第五章 角膜病与巩膜病.docx

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第五章角膜病与巩膜病

第五章角膜病与巩膜病

学习目标：

描述角膜炎的病理过程及转归；能够区别细菌性、病毒性、真菌性角膜溃疡的体征及相关的鉴别诊断；能够说出糖皮质激素使用的适应症；陈述绿脓杆菌角膜溃疡的特点及治疗；阐述巩膜炎的特点及治疗措施；举例说明睫状充血与结膜充血的区别

角膜病包括炎症、创伤、变性、营养不良和先天异常。

角膜病是我国主要的致盲性眼病之一。

引角膜具有无血管、质地透明、含水成分相对恒定及含有丰富的感觉神经末梢等特点，故角膜患病后病程长、症状明显，预后多留下永久性混浊。

在角膜病中角膜炎最常见。

巩膜主要是由胶原纤维和弹力纤维致密交织组成，其特点是细胞和血管结构少，不易发病。

一旦出现病变，则病程长，组织修复能力及药物治疗效果差。

发作主要症状为疼痛、畏光、流泪。

炎症后巩膜可变薄，形成巩膜葡萄肿。

病例患者，男性，农民，因右眼被谷粒弹伤，视物模糊一月而就诊，

检查：

右眼视力0.5，轻度充血，角膜有灰白色病灶，污秽感，表面隆起，角膜轻微水肿，前房积脓1mm。

请问：

1.该患者最可能的诊断是？

为了确诊还可以进行哪些检查？

2.如何采取措施促进角膜溃疡愈合？

3.注意与哪些疾病相鉴别

第一节角膜病

一、角膜炎概述

【病因】

1.外源性感染

2.内源性感染

3.局部蔓延

【病理】

【临床表现】

1.角膜刺激症状：

眼痛、畏光、流泪及眼睑痉挛

2.睫状充血

3.角膜混浊

4.角膜新生血管

5.严重角膜炎可并发虹膜睫状体炎

【治疗原则】

去除病因、促进溃疡愈合，减少瘢痕形成

二、细菌性角膜炎

【病因】

多发生在角膜外伤后或角膜异物剔除后的感染。

常见的致病菌有金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、假单胞菌等

【临床表现】

1.症状：

眼红、轻度至中度眼痛、畏光、视力下降，分泌物增多

2.体征

1主要体征：

局限性角膜基质白色混浊

2其他体征：

睫状充血或混合充血、粘液脓性分泌物增多、前房积脓、角膜变薄、后弹力层皱褶

【治疗】

1.急性期高浓度抗生素眼液高频率点眼：

选择适当的广谱抗生素，大力控制感染。

如氯霉素、新霉素、庆大霉素、先锋霉素、杆菌肽、妥布霉素、多粘菌素B等配制的眼药水点眼，每15分钟或1～2小时点眼1次，必要时可有结膜下注射；若为绿脓杆菌感染，药物中首选多粘菌素B或粘菌素，庆大霉素次之。

