广东省统表中监理用表填写实例.docx
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广东省统表中监理用表填写实例
广东省统表中监理用表填写实例
2010年版省竣工验收技术资料统一用表中
监理工作用表填写实例
广东工程建设监理有限公司
二O一四年三月
记录人：
×××
（27）《项目监理机构印章使用授权书》填写实例
工程名称：
编号：
GD220202□□
致：
×××综合楼建设单位
一、现授权总监理工程师×××同志在×××综合楼工程中使用“×××监理有限公司×××综合楼工程项目监理部”印章（如下图）。
二、授权期限：
从贵单位收到本授权书之日起至监理合同及监理业务完成终止之日止。
三、印章使用范围：
所有应由监理审核签认的工程资料和来往文件。
1、监理合同履行期间，授权人更换项目总监理工程师的，被授权人在本授权书上的授权行为在贵单位收到授权人更换项目总监理工程师通知之日起自行终止，由新任项目总监理工程师自动履行本授权书的权利和义务，本公司不再另行通知。
2、在递交贵单位的需加需盖本授权书印章的文件，还应有（总）监理工程师签字方可生效；仅加盖印章无（总）监理工程师签字的无效。
3、总监理工程师代表、专业监理工程师在监理合同履行过程中使用该印章，必须有总监理工程师的授权，且不得超越授书规定的使用范围，超越授权书的规定范围使用无效。
4、除《开工报告》、《设计图纸会审记录》、《专项工程验收记录》系列表、《分部（子分部）质量验收记录》系列表、《工程验收及备案资料》系列表、由企业法人出具的文件资料及现行法律法规规定要盖法人章的均盖“企业法人章”外，其它均加盖“盖项目章”也为有效文函。
工程监理单位（盖公司章）
法定代表人（签字）：
×××
被授权人（签字）：
×××
日期：
××年××月××日
报：
建设单位、工程质量、安全监督机构各1份
发：
总承包施工单位及专业施工单位各1份
（28）《项目监理机构设置通知单》填写实例
工程名称：
编号：
GD220203□□
致：
×××综合楼建设单位
根据×××综合楼工程实际监理业务需要，我司有针对性地设置和调配了项目监理架构及其组成人员，现将监理机构及人员名单及其专业分工通知贵方,请贵方予以确认。
附件：
监理组织架构及成员资格证明资料复印件
工程监理单位（盖公司章）
法定代表人（签字）：
×××
日期：
××年××月××日
建设单位确认意见：
同意此项目监理组织架构及人员岗位分工。
建设单位（盖项目章）
负责人（签字）：
×××
日期：
××年××月××日
报：
工程质量、安全监督机构各1份
存：
建设、施工单位存1份，监理单位存4份。
项目监理部组织架构：
二、项目监理部人员名单表
序号
姓名
担任岗位
技术职称
执业资格证编号
1
×××
总监
教授级高工
××××××
2
×××
常务副总监
高工
××××××
3
×××
现场监理组组长
工程师
××××××
4
×××
安全监理组组长
高工
××××××
5
×××
综合组组长
注册造价师
××××××
6
×××
土建专业监理
工程师
××××××
7
×××
机电安装监理
工程师
××××××
8
×××
前期报建
助工
××××××
9
×××
资料员
助工
××××××
10
×××
监理员
助工
××××××
11
×××
监理员
助工
××××××
12
×××
造价员
助工
××××××
附件：
监理人员资格证明资料复印件（共xx页）
（29）《专业监理工程师调整通知书》填写实例
工程名称：
编号：
GD220204□□
致：
×××综合楼建设单位
因现场监理工作需要，现对本项目监理机构监理人员作如下调整，特此通知。
