、复苏技术、经胃肠道喂养、采集血气标本、协助脐血管插管、气管插管、换血术等。

8、产科助产专科护士

（1）围产期基本理论、基本知识和基本技能。

（2）相关法律、伦理。

（3）助产技术。

（4）新生儿急救技术。

（5）分娩期并发症及救治。

（6）母婴保健技术及健康教育。

（7）产科护理常规和规章制度。

（8）产房区域管理、消毒隔离与医院感染控制等。

9、消毒供应中心护士

（1）消毒供应中心基本知识。

（2）消毒隔离与医院感染防控知识。

（3）可重复使用医疗器材的正确处理流程。

（4）清洗、消毒、灭菌方法的基本原理、正确选择与应用。

（5）消毒供应中心常用设备的性能、使用与保养。

（6）消毒供应中心物流管理与质量追溯。

（7）消毒供应中心正确的监测与资料收集。

五、护理管理干部岗位培训制度

新上岗的各级护理管理者必须接受护理管理干部岗位培训，所有护理管理者必须持证上岗。

1、培训组织与实施

（1）护理部主任、科护士长、护士长的护理管理干部岗位培训参加省级卫生行政政部门组织的培训，省护理基础质量控制中心为上述护理管理人员的岗位培训机构。

（2）医院护理部制定护理管理人员培训计划，组织院内培训，每年系统培训1-2次。

（3）护理管理干部任职期间，至少每3年外出参加相关管理培训班（卫生行政部门，质量控制中心，学会协会组织的培训）一次。

2、培训重点护理行政管理、护理人力资源管理、护理质量管理及相关法律法规知识等，同时结合当前行业中心工作进行培训。

重点培养护理管理者领导与决策能力、护理质量管理与控制能力、处理危机能力、沟通与协调技巧等。

3、培训时间7-10日，其中3-5日理论学习，5日到省会三级医院跟班学习。

4、护理人员继续教育制度

（1）继续护理学教育是继毕业后规范化培训之后，以学习新理论、新知识、新技术、新方法为主的一种终生护理学教育。

（2）参加继续护理学教育，既是护理专业技术人员享有的权利，也是应尽的义务。

（3）参加护理教育活动（学术会议、学术讲座、专题讨论会、专题讲习班、专题调研和考察、疑难病例护理讨论会、技术操作示教、短期或长期培训等），为同行授课、做学术报告、发表论文和出版著作等，均视为参加继续护理学教育。

（4）继续护理学教育以短期和业余学习为主。

自学是继续护理学教育的重要形式，护士所学内容符合本专科业务发展需要。

（5）参加继续教育学习原则上在院内进行，各类学分从参加院内外举办的继续教育项目及学术活动中获取。

（6）护理部负责医院护理人员继续教育管理工作，与各科室共同制定护理人员学习、培训、进修计划，各科室具体组织实施。

（7）护理人员每年需取得的最低学分数为25学分，其中Ⅰ类学分须达到3-10学分，Ⅱ类学分达到15-22学分。

主管护师及其以上人员5年内必须获得国家级继续护理学教育项目授予的5-10个学分。

未取得最低学分者，不得再次注册，不得晋升职称。

5、护理人员外出进修培训制度

（1）针对各专科的特点和工作需要，护理部每年有计划分批、分期选送表现优秀、有进取心的护理人员去国外、省外、院外进修，培养专科技术骨干，学习先进经验，掌握先进仪器、设备的使用技能，引进护理新业务、新技术等。

（2）医院每年应按技术职称为护士提供外出学习的机会，明确学习目标。

外出学习人员学习结束2周后将学习体会上交护理部，并汇报或推广运用所学知识与技术。

外出学习获得的资料属于公共资料，应上交科室或护理部，供相关护理人员学习。

（3）各专科选送护士外出学习、进修，须向护理部提出申请。

（4）合同制护士外出参加学术活动和院内在编人员享受同等待遇。

（5）护士长对本病区外出学习人员统筹安排，必须保证正常的护理工作不受影响。

（6）护士长本人外出学习，需提出外出期间病区护理工作负责人选取，报护理部审核批准。

第九节护理教学管理制度

1、护理部成立护理教学管理小组，建立由分管教学护士长、教学干事、教学组长、带教老师组成的临床教学管理体系，制定师资培训计划，选拔有理论水平及教学能力的师资，提高教学水平。

