HVA>40°,IMA>16°O
3.足的负重位CT检查[25]:
可以评估跖骨有无旋转等情况。
三、拇外翻的非手术治疗
具体治疗方法包括：
帮助患者选择宽松甚至露趾的鞋子;穿戴拇外翻护垫、分趾垫及夜间使用外展支具;对拇趾籽骨下或外侧足趾跖骨头下有疼痛者使用跖痛垫；外侧的锤状趾，可穿用足趾套等。
这些治疗能暂时缓解疼痛症状，但没有长期明确的矫形效果；要根治拇外翻需手术治疗[15,16]。
四、拇外翻的手术治疗
为了便于术者选择拇外翻矫形术式，人们曾尝试对拇外翻进行了多种分类，但没有一种分类是完美的。
分类只能用于一般性的指导，或便于初学者、低年资医师制订治疗方案时作参考。
对于有经验的临床医师可以选择一些超越分类限制的术式，甚至可以从某种分类的术式中挑选能获得最佳效果的术式。
术前术者应了解患者的各种病理改变,根据病理变化,综合考虑患者的年龄、性别、职业与爰好、术后活动量与穿高跟鞋等的要求以及对手术尤其对外形的期望，因人而异地选择手术。
医生并不能保证结果，需要术前与患者充分沟通，降低患者不实际的期望值。
麻醉多选用局部神经阻滞麻醉。
可施行局部、踝部或下肢神经阻滞麻醉，对精神紧张或其他原因也可选择全麻或椎管内阻滞麻醉。
*1・适应证与禁忌证:
（1）手术适应证：
保守治疗不能缓解疼痛等症状或畸形加重影响正常工作、生活，患者有手术治疗要求。
（2）手术禁忌证：
有一般外科手术禁忌证者；严重下肢动脉闭塞性疾病；或伴严重内科疾病不能耐受手术者；第一跖趾关节有骨关节病及活动性感染者；不能配合治疗或诊断不明确者。
（3）相对禁忌证：
对于过度柔软、伴有韧带松弛或神经肌肉紊乱者，如Ehlers-Danlos或Marfan综合征的患者，建议首选保守治疗,因为术后畸形复发风险很大；有不切实际的手术期望者,和疑有神经精神障碍者应慎重手术。
2・国外拇外翻的分类与术式选择：
国外将拇外翻分为跖趾关节匹配、不匹配与关节炎型［26］。
⑴跖趾关节匹配的术式选择：
①IMA<14°:
若DMAA<10°时，可行跖骨远端截骨如Chevron手术+远端软组织与骨赘切除术［27,28］，当HVA矫正不满意时再加Akin手术;若DMAA为10°~15°,可行Chevron-Gerbert手术［29］。
②IMA>14°:
需行跖骨干（如Scarf）或基底截骨［30,31,32,33,34,35,36］。
由于此类患者DMAA常>15。
，跖骨干或基底的截骨后跖骨头关节面相对于第二跖骨更加倾斜，此时可将拇趾置于伸直位做伸屈活动，如感觉跖趾关节面活动不匹配应加行改良Reverdin或Akin手术纠正DMAA;如果DMAA没有明显増大，也可加行Akin手术，以使拇趾的外形恢复正常,而且其跖趾关节活动度能获得保存。
（2）跖趾关节不匹配的术式选择:
①当IMA<13°，可行跖骨远端（如Chevron.Mitchell）截骨加软组织手术［7,37,38］。
②当IMA在14。
~16。
之间,可以采用跖骨干部（如Scarf）或近端（如改良Ludloff）截骨加软组织手术矫正［39］。
③若IMA>16°需要基底截骨加软组织手术，甚或再加Akin手术。
当IMA>20。
时，若近节趾骨基底相对于跖骨头半脱位超过50%，并伴有软组织明显挛缩时,应首选跖趾关节融合术。
（3）第1跖趾关节炎型拇外翻的术式选择：
①Keller关节成形术：