附件：
调整人员资格证明
项目监理机构（盖项目章）
总监理工程师（签字）：
×××
日期：
××年××月××日
报：
工程质量、安全监督机构各1份。
存：
建设、施工单位各存1份，监理单位存4份。
调整前
姓名
专业分工
调整原因
×××
土建专业监理
该同志擅长监理工作的桩基工程已完成，需调入2位擅长钢筋混凝土主体结构工程监理业务的土建监理工程师。
×××
前期报建
项目报建工作已完成，需调入擅长安全监理人员。
市调整后
姓名
专业分工
职务
执业/岗位证书号
签名
×××
安全监理
工程师
××××××
×××
×××
土建专业监理
工程师
××××××
×××
×××
土建专业监理
工程师
××××××
×××
编号：
GD220205□□
（30）《监理规划》编写
（工程名称打印）
监理规划
（封面）
编写：
（总监等编写人员签名）
审批：
（企业技术负责人签名）
（监理单位名称打印、盖公司章）
（打印）年（打印）月（打印）日
《监理规划》编写说明
1、一般规定：
监理规划是结合项目具体情况制定的指导整个项目监理工作开展的纲领性文件；监理规划应明确项目监理机构的工作目标，确定具体的监理工作制度、内容、程序、方法和措施，并具有指导性和针对性；监理规划应在签订建设工程监理合同及收到工程设计文件后编制，并在召开第一次工地会议前报送建设单位。
2、监理规划编审程序：
（1）总监理工程师组织专业监理工程师编制；
（2）总监理工程师签字后由工程监理单位技术负责人审批。
（3）监理规划封面由总监理工程师及编制人员、监理单位技术负责人签字，并加盖监理单位公章。
3、编制监理规划应依据：
1）建设工程的相关法律、法规及项目审批文件
2）与建设工程项目有关的标准、设计文件、技术资料；
3）监理大纲、监理合同文件以及与建设工程项目相关的合同文件。
4、监理规划主要内容：
（1）工程概况；
（2）监理工作的范围、内容、目标；
（3）监理工作依据；
（4）监理组织形式、人员配备及进场计划、监理人员岗位职责；
（5）监理工作制度；
（6）工程质量控制；
（7）工程造价控制；
（8）工程进度控制；
（9）安全生产管理的监理工作；
（10）合同与信息管理；
（11）组织协调；
（12）监理工作设施。
在实施建设工程监理过程中，如实际情况或条件发生变化而需要调整监理规划时，应由总监理工程师组织专业监理工程师修改，经工程监理单位技术负责人批准后报建设单位。
5、《监理规划》的编写：
（1）监理规划主要包含的内容应有：
工程项目特征、工程相关单位项日组织、监理工作的主要依据、监理工作范围、监理工作内容和目标、项目监理组织架构、人员配备计划及岗位职责、监理工作程序、方法及措施、监理工作制度、监理设施、安全监理方案等。
（2）工程项目特征包括工程名称、建设地点、建设规模、工程特点等。
（3）工程相关单位项目组织包括建设单位、监理单位、勘察单位、设计单位、总施工单位、主要分包单位等。
（4）监理工作范围、监理工作内容和日标指工程进度控制、工程质量控制、工程造价控制、安全管理、合同管理、信息管理、工程协调及其他事项管理。
（5）监理规划所包含的主要内容可根据各地方政府、监理单位要求及工程规模等具体情况进行调整。
《监理规划》编写实例详见本书附录一，《监理规划》建设、施工单位各存1份，监理单位存4份。
编号：
GD220206□□
（31）《监理实施细则》编写
（工程名称打印）
（专业工程名称打印）监理实施细则
编写：
（编写人员签名）
审批：
（项目总监签名）
（监理单位名称打印）
（项目监理机构名称打印、盖项目章）
（打印）年（打印）月（打印）日
《监理实施细则》编写说明
1、一般规定：