2、根据各护理院校实习大纲及教学计划，结合本院情况，制定护理带教具体实施方案。

各病区（部门）教学组长负责制定各层次人员实习计划和具体安排，有授课内容、出科考核及出科鉴定。

3、严格考核各级教学人员，新任课教师在开课前须进行预讲，经教学小组评议通过后方能授课。

4、各病区（部门）应定期开展具有专科特点的小讲课、教学查房等教学活动。

5、定期组织教学质量评估，反馈并整改教学中存在的问题。

6、定期召开教学工作座谈会，征求护生、进修护士、授课与带教老师的意见，总结经验，及时反馈。

第十节护理科研管理制度

1、护理部在护理专业发展委员会下设护理科研管理小组。

由护理部指定具有较强科研能力的护理部成员负责，成员可推选学科带头人、护士长和科研能力较强的护士担任。

2、护理部及时掌握本学科领域的国内外发展动态，定期组织学术讲座，积极开展新技术、新业务。

3、遵循护理科研贴近临床及解决实际护理问题的原则，护理科研管理小组结合本院护理工作特点及医院实际情况，有针对性地制定科研计划。

对申报的科研项目进行充分论证，遵守科研道德，实事求是，不剽窃他人成果。

4、科研资料分类妥善保管，记录完整、真实、有据可查，科研设备、仪器专管专用，科研使用的剧毒药、易燃品符合安全管理规定。

5、鼓励护士撰写学术论文，对已完成的科研论文进行鉴定、评估，对优秀科研论文给予奖励。

6、合理使用科研经费，专款专用，开支手续完善、符合规定。

严禁挪用或以各种理由截留。

第十一节护理技术档案管理制度

1、护理技术档案设专人负责管理，做到收集完整、分类合理、统计正确、保管安全（防火、防盗、防潮、防虫、防尘、防强光）、便于使用。

2、定期对档案进行检查、修复、整理，保持整洁完好。

3、建立护士业务技术档案。

主要内容包括学历、经历、工作业绩、院内考核成绩及在职培训等资料，作为奖惩、晋升、晋级的依据。

4、建立护理业务工作档案。

第十二节突发公共卫生事件应急管理制度

1、护理部制定突发公共事件应急处理方案，纳入医院整体应急预案中。

其内容包括护理应急队伍成员及职责、紧急状态下护理人力资源调配方案、抢救药械、应急或隔离病区（部门）、医务人员职业防护用物准备等。

2、对护理应急队伍成员进行抢救技能的培训与应急演练。

3、执行突发公共卫生事件报告程序

（1）护理人员发现或接到突发公共卫生事件信息时，应立即报告护理部或医院总值班。

报告内容包括突发事件发生的时间、地点、原因、伤情（人数、严重程度等）及已采取的救护措施等。

（2）护理部接到报告后应立即向院领导报告，同时立即启动突发公共卫生事件应急处理方案。

4、应急处理

（1）服从院领导安排，积极进行相关准备，如调配人员组成护理应急抢救队、通知相关人员处于备战状态等。

（2）指定专人准备和落实应急医疗设备、器械、药品、通讯器材等，做好出发前的一切准备。

（3）在现场救护过程中，服从统一调配，互相配合，尽量将损害降至最低程度。

（4）及时收集、上报抢救工作情况，任务完成后及时进行总结。

第十三节护理质量管理制度

1、医院成立由分管院长、护理部主任（科护士长）、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

2、护理质量实行病区、科室、护理部三级控制和管理。

（1）病区护理质量控制核心小组（一级）：

由护士长及护理骨干组成，病区护士长参加并负责。

按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施，填写护理质量持续改进表，每月上报护理部。

（2）全院护理质量控制专项管理小组组（二级）：

由护士长及护理骨干组成，科护士长参加并负责。

每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实，填写护理质量持续改进表，每月上报护理部。

（3）护理部护理质量控制组（三级）：

由护理部成员组成，护理部主任参加并负责。

每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写护理质量持续改进表。

及时研究、分析、解决检查中发现的问题。

每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

3、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每月召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

4、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

第十四节护理目标管理制度

1、护理质量管理实行护理综合目标管理模式。

2、根据《三级综合医院评审标准》相关指标及要求，结合医院护理工作实际情况，制定各科室具体目标和个人目标。

3、落实目标管理责任制，层层签订责任状，充分调动职工管理积极性，最终实现目标要求。

4、建立由护理部—护理质量管理委员会—科室护理质控小组组成的三级质控网络，采取持续质量改进的考核方法和综合目标评价方式。

5、护理部在科室开展自查的基础上，组织开展月单项指标、半年和年度综合指标考核，及时了解落实情况，给予指导支持，定期进行总结，分析目标差异的原因，并采取持续改进措施。

6、按照签订的目标管理责任状