此术多用于老年、骨质疏松及不能接受其他手术治疗者，为减少第1跖骨头的外突、缓解疼痛而选择［40］。
②关节融合术：
适合于有症状的拇外翻伴有第1跖趾关节骨关节病、各种稳定期关节炎及某些神经系统疾病使足部肌肉不平衡引起拇趾畸形的治疗。
此外，也适应于HVA与IMA严重增大者及拇外翻矫形失败者。
对于伴有关节炎的严重型老年拇外翻患者，可首选跖趾关节融合治疗［41］。
③人工关节置换术：
可用于伴有关节炎的轻度与部分中度拇外翻的中老年拇外翻患者，不适于年轻或术后要求活动较多的患者与籽骨跖骨关节病变疼痛的患者。
3・国内拇外翻分类与术式选择：
为了便于初学者更好的理解拇外翻的分类与选择合理的术式，国内根据患者的病理变化把拇外翻分为单纯型、复合型、关节炎型及特殊类型4个类型［42,43］。
（1）单纯型拇外翻：
单纯型拇外翻指患者有一个病理变化需手术治疗而获得畸形矫正的拇外翻，有以下亚型：
①单纯IPA增大其他影像学检查基本正常者，可行Akin手术治疗。
②以IMA增大为主，其他影像学检查基本正常者。
采用第一跖骨不同部位截骨加远端软组织手术矫形。
如对于IMAC3。
的拇外翻，施行Chevron.Mitchell等跖骨远端截骨对IMA在14。
~16。
拇外翻采用Scarf等跖骨干部截骨対于IMA>16°的患者采用跖骨基底截骨。
对于IMA>20°的严重的拇外翻患者多采用第—跖趾关节融合术治疗,或加基底部截骨矫正过大的IMA。
③以HVA增大为主，其他影像学检查基本正常。
其中，对于不匹配的关节可先行Silver软组织手术z若外侧软组织挛缩严重难以使HVA获得理想矫正时,加做Akin手术。
对于匹配的关节，行矫正DMAA的术式治疗（见下）。
对于严重的HVA增大的中老年者，尤其伴有跖内收的患者，多采用第一跖趾关节融合矫正。
④以DMAA（PASA）增大为主，其他影像学检查基本正常。
施以改良Reverdin或Chevron-Gerbert手术，同时加用软组织手术。
若HVA矫正的不满意，可加做Akin手术。
⑤以DASA增大为主，其他影像学检查基本正常。
先行Akin手术，若外形不十分理想可加用软组织手术。
（2）复合型拇外翻复合型拇外翻指患者有2个或2个以上的病理变化需要同时手术纠正的拇外翻者，应针对不同的病理变化,按照上述单纯型拇外翻的治疗原则,选用相应的矫正术式组合进行治疗。
①最常见的为IMA与HVA同时増大的复合型拇外翻；可行跖骨截骨纠正增大的IMA,同时远端实施软组织手术；若HVA矫正的不理想再加Akin手术。
此外还有其他几种情况：
首先是伴有拇趾旋转,若通过跖骨截骨不能纠正旋转时，可加行Akin截骨后旋转截骨的远端矫正拇趾的旋转畸形。
其次是伴第一跖骨上抬。
对此类患者如术前仅有策2跖骨头下疼痛而无月并砥者,若患者的IMA为轻、中度增大,可行Chevron-Youngswick手术跖屈跖骨头；对IMA重度增大者，可行跖骨近端截骨矫正IMA后跖屈远端进行固定，以恢复第一跖骨的负重功能。
处理HVA增大原则同上。
第三是伴第一跖骨过长或过短畸形。
对此类患者在按上述原则矫正HVA增大的同时，对跖骨过短者可行基底开放的梯形植骨延长跖骨并同时矫正增大的IMA;跖骨过长者可同时行跖骨短缩手术或采用跖骨基底闭合的楔形截骨，同时行软组织手术或加Akin手术。
②对同时含有IMA、HVA与DMAA均增大的复合型拇外翻：
此类中轻度IMA、DMAA增大的可行Mitchell.