2.充分散瞳，用1～3%阿托品液或眼膏点眼，每日1～3次；必要时结膜下注射散瞳合剂0.2～0.3毫升，每日或隔日1次。

如前房积脓量多，不见吸收或眼压升高时，可考虑前房穿刺术。

3.局部使用胶原酶抑制剂

4.口服维生素C、B等药物

5.病情不能控制，可能导致角膜穿孔者，可考虑治疗性角膜移植术

三、真菌性角膜炎

【病因】

常发生于植物性外伤后，常见的致病菌以曲霉菌多见，其次是镰刀菌、白色念珠菌、头芽孢菌及酵母菌等。

【临床表现】

1.症状：

早期有异物感，同时伴有不同程度的眼痛、畏光、流泪等刺激症状

2.体征：

角膜溃疡呈灰白色或乳白色混浊；形状不规则，表面粗糙不平，呈“舌苔”或“牙膏”状，因菌丝伸入溃疡四周而形成伪足，或在溃疡外围呈现出所谓“卫星”病灶。

有时在溃疡边界处可出现浅沟，常伴有前房积脓。

【诊断】

根据病史、角膜病灶特点，可做出初步诊断。

确诊需实验室检查，方法有角膜刮片染色、真菌培养、加墨组织活检及共焦显微镜检查

【鉴别诊断】

细菌性角膜溃疡

真菌性角膜溃疡

刺激症状

病程

溃疡形状

浸润密度

坏死组织

溃疡性质

重

起病快，病程短

大致规则，表面湿润

均匀,中心区较周边密

有粘性，不易刮下

软性感，角膜明显增厚，基质以水肿为主，浸润次之，溃疡边缘较整齐与健康区角膜界限模糊

较轻

病缓慢，病程长

大都不规则，表面粗糙，干性似“舌苔”或“牙膏”状。

浓淡不一

无粘性，易剥下

硬性感，角膜增厚不明显，基质以浸润为主，水肿次之，溃疡边缘迂曲与健康区角膜界限清楚，有“卫星”病灶

【治疗】

1.抗真菌治疗：

一般可使用二性霉素B（ampho-tericinB）0.2～1.0毫克／毫升混悬液、制霉菌素（nystatin）2500单位／毫升混悬液或10万单位／克眼膏、0.1%金褐霉素液或1%眼膏、0.05%曲古霉素（trichomycin）眼膏、0.1%阿沙霉素（agalomycin）眼膏、5%匹马霉素（pimarcin）混悬液点眼。