（1）采用新材料、新工艺、新技术、新设备的工程，以及专业性较强、危险性较大的分部分项工程，应编制监理实施细则。
（2）监理实施细则应在相应工程施工开始前由专业监理工程师编制，并报总监理工程师审批。
（3）监理实施细则应符合监理规划的要求，应结合工程特点，具有实施性和可操作性。
（4）危险性较大及重要的分部分项工程或专业性强、技术复杂的分项工程都应分专业编写监理实施细则。
2、监理实施细则编制依据：
（1）监理规划；
（2）工程建设标准、工程设计文件；
（3）施工组织设计、（专项）施工方案等。
3、监理实施细则主要内容：
（1）专业工程特点；
（2）监理工作流程；
（3）监理工作要点；
（4）监理工作方法及措施。
在监理工作实施过程中，监理实施细则可根据实际情况进行补充、修改，并经总监理工程师批准后实施。
《重要分部工程监理实施细则》编写实例详见本书附录二、三、四、七，《监理实施细则》建设、施工单位存1份，监理单位存4份。
（32）《监理机构审查表》填写实例
工程名称：
编号：
GD220239□□
致：
xxx综合楼工程施工单位
我监理部对贵司xxx施工单位××××年××月××日上报的《基坑支护及土方开挖施工方案》组织相关监理人员进行了审查，其审查意见如下：
一、基坑支护工程施工方案部分的审查意见：
1、水泥土搅拌桩施工工作面仅由三个（二区、七区、八区）区开始施工，然后再扩展至八个区展开施工的施工组织方式不能满足本项目工期紧急的要求，建议按设计十个段面型式同时铺开施工，齐头并进，力争在一个月内完成所有水泥土搅拌桩施工，为后续工程的开工创造条件。
2、为了不影响基坑支护体系的安全，避免土方开挖后距基坑太近桩机位置受限不能施打预制管桩，建议基坑边缘约15米范围内的预制管桩采取先打桩后挖土，且先于基坑支护水泥土搅拌桩施工的顺序组织施工。
3、争取在一个月内完成所有水泥土搅拌桩施工的话，现编报的《施工方案》中搅拌桩机设备数量应增加到60台以上才能保证，人材物等资源也应配套增加。
二、土方开挖施工方案部分的审查意见：
1、土方开挖建议分区：
1）靠近基坑支护边15米范围内的四个面为五、六、七、八开挖工作区，待水泥土搅拌桩达到设计强度后方可开挖其土方。
2）中心区可平均分为四个（一、二、三、四）开挖工作区，中心区域四个工作区的土方开挖从中心开始向四个角退挖出土，40辆运土车分四个作业班组组织施工，其配套挖土机等人、机、材料资源要匹配。
当挖至地下室底板底适当标高后即可及时回填碎石、碎砖换垫层，此时应设法创造条件，及时安排工程预制管桩穿插施工。
建议本工程土方开挖顺序是：
从离基坑边缘一定安全距离（约15米）外的场地中心区域选择四个开挖面先行开挖出土，然后逐渐扩大挖土范围，最后再把基坑边的土方挖除，此时，水泥土搅拌桩支护工程完工也可达30天以上了，同时在水泥土搅拌桩支护工程施工时，建议采取添加速凝剂或早强剂等能提高水泥土搅拌桩早期强度的措施和手段。
3、排水设备应准备排水量大的抽水机5--8台。
4、应明确并补充水泥土搅拌桩施工、土方开挖施工细化到每日的施工进度计划明细表和主要材料进场计划表。
5、请补充编制《基坑支护及土方开挖施工的应急救援预案》。
6、请补充土方开挖事前、事中和事后的基坑检测方案及措施。
三、《方案》的其它部分审查意见：
1、编制依据不全面：
应增加《混凝土结构设计规范》、《《岩土工程勘察规范》、《建筑地基基础设计规范》、《广州地区建筑基坑坑支护技术规定》、珠江外资建筑设计院设计的本工程总平面图和地下室地板结构平面图等编制依据，另外，还应增加安全方面的有关规范和规定。
2、土方开挖时分层分段开挖。
建议每层开挖深度控制在1.5米以内为宜，整个地下室大部分土方分3次基本完成开挖土方工作。