Chevron-Gerbert加远端软组织或再加Akin矫正冲度的截骨改用Scarf术式。
若为重度增大者可能需近端截骨矫正IMA、远端截骨矫正DMAA,再加软组织手术；甚至部分HVA不能彻底矫正时还需加Akin手术;被称之为第一跖列三重截骨矫形。
（3）关节炎型拇外翻：
术式选择原则（同拇外翻的手术治疗）。
⑷特殊类型拇外翻：
此类患者治疗时不能完全按照以上的原则选择术式进行治疗，分别介绍如下：
①青少年型拇外翻：
与成人相反青少年拇外翻大多数是DMAA増大，可行Chevron-Gerbert或改良Reverdin手术矫正［44,45,46］。
若矫正不彻底，术后畸形易复发。
对于生长发育期的儿童，建议除畸形严重或畸形发展迅速的患者外，尽量在生长板闭合后进行截骨治疗,以避免损伤骨骷。
对IMA增大显著骨骷未闭者可行Jawish加远端软组织手术治疗。
有报道青少年拇外翻和腓肠肌挛缩关系密切［47］。
建议术前应评估腓肠肌是否存在挛缩;若有之，应同时行腓肠肌腱膜松解术。
②跖内收合并的拇外翻：
对轻、中度畸形者，若策1、2跖骨间隙较充足,可行跖骨干部截骨，并同时行Akin及远端软组织手术。
重度以上畸形者，术后远期复发概率很高；术前对HVA>50。
者，可考虑在初次矫形时既行第1跖趾关节融合治疗。
对术后畸形复发者,建议行第1跖趾关节融合治疗。
严重的前足内收伴拇外翻者，可考虑行1~3跖骨甚至更多跖骨基底截骨，在矫正跖内收的同时行拇外翻矫正治疗［48,49,50］。
（5）拇外翻合并平足：
平足与拇外翻畸形之间的关系存在争议,有学者发现若拇外翻合并平足，会加速拇外翻的进展。
临床上发现，对平足合并拇外翻者手术矫形后，畸形复发的概率高于不合并平足者；术前应与患者沟通［51,52］。
五、常用术式饶形评价
1.Silver手术:
若单独应用仅具有矫正轻中度HVA增大的能力。
该手术联合Akin手术具有矫正重度HVA增大与轻、中度DMAA增大的能力。
术中可根据患者的第1跖趾关节外侧软组织挛缩的部位与程度的不同，分别在安全区内松解挛缩的外侧关节囊，或加内收肌，或再加籽骨悬韧带甚至跖横韧带松解［53,54］。
2・Akin手术:
在近节趾骨近端做Akin手术具有矫正DASA或DMAA增大、在远端做Akin手术具有矫正IPA增大的能力。
另具有矫正拇趾旋转畸形的能力，在1处截骨可同时矫正2个或3个病理变化。
多与其他手术一起使用，如纠正HVA时,行软组织手术后若HVA矫正的不彻底，可在趾骨近端加行Akin截骨［13,29］。
3・Reverdin-Green手术：
该术式有纠正DMAA增大的能力，也具有矫正跖骨远端旋转的能力，在1处截骨可同时矫正2个病理变化［55］。
4・Jawish手术：
该术结合远端软组织手术具有矫正青少年IMA显著增大的能力。
术中若HVA矫正的不理想时可加做Akin手术［56］。
5・Chevron（Austin）手术：
该术有矫正IMA增大的功能，一般最多矫正量为5。
左右。
包括Chevron及以下改良类术式均有短缩跖骨2mm左右的弊端;为克服这—缺点，截骨时在水平面上如果使截骨轴线从内斜向外侧远端,截骨移位矫正IMA后可延长跖骨［27,28,30,32,57］。
6・Chevron-Youngwiek改良术:
该术具有在1个部位截骨矫正2个病理变化的能力。
即在纠正IMA的同时，可使跖骨头下沉，使第一跖骨头的恢复或具有负重功能。
7・Chevron-Gerbert改良术：
该术具有在1个部位截骨矫正IMA与DMAA轻、中度增大的2个病理变化的能力［30］。
8・Chevron-Kalish手术:
该术又称为Longarm-chevrom手术，较传统Cheveron相比有増加矫正IMA的能力。
具有矫轻、中度IMA増大的能力［58］。