一般可每30分钟～1小时点眼1次；眼膏每天5～6次。

亦可用1～2%碘化钾及20～30%磺胺醋酰钠与上述抗真菌药并用。

本病禁用糖皮质激素。

2.散瞳　1～3%阿托品液点眼。

3.手术对长期不愈或有角膜穿孔危险时可行结膜瓣遮盖术或治疗性角膜移植术。

四、单纯疱疹病毒性角膜炎

【病因】

本病是由单纯疱疹病毒Ⅰ型（herpessimplexvirus,HSV-Ⅰ）和Ⅱ型（HSV－Ⅱ）感染引起。

【临床表现】

1.树枝状角膜炎

发病急，常有畏光、流泪、眼疼、异物感等症状。

初起时，角膜表面出现点状浸润，上皮层内出现细小颗粒状小泡，呈点状、线状或星状排列，称树枝状疱疹。

小泡破裂后，上皮脱落形成浅在裂隙状凹陷，继而病变连接、融合成沟状，形成树枝状形态。

在病变区角膜知觉减退或完全丧失；周围角膜敏感性正常或相对增强。

病程可持续1～数周后修复，遗留薄翳。

2.地图状角膜炎

树枝状角膜炎病变向四周及基质深层扩展所致。

溃疡面积扩大。

边缘不整齐，呈灰白色地图状或阿米巴形。

由于细胞浸润和水肿，角膜基质明显增厚，后弹力层及内皮层表现肿胀和皱襞。

常合并虹膜睫状体炎，刺激症状明显，病程可长达数月之久，易复发。

应与神经麻痹性等角膜炎相鉴别。

3.盘状角膜炎或称盘状角膜水肿

是角膜基质受侵犯的常见类型。

角膜表面粗糙，呈颗粒状水肿或上皮完整。

而基质层则由于浸润、水肿而增厚，呈毛玻璃样灰色混浊。

病变区多位于角膜中央，呈盘状，境界清楚。

角膜知觉消失。

视力明显减退。

刺激症状轻微或无症状。

病程可长达1～数月。

轻者水肿吸收，愈后遗留斑翳。

重者伴有基质坏死病变，有浅层及深层血管伸入。

常并发虹膜睫状体炎，可出现前房积脓。

亦可继发青光眼。

愈合遗留永久性角膜瘢痕。

　　【治疗】

　　总原则是清除局部病变组织，抑制病毒增殖，防止混合感染，尽量防止或减轻角膜基质损伤。

1.抗单疱病毒药物的应用及辅助用药：

0.1%疱疹净又叫碘苷点眼，如无效可改用0.05～2%阿糖胞苷点眼，此药虽有很强的抑制病毒作用，但频繁滴眼时毒性很大，可引起广泛的角膜上皮损伤。

三氟胸腺嘧啶核苷和阿糖腺苷对上皮损伤有较高疗效，对深层病变效果不佳。

0.05%环胞苷，1%无环鸟苷毒性小，穿透力强，对基质损伤如盘状角膜炎效果较好。

为防止混合感染，在用上述抗病毒药物的同时，还必须配合应用抗生素眼药水点眼。

　　辅助疗法：

丙种球蛋白0.3～0.5毫升结膜下注射，每日或隔日1次；自家血点眼或结膜下注射；Ⅰ型单疱病毒灭活疫苗耳前淋巴结注射等。

2.皮质类固醇的应用　

皮质类固醇可激活病毒和抑制干扰素的产生，以及激活胶原酶，对浅层、溃疡性（如树枝状、地图状角膜溃疡）角膜炎禁用。

对盘状角膜炎或病毒侵入角膜基质，出现不能控制的变态反应，并发虹膜睫状体炎，荧光素不着色时，在继续应用抗病毒药物前提下，适当应用皮质类固醇，有减轻炎症反应的作用。

剂量必须最小，时间必须最短。

3.散瞳

用1～3%阿托品点眼。

4.消除病变组织与手术　

在0.5%的卡因表麻下，用湿棉签、异物针或虹膜恢复器清除局部浅层的病变组织，用生理盐水冲洗后，点抗病毒药及抗生素眼药水后，包扎24小时，有可能缩短病程。

对地图状角膜溃疡，面积较大者可行结膜瓣遮盖术；对反复发作，药物治疗无效有穿孔危险者，可考虑治疗性角膜移植术。

五、棘阿米巴角膜炎

【病因】

通过佩戴角膜接触镜而感染。

目前认为角膜上皮损伤后，接触被棘阿米巴感染过的土壤、水、空气和角膜接触镜等，是该病的主要感染途径

【临床表现】

多单眼发病，有畏光流泪、异物感和视力下降等症状；初期表现为上皮浑浊、假树脂状或局部点状荧光素染色，逐渐扩展成基质侵润及沿神经分布的放射状侵润（放射状角膜神经炎）。

继而形成基质浸润环，环周有卫星灶。

可有后弹力层皱褶、角膜后沉着物及前房极脓。

发生上皮反复剥脱。

容易和单疱病毒角膜炎、真菌性角膜溃疡相混淆。

【诊断】

诊断要点：

角膜基质环形或部分环形浸润；轻或中度眼睑水肿，伴轻度球结膜水肿或分泌物；与临床体征不相符的疼痛；溃疡表面坚硬感且无明显的上皮脱落；对抗生素或抗病毒治疗缺乏反应；棘阿米巴角膜炎的临床特征

【治疗】

1.病变区清创，除去病原微生物促进药物穿入且用于取材实验室检查，清创后溃疡面用5%碘酊烧灼或涂1%甲紫后生埋盐水冲洗每日一次，连续3～5天

2..1%羟乙磺酸丙氧苯脒滴眼液、0.2%洗必泰或0.02%PHMB联合0.2%甲硝唑，或者0.4%替硝唑及0.5%～1%新霉素滴眼液每1/2～1小时频繁滴眼冲击治疗。

5-7日后依病情逐渐减滴药次数，由于原虫可移行造基质层，包囊存活较久，炎症退行后仍需长时间局部用药随诊，总诊程不少于6个月。

急性炎症时除局部用药外可服用甲硝唑或静点甲硝唑，必要时结膜下注射0.2%-0.5%甲硝唑或口服伊曲康唑

3.药物治疗无效的病例，可施行穿透性角膜移植术

六、角膜软化症

【病因】

　　平时多见于婴幼儿时期，人工喂养不当或食物中维生素甲含量过少，或由于长期腹泻而造成摄入量不足；也可发生在急性热性传染病后，特别是麻疹、肺炎等热病时，维生素A消耗量增多，加之食欲不振、忌口等，摄取量减少时。