3、对承台、电梯井、设备基础等需在地下室底板以下还将开挖土方的区域应补充土方开挖施工支护方案及支护施工图纸。
4、应补充水泥搅拌桩的成品保护措施和桩体插筋的质量保证措施。
5、补充施工机械、特种作业人员及钢筋、水泥、砂、石等原材料的质量控制措施。
6、应补充详细的施工组织管理架构和具体质量管理人员名单及各级各岗位人员详细职责分工表。
7、应补充防触电、防机械打击、防坠落、防机械损伤及基坑开挖第一层后要及时作好基坑边围栏等临边安全生产防护办法和措施。
8、应补充详尽的文明施工办法和措施。
对施工现场防尘、防噪声、防淤泥污染、防扰民措施；夜间施工安全管理措施；施工现场洗车槽、排水沟的布置要有具体办法和措施。
9、应补充基坑支护及土方开挖工程事前、事中、事后施工各环节的自验收、报验收及中间验收的方法和措施。
10、应明确施工中与地勘报告、设计图纸、设计要求不符时的协调、报告及处理办法和措施。
四、有关数据计算：
1、水泥搅拌桩数量：
1）按概算书数量：
33.44万M/12M（平均桩长）=2.8万条；
2）按本《方案》数量：
36万M/12M=3万条；那么：
3万条÷20条/天.台÷30台=50天。
故，搅拌桩施工方案中的桩基、设备及人员、物资需再增加一倍以上，工期才能可缩短到25～30天左右。
2、土方开挖量：
1）按概算书土方数每天要挖运量：
33万M3÷45天=0.73万M3/天=7300M3；即每天需用车辆：
7300M3÷（20车/天.辆×20M3/次·辆3×0.85）=22辆车；
2）按《施工方案》每天要挖运土方量：
40辆车×17M3/次·辆×15次/天·辆=10200M3/天。
即每天40辆运输车的投入满足需要。
（以下无正文）
项目监理机构（盖项目章）
总监理工程师（签字）：
×××
日期：
××年×月×日
报：
工程质量、安全监督机构各1份。
存：
建设、监理单位各存1份，施工单位存4份。
（33）《（承包单位）试验室资格报审表》填写实例
工程名称：
编号：
GD220208□□
致：
×××综合楼项目监理部
我单位试验室具有一级资质，可以承担材料、力学、土工等项试验任务。
现报试验室考察表，请予以考察。
附件：
1、试验室的资质证书及负责人任命或授权书
2、试验人员名单及资格证书
3、试验设备清单及其检定证书
施工项目经理部（盖项目章）
项目经理（签字）：
×××
日期：
××年××月××日
试验室（章）：
试验室负责人（签字）：
×××
日期：
××年××月××日
实地考察日期
××年×月×日
考察人员
×××
考察意见：
我项目监理部于××年×月×日组织项目建设单位、设计、施工单位代表一行××人前往×××试验室考察，现场核实以上申报资料真实，可承担xxx综合楼建筑材料和工程实体质量的检验检测试验工作，一致同意×××试验室为本综合楼工程试验及检测单位。
项目监理机构（盖项目章）
总监理工程师：
×××
日期：
××× 年×月×日
报：
工程质量、安全监督机构各1份。
存：
建设、监理单位存1份，施工单位4份。
《（承包单位）试验室资格报审表》填写说明
1、试验室资格报审是施工单位拟定在施工过程中承担施工试验工作的试验室的资格报项目监理机构审查确认。
建设单位委托的第三方检测机构也应填写此表。
2、施工单位用于施工试验的试验室无论是“自备”，还是“外委”，均应用该表报项目监理机构审核确认。
3、试验室：
指拟定试验室的名称。
4、试验室的资质等级及试验范围：
指行政主管部门颁发的试验室的资质等级证书及许可的试验范围。
5、法定计量部门对试验室出具的计量检定证明：
指法定计量部门对试验室出具的计量检定证明或法定计量部门对用于本工程的试验项目的试验设备出具的定期检定证明资料。