9・Mitchell手术:
该术式具有在矫正IMA増大的同时，可以纠正术前有跖骨上抬、下沉及伴有跖骨旋转的畸形，在1个部位截骨可以矫正4个病理变化;这是其他术式所望尘莫及的。
其最大的缺点是术后造成第一跖骨的短缩,平均短缩6mm左右。
为了防止发生转移性跖骨痛,对术前第1跖骨比第2跖骨短缩在4mm以上者，应慎用或不用此术式。
传统术式用缝线固定截骨端的方法目前已被淘汰，改为克氏针或螺钉固定；又将横行截骨改良为自内侧近端斜向外侧远端的截骨，截骨后将远端推向外侧矫正IMA后有延长跖骨的作用［37,38,59］。
10・Scarf手术：
该术矫正IMA的增大能力强于以上的跖骨远端截骨,适用于中、重度拇外翻畸形矫正。
术中应尽量通过跖骨向外平移矫正IMA的增大。
若采用以近侧截骨端为支点向外旋转的方式纠正畸形，有加大DMAA畸形的风险；为克服这一缺陷，常需要同时在近节趾骨加Akin截骨术；或当Z形截骨后，在远端截骨块的跖侧的近端截去底在内侧顶在外侧的楔形骨块。
在外移远端骨块矫正IMA后，再向内侧旋转远端骨块，以防止DMAA的増大［29,31,32,33,34,35,36］。
11.Wilson（改良Ludloff）手术:
该术在跖骨干部截骨矫正IMA的能力强,适用于矫正中、重度IMA增大。
无矫正跖骨旋转的能力，但通过截骨平面的改变，在1处截骨可同时矫正3个病理变化。
原始的Ludloff术式已被Wilson等的改良术式所代替［60,61］。
12・Lapidus手术:
该术在跖骨基底截骨，较以上术式矫正IMA增大的能力更强。
用于矫正重度IMA增大的拇外翻。
该术不但具有矫正跖骨旋转畸形的能力，还可同时纠正术前有跖骨上抬、下沉的病理变化,具有在1处截骨同时矫正4个病理变化的能力［62］。
13・Juvara手术:
该术矫正IMA的能力与Lapidus相似,但不能矫正跖骨的旋转畸形。
具有在一处截骨同时纠正3个畸形的能力［63］。
14・Kellei•手术:
该术的优点是手术简单、解除疼痛效果满意，对不能承受更多手术的老年患者突显其优越性。
但并发症较多，如术后行走时推进无力；或连迦趾；有的发生仰趾或锤状趾畸形等。
近年来施行该术者越来越少［64］。
15・跖趾关节融合术：
该术具有同时矫正IMA、DMAA增大与拇趾的旋转畸形的能力。
该术的优点是能有效地解除第1跖趾关节疼痛，使拇趾保持较好地负重功能。
尤其适用于术后对负重行走功能有较多要求者。
缺点是丧失了第1跖趾关节的活动度，患者可能受限于某种活动，术后需要较长时间的适应期。
16・人工跖趾关节置换术：
该术可矫正轻度增大的IMA与DMAA,同时可有效的解除第1跖趾关节的疼痛。
对术后要求活动相对较少的患者尤为适用。
硅胶假体在国外已使用50余年，临床中发现有硅胶假体松动、假体柄的末端碎裂、关节滑膜炎等并发症［65,66］（表1）。
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表1
部分常用术式矫正效果_览表
六、常见手术并发症的原因及预防原则
1・跖趾关节活动受限：
拇外翻术后跖趾关节活动受限较常见，以跖屈受限为主。
⑴主要原因：
①在跖趾关节/或其附近的手术操作本身可造成术后关节活动功能减低。
②术后造成跖骨背伸，出现跖趾关节活动受限，重者可造成拇僵硬。
③患者没有早期功能锻炼。
④术前关节有退变，合并全身疾病如糖尿病、类风湿关节炎等,其他如术后感染、瘢痕体质和跖骨头术后缺血坏死等。
（2）预防的原则：
①术前应告诉患者术后有发生跖趾关节活动受限的风险。
术中应仔细操作、施行坚强的固定，术后早期采取主动与被动相结合的方法进行功能锻炼。
②术中若无指征不可抬高策一跖骨；不可过多的重叠紧缩内侧关节囊，紧缩缝合后应检查关节的活动是否达到正常范围，否则应重新紧缩缝合。