　　【临床表现】

　　1.全身症状　表现为严重营养不良，身体虚弱消瘦，声音嘶哑、皮肤干燥，毛发干而脆、呼吸道、消化道等粘膜上皮变性，结果可出现支气管炎、肺炎及腹泻等。

　　2.眼部表现　除双眼畏光不愿睁眼以外，眼部病变经过可分为四个阶段。

　　⑴．夜盲期夜盲是维生素A缺乏的早期症状。

此期外眼正常，仅自觉在光线暗或黑夜之中行动困难，是暗适应功能下降的结果。

婴幼儿年龄太小，很难自述被发觉。

而成年人夜盲，则应与其他原因所致夜盲如视网膜色素变性等相鉴别。

　　⑵．干燥前期球结膜表面失去光泽，角膜表面也变得暗淡无光。

继而球结膜失去原有的弹性，当眼球转动时围绕角膜缘的球结膜呈同心环形皱襞。

角膜感觉减退。

　　⑶．干燥期此期球结膜呈显著的干燥状态，在睑裂区角膜两侧的球结膜上，出现肥皂泡沫状的银白色三角形斑，叫结膜干燥斑或毕托（Bitot）斑；此斑不为泪液湿润，且冲洗不掉，但易被擦去，稍等片刻后又再度出现。