6、试验室管理制度：
指试验室内部用于试验管理方面的管理制度。
报审时可把管理制度目录列入附件。
7、试验人员的资格证书：
指对本工程进行试验的人员岗位资格证书。
8、本工程的试验项目及其要求：
指拟定试验室承担本工程的试验项目及其相应要求的清单。
9、专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师对施工单位所报试验室的附件资料进行审核。
必要时可会同施工单位对试验室进行实地考察，以验证试验室有关资料的真实性。
如认定试验室具备与本工程项目相适应的试验资质与能力，专业监理工程师签署“经审查，该试验室具备与本工程项目相适应的试验资质与能力，同意委托该试验室进行本工程项目的试（化）验工作”。
如认定试验室不具备与本工程相适应的试验资质与能力，专业监理工程师应简要指出不具备之处，并签署“经审查，该试验室不具备与本工程项目相适应的试验资质与能力，不同意委托该试验室进行本工程项目的试（化）验工作”。
10、试验室资格报审包括两部分:
质量检测单位和施工单位质量保证体系试验部门，对涉及结构安全的试块、试件和材料按有关技术标准中规定取样数量不低于30%的见证取样送检试样的试验必须由具备资质的检测单位承担，其它试验可由施工单位质量保证体系试验部门承担。
11、质量检测单位是建设行政管理部门资质认证的，对其资格报审时应提供的资料包括：
试验室的资质等级及试验范围、法定计量部门对试验室出具的计量检定证明、本工程的试验项目及其要求。
12、施工单位质量保证体系试验部门，其试验人员、设备、管理制度等对试验结果的影响至关重要，而试验结果直接影响着工程施工质量的判断，因此对其试验资格报审时应提供的资料包括：
试验范围、法定计量部门对试验室出具的计量检定证明或法定计量部门对用于本工程的试验项目的试验设备出具的定期检定证明资料、试验室管理制度（报审时可把管理制度目录列入附件）、试验人员的资格证书、本工程的试验项目及其要求。
（34）《混凝土工程浇灌审批表》填写实例
工程名称：
编号：
GD220212□□
致：
×××综合楼项目监理部
下列工程（部位）的模板、钢筋工程等已施工完毕，经自检符合技术规范及设计要求，并请准予浇灌砼。
附件：
1、砼的配合比；
2、建筑材料报审表。
施工项目经理部（盖项目章）
项目经理（签字）：
××× 日期：
××年 ×月 ×日
工程或部位名称
砼强度等级
备注
首层①～⑦×（A）～（E）轴梁、板
C35
90m3
砼开始浇灌时间：
××年 ×月 ×日8:
00时
预计浇灌结束时间：
××年 ×月 ×日 19:
00时
项目监理机构审查意见：
本次申报的工程（部位）模板、钢筋工程的隐蔽工程、工序检验及检验批已经设计、监理和建设单位现场代表验收合格，混凝土浇捣现场准备工作已经就绪，并且本次申报的混凝土的配合比及强度等级符合设计文件要求，同意浇灌混凝土，请注重混凝土浇灌的密实度，安排专人负责按规定做好标准养护试块和同条件养护试块的留置工作，并及时做好实体混凝土的养护工作。
专业监理工程师（签字）：
××× 日期：
××年 ×月 ×日
项目总监/总监代表（签字）：
×××日期：
××年 ×月 ×日
项目监理机构（盖项目章）
附件：
各种泵送预拌混凝土强度等级的送料单复印件。
《混凝土工程浇灌审批表》填写说明
1、该表为施工单位在拟审报的部位（施工流水段）的模板、钢筋制安工程已施工完毕，且施工质量经自检合格，报项目监理机构专业监理工程师验收合格后，现场已具备混凝土浇捣条件时，向项目监理机构填报的表格。
2、施工单位每次浇捣混凝土前必须填报该审批表，当监理机构签发同意拟审报的部位（施工流水段）可以浇捣混凝土时，施工单位方能实施混凝土的浇筑施工。