③切口关闭前应彻底止血，术后应用冰敷24h,可减少渗出与肿胀，有利于关节功能恢复。
术后防止感染［67,68,69］。
2・畸形饶正不足与复发：
畸形纠正不足和畸形复发是医师在临床上行拇外翻手术早期常见的并发症。
（1）主要原因：
①内侧序列极度不稳的拇外翻患者由于结构的缺陷，无论何种手术,术后都有复发的可能。
②内固定失效，如患者过早、过度下地活动或因骨质疏松术后螺钉固定发生松动造成矫形位置丢失［70］。
③术者对患者的病理改变了解的不完全或不准确，手术方式选择不当。
（2）预防原则：
①术者应掌握治疗拇外翻的基本理论知识,术前充分了解患者的病理变化，制定出彻底纠正这些病理变化的手术方案，并根据术中情况及时调整术式，以防术后复发。
②正确掌握手术适用证，对严重骨质疏松者不选择钢板螺钉内固定；对一般骨质疏松患者，术中应检查螺钉固定是否牢靠,否则应及时増加克氏针固定；以防术后固定发生松动,导致矫形位置丢失畸形复发。
③术后使用绷带固定拇趾于正常的生理位置上，对手术结束时拇趾不能自行维持在矫正的位置者可行矫枉过正固定2周。
3・拇内翻：
（1）主要原因：
①拇外翻矫形术后拇趾外展、内收肌力失衡，造成外展力大于内收力所致。
②过多切除跖骨头内侧骨赘，造成拇趾向内侧脱位。
③单纯依靠紧缩内侧关节囊矫正拇外翻畸形时,过度紧缩重叠缝合第1跖趾关节内侧关节囊；或为了达到畸形矫枉过正的目的，术后长期固定拇趾于过度内翻位。
④行跖骨截骨矫正拇外翻时，过度纠正IMA，使其变成0甚至负数。
⑤术中切除腓侧籽骨并发胫侧籽骨连同拇趾向内侧脱位。
（2）预防的原则：
①术中截骨矫正IMA时，应保留正常生理性IMA,应避免过度矫正。
②切除跖骨头内侧骨突时要保留籽骨滑车的内侧壁，也应尽量避免切除跖骨头的腓侧籽骨；以防拇趾向内侧脱位并发拇内翻。
③术中防止过度紧缩内侧关节囊，造成内翻畸形。
④术后防止长期固定拇趾于内翻位,—般年轻患者固定4周以内，老年患者2周左右。
4•第1跖骨头坏死：
（1）主要原因：
①医源性跖骨头缺血性坏死最常见于跖骨远端截骨术后,因截骨本身就影响了跖骨头的血运，而发生跖骨头缺血坏死。
②跖骨头外侧软组织的过度松解，也会影响或破坏了跖骨头的血供导致发生缺血性坏死。
（2）预防的原则：
①在行跖骨远端截骨治疗拇外翻时，截骨与软组织松解的范围应局限在Jones提出的截骨和外侧软组织松解的安全区域内；以防破坏跖骨头的血运。
②使用微型摆锯截骨在穿透外侧骨皮质后防止穿透过多伤及第1跖背动脉。
5・术后转移性跖痛：
拇外翻术后转移性跖骨痛是较为常见的并发症。
（1）主要原因：
①术前患足已有横弓塌陷，导致第1跖骨的背伸和夕卜侧跖骨的转移性负重,就存在着极高的发生转移性跖骨痛的风险。
拇外翻术后，由于局部的疼痛和截骨后其负重功能的大部丧失，患者使用足跟与外侧跖骨负重与行走，加重了外侧跖骨的负重，促使发生转移性跖骨痛。
②跖骨的长度较术前显著短缩或发生背伸，是造成转移性跖骨痛的常见原因。
术中截骨矫形后若造成跖骨显著短缩,又未采取远端跖骨屈曲固定，可造成外侧跖骨转移性负重而发生跖痛症。
此外,跖骨发生背伸拇趾的负重能力减低,夕卜侧跖骨负重增加,也可导致转移性跖骨痛。
（2）预防的原则：
①凡术前评估有跖骨背伸者，术中应同时増加跖屈远端的截骨操作,或跖屈远端后进行固定。
②对进行跖骨截骨尤其基底截骨矫形者，应予以坚强的内固定及术后避免过早完全负重。
③术中应避免造成跖骨过度短缩/或不同时适当跖屈跖骨远端后进行固定。
七、疗效评价方法
手术效果评价可以选择美国足踝外科协会第一跖趾关节评分标准
[124,71]。
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