角膜完全失去光泽，并呈灰白色雾状混浊。

角膜感觉几乎完全消失、怕光。

此期如不及时治疗，病情将急剧恶化而进入角膜软化期。

　　⑷．角膜软化期 是病变发展的最严重阶段。

球结膜增厚而且粗糙，如同皮肤。

角膜感觉消失；基质呈弥漫性灰白色混浊。

继之角膜上皮脱落，基质坏死，形成溃疡，前房积脓。

角膜可迅速穿孔，虹膜脱出。

轻者愈合形成粘连性角膜白斑；重者可演变成眼球萎缩或角膜葡萄肿而失明。

　　【治疗】

　　1.全身治疗　轻者口服浓缩鱼肝油或鱼肝油丸。

同时给予含维生素A丰富的食物，如猪肝、羊肝、蛋、奶类、胡萝卜、红辣椒、南瓜、蕃茄、菠菜等。

重者或有消化系统疾病，口服不能吸收时，可肌注维生素A、D0.5～1.0毫升（每0.5毫升含维生素A2500单位，D2500单位）每日或隔日1次。

　　2.眼局部治疗　在干燥期以前，应用鱼肝油点眼可湿润干燥的结、角膜。

抗生素及磺胺类眼药水及眼膏点眼，以防止角膜继发感染。

在角膜软化期，应按角膜溃疡及并发虹膜睫状体炎的治疗原则进行处理。

第二节巩膜炎

【病因】

1.内源性　这是巩膜炎的主要原因。

可由身体其它部位的疾病而来，结核、病毒、结节　病、麻风、梅毒及痛风等。

另外也可由于病灶感染引起的过敏反应，及内分泌因素而发病。

2.外源性　较为少见，多通过外伤或结膜的创面而来，如细菌、真菌、病毒等引起的感染。

3.自身免疫性疾病在眼部的表现 

多与自身在胶原细胞内产生的抗原-抗体性免疫反应有关，如风湿、类风湿性关节　炎、红斑狼疮、结节　性动脉周围炎等，均可并发巩膜炎。

4.继发感染由邻近组织如结膜、角膜、葡萄膜或眼眶周围组织的炎症直接蔓延而来。

5.原因不明。

【临床表现】

（一）表层巩膜炎

为巩膜表面组织的炎症，常发生于赤道前部，即角膜缘至直肌附着线之间的区域内。

女性发病率是男性的两倍；通常的发病年龄是20-30岁之间。

临床表现有两种类型

1、结节性表层巩膜炎

　结节性表层巩膜炎最常见，以局限性结节　样隆起为特征。

结节　直径约2～3毫米，可1～数个，呈暗红色。

病变处结膜充血和局限性水肿。

其上结膜可自如推动。

有疼痛及压痛。

病人可有轻度的刺激症状。

常合并有轻度虹膜炎。

每次发后大约经过4～5周，炎症渐行消退。

预后良好，但易复发。

就与泡性结膜炎进行鉴别。

2、周期性表层巩膜炎

　　也称一时性表层巩膜炎。

多发生在妇女月经期。

病变部位的巩膜表层与球结膜呈弥漫性充血和水肿，而呈紫红色。

呈周期性发作，每次发作时间短暂，常数小时或数天即愈。

复发不限定于一眼或同一部位。

一般常发生前巩膜区，无局限性结节　形成。

发作时可伴有神经血管性眼脸水肿；偶而可并发瞳孔缩小，睫状肌痉挛与暂时性近视

（二）巩膜炎

1.前巩膜炎

　　病变位于赤道前方的巩膜。

常见于青年人，女性多于男性。

双眼可先后发病。

自觉眼部疼痛十分剧烈，有刺激症状。

如病变发生在眼外肌附着处，眼球运动时疼痛更甚。

巩膜浅层和深层可呈弥漫性或局限性紫红色充血、隆起，有压痛，结膜可以移动与巩膜无粘连。

巩膜本身可由炎症浸润、肿胀而形成结节，不能推动，但与上面的巩膜表层组织分界清楚，约有半数以上仅为1个结节，严重者数个结互相融合，甚或沿角膜缘全周呈堤状隆起，形成环状巩膜炎。

常见合并症为葡萄膜炎及角膜炎。

在角膜附近的病灶可呈三角形或舌状向角膜深层基质浸润，其尖端向着角膜中央，可伴随有深部新生血管侵入，不形成溃疡，愈后留下的角膜混浊呈瓷白色外观，故称硬化性角膜炎。

巩膜炎病程长，可持续达数周、数月之久。

炎症消退后，病变处巩膜被颜痕组织代替而变薄，露出下面的葡萄膜颜色，呈现兰色的瘢痕外观，在眼内压的影响下，瘢痕性的巩膜逐渐扩张、膨出，形成巩膜葡萄肿

2.后巩膜炎

　　后巩膜炎是指病变位于后方的巩膜。

因眼前部无明显变化，故在诊断上有一定困难。

此型少见，多为单眼发生。

女性多于男性，亦常和前巩膜炎联合发生。

患者常有类风湿性关节炎。

临床表现为剧烈眼疼，眼睑水肿，眼球轻度突出，球结膜水肿明显。

由于眼外肌受侵，眼球运动受限而发生复视。

一般视力尚好，如合并脉络膜炎、玻璃体混浊、球后视神经炎及渗出性视网膜脱离时，则视力减退。

该病亦可并发白内障和青光眼。

本病应与眼眶蜂窝组织炎鉴别，后者的表现是眼球突出明显，球结膜水肿比后巩膜炎轻。

本病与眼球筋膜囊炎的鉴别困难，两者可同时发生，称为巩膜筋膜囊炎。

但眼球筋膜囊炎早期即出现眼外肌麻痹。

3.坏死性巩膜炎

　　坏死性巩膜炎是一种破坏性较大的巩膜炎症。

开始表现为局部病灶者，眼疼明显。

随病情急剧发展，巩膜外层血管可发生闭塞性脉管炎。

在病灶上及其周围出现无血管区。

病灶可局限化或蔓延扩展，最终融合、坏死，暴露出脉络膜。

或在巩膜上首先出现无血管区和灰黄色结节　。

随着病情的发展，巩膜组织发生软化、坏死和穿孔，故又名穿通性巩膜软化。

通过巩膜缺损区，葡萄膜膨出；有时在缺损区边缘可见粗大血管，其上覆盖一薄层结缔组织。

有时通过结膜下注射而造成穿孔。

常双眼发病，病程不一。

大多见于女性，特别是年逾50岁以上者。

【治疗】

除病因治疗外，局部可用0.5%可的松眼药水或复方新霉素眼药水点眼，每日4次。

也可同时结膜下注射强地松龙混悬液0.2毫升或地塞米松2.5毫克。

全身可口服消炎痛或皮质类固醇等。

病例分析：

通过该病人的病史（植物外伤史）体征（角膜灰白色病灶、表面隆起、前房积脓）最可能的诊断是真菌性角膜炎，为了进一步确诊还可以采用相关的实验室检查：

角膜刮片染色、真菌培养、共焦显微镜检查等。

一般可使用二性霉素B0.2～1.0毫克／毫升混悬液、制霉菌素2500单位／毫升混悬液或10万单位／克眼膏、0.1%金褐霉素液或1%眼膏、0.05%曲古霉素眼膏、0.1%阿沙霉素眼膏、5%匹马霉素混悬液点眼。

一般可每30分钟～1小时点眼1次；眼膏每天5～6次。

亦可用1～2%碘化钾及20～30%磺胺醋酰钠与上述抗真菌药并用。

本病禁用糖皮质激素。

合并虹膜睫状体炎时给与　1～3%阿托品液点眼散瞳。