3、项目监理机构收到此表前，应关注现场施工进展情况，提前督促施工单位优选商品混凝土厂商，专项施工方案的申报，检查拟用的混凝土的配合比和坍落度是否符合设计要求，实地考察混凝土厂至施工现场的运输时间是否符合要求等。
同时，要检查施工现场的准备情况，包括作业班组的施工技术及安全交底、机构设备的配置、留置标养和同条件混凝土试块的模具等。
4、总监应做好监理旁站人员的安排和监理工作交底。
5、注意检查重点部位及危险性较大分部分项工程现场安全防护措施是否到位、可靠，炎热夏季防暑降温及劳动保护等措施是否齐备。
该表监理单位存1份，施工单位存4份。
（35）《不合格工程项目通知》填写实例
工程名称：
编号：
GD220213□□
致：
施工单位项目部
经现场巡查发现，贵单位负责施工的地下室加气混凝土砌块墙体施工中预留的构造柱与墙体的连接处存在多处未留设马牙槎而仅留设直缝的做法，此种施工方法不符合《砌体工程施工验收规范》（GB50203）的要求规定，根据规范规定，这些要求为：
8.2.3构造柱与墙体的连接处应砌成马牙槎，马牙槎应先退后进。
我部要求贵项目部督促施工班组限期对该构造柱与墙体的连接处应砌成马牙槎，不合格者应于××年 ×月 ×日前完成返工重做，杜绝此种不合格项现象再次发生。
项目监理机构（盖项目章）
总监理工程师（签字）：
×××
日期：
××年 ×月 ×日
报：
建设单位、工程质量监督机构各1份。
存：
监理单位存1份，施工单位存4份。
《不合格工程项目通知》填写说明
1、《不合格工程项目通知》是项目监理机构组织工程质量验收，工程质量不符合要求时的通知用表。
2、施工单位按《不合格工程项目通知》或《工程质量整改通知》的要求整改完毕，用《监理通知回复单》报项目监理机构复核。
3、对同一验收项目，连续三次仍达不到工程质量验收规范要求，项目监理机构可采取停工、要求撤换施工人员的措施（采取措施前应与建设单位协商）。
4、“部位”：
填写未达到工程质量验收规范项目所在的工程部位。
5、“不符合规定”：
填写判定工程质量未达到要求所依据的工程质量验收规范条目。
6、要求：
指项目监理机构对施工单位处理未达到工程质量验收规范项目的要求。
如整改、返修、返工、检验鉴定等。
7、对主体结构施工质量和材料性能签发《不合格工程项目通知》时，应附现场实体检测或试验（检验）证明，指出未达到工程质量验收规范项目的验收记录，并说明设计和工程质量验收规范的要求，工程质量与其不符合的事实。
（36）《工程质量事故处理方案报审表》填写实例
工程名称：
编号：
GD220214□□
致：
××综合楼工程项目监理部：
××年×月×日11：
00时，在基坑土方开挖时发生基坑西南角约30m范围内的水泥搅拌桩重力挡土墙垮塌工程质量事故，没有造成人员伤亡事故。
我项目部于 ××年×月×日提出《工程质量事故调查处理报告》，现报上处理方案，请予审查。
附件：
1、工程质量事故调查处理报告（盖施工单位法人章）；
2、工程质量事故处理方案（盖施工单位法人章）。
施工项目经理部（盖项目章）
项目经理（签字）：
×××
日期：
××年×月×日
设计单位意见：
工程质量事故处理方案已由我院项目结构设计师进行复核验算，满足基坑支护设计强度和止水要求，可有效减少损失，符合规范规定，同意按此方案进行施工。
设计单位（盖项目章）
项目负责人（签字）：
×××
日 期：
××年×月×日
总监理工程师批复意见：
同意按此方案和相关专题会议纪要确定的事项组织施工，确保工程施工质量合格及安全生产万无一失。
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