护理常规.docx

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护理常规

急诊科护理常规

一、心肺复苏后护理常规

（一）、密切观察患者的症状和征体

1、观察患者意识、发现定向障碍、表情淡漠、嗜睡、发绀（其范围从手指、足趾向手和足扩展），说明脑缺血缺氧，准确记录，报告医生。

2、大汗、烦躁不安、四肢厥冷是休克症状，应保暖，肢体放于功能位。

3、如瞳孔缩小，对光反射恢复，角膜、吞咽、咳嗽等反射也逐渐恢复，说明复苏好转。

（二）循环系统的监护

1、心电监护：

密切观察心电图的变化，如出现室早、室速等心律失常，及时通知医生给予相应的处理。

2、脉搏、心律和血压的监测：

每15分钟测量一次至平稳，使用升压药时应从低量用起，注意浓度及滴速。

测量脉搏和心率时，要注意其频率、节律和强弱变化。

3、末梢循环的观察：

可以通过皮肤、口唇的颜色、四肢温度湿度、指（趾）甲的颜色来观察，如肢体湿冷，指（趾）甲苍白发绀、末梢血管充盈不佳，即使血压正常，也应认为循环血量不足。

（三）维持酸碱平衡：

1、呼吸性酸中毒：

建立有效的人工呼吸来纠正，气管插管者按插管常规护理。

2、代谢性酸中毒：

及时抽血，了解氯、二氧化碳换气功能。

（四）呼吸系统的监测

1、保持呼吸道通畅：

湿化和消除呼吸道分泌物

2、肺部并发症的预防：

定时翻身、拍背、湿化气道、排痰、应用抗生素。

3、应用人工呼吸机的注意事项：

（1）根据病情变化调整好潮气量、呼吸比、呼吸频率。

（2）注意必须湿化气体。

（3）有气管切开者，按气管切开护理常规执行。

（4）控制吸氧浓度及流量。

（五）脑缺氧监护

1、及早应用颅脑降温仪。

2、严密监测血容量及电解质的变化。

（六）肾功能监护

1、留置尿管。

使用血管收缩药每小时测尿量1次，8小时结算出入量1次，每24小时总计。

2、观察尿的颜色及比重。

如血尿、少尿同时存在，或尿素氮，肌肝水平升高，应警惕肾衰。

（七）防止继发感染

1、保持室内空气新鲜、清洁卫生。

2、应注意无菌操作，器械物品必须经过严格消毒灭菌。

3、如病情许可，应勤翻身拍背，防止褥疮及继发感染的发生。

但患者处于心低输出量状态时，则不宜翻身，防止心跳骤停。

4、注意口腔及眼部护理。

纱布覆盖双眼，可用眼药防止角膜炎。

（八）营养支持：

尽量使用胃肠内营养

二、气管插管术后患者护理常规

（一）一般护理

1、翻身：

机械通气患者应定时改变卧位，固定不变的体位不利于呼吸道分泌物引流。

应定时帮助患者翻身，每2-4小时1次，翻身时用于掌扣拍患者背部促进排痰。

2、预防褥疮：

鼓励和帮助患者翻身，经常改变卧位，避免局部长期受压。

骨突部位可垫以气圈，软绵垫。

3、口腔护理：

每日用生理盐水棉球擦洗口腔2-3次，亦可用3%硼酸水或3%过氧化氢容液洗涤口腔，用气囊套管的患者在气囊充气后可用冷开水冲洗吸引。

注意观察口腔黏膜、舌苔及口腔气味的改变，及时发现真菌和厌氧菌感染。

4、预防尿路感染：

严格遵守无菌操作常规。

留置导尿者注意导尿管固定及排尿通畅，定期检查尿常规及细菌真菌培养。

长期置管者，黏膜自然防御功能减退尤应注意真菌感染。

5、饮食护理：

给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，鼓励神志清的患者自行进食。

进食前应予气囊充气，以免食物误入气道。

昏迷或吞咽障碍者应予鼻饲。

鼻饲开始先进少量温开水，观察有无消化道反应，并遵循由少到多，逐步增加食量和种类。

胃肠功能差的患者可给予静脉营养。

人工通气早期，经过多日的胃肠营养科能引起渗透性腹泻，故可联合应用静脉营养。

（二）气管插管的护理

1、妥善固定好插管，做好标记，经常检查，防止脱落移位。

2、头部取稍后仰位，以减轻插管对咽后壁刺激和压迫。

定时左右转动头部，变换导管压迫点，防止局部粘膜损伤。

3、因插管刺激可使口咽分泌物增多，应定时清除口腔分泌物，用棉球揩拭或吸引器吸引。

分泌物不易清除者，确定气囊充气良好后可用清水吸引，以减少口腔寄生菌进入呼吸道。

4、做好气囊管理工作。

气囊使用前应测试有无松动、漏气、充气是否均匀。

气囊充气量要适当，压力不可过高。

以恰能保持辅助呼吸时不漏气为宜。

高压气囊需要定时放气释压，每小时1次每次5分钟。

即可防止长期压迫引起气管粘膜并发症，游客消除滞积于气囊上端的分泌物，防止其流入下呼吸道。

5、注意及时吸痰，保持呼吸道通畅。

一般1-2小时吸痰1次，分泌物多时应及时吸引。

在人工气道建立或呼吸积极应用开始的数小时内，更需反复多次结合翻身拍背，气道内滴入湿化瓶，以吸除积痰。

6、做好心理护理以取得患者配合，注意防止患者自己拔出插管。

7、拔管前要充分清除口、鼻腔及气道分泌物。

气囊放气后上下松动套管，缓慢拔出。

拔管后禁食12-24h或继续保留鼻饲以防进食时误吸。

注意观察患者能否自行排痰，有无气道出血、阻塞及喉痉挛。

三、有机磷农药中毒护理常规

1、迅速清除毒物：

口服者反复彻底洗胃，并留置胃管，皮肤污染者可用清水彻底清洗。

2、对重度中毒者应予以特护。

躁动者防止坠床，同时注意保暖，卧床休息。

3、密切观察病情变化：

有机磷中毒所致呼吸困难较常见，在抢救过程中应密切观察生命体征，每15min-30min测呼吸、心率、血压、体温一次，同时注意观察患者神志、瞳孔的变化，以准确判断病情。

4、注意保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，防止吸入性肺炎的发生。

5、洗胃可反复进行，以彻底清除毒物。

如遇呼吸停止、心跳尚存的患者，先行气管插管，在保证呼吸道通畅的前提下，再行洗胃。

6、注意观察用药后不良反应。

使用阿托品过程中应及时准确、记录用药时间、剂量、及效果。

7、补充营养及输液，维持水电解质及酸碱平衡。

8、预防和治疗水肿，适量应用脱水机。

对体温过高者采用降温措施，如头置冰帽，体表置冰袋等。

9、早期识别和纠正呼吸衰竭、心功能衰竭或肾功能衰竭，警惕发生多器官功能衰竭

10、加强皮肤及口腔的护理，按时翻身、漱口，预防并发症及口腔感染的发生。

四、CO中毒的护理常规

1、患者脱离现场将其安置于空气新鲜的环境中，立即给予高流量氧气吸入（4L-6L/分钟）。

注意保暖。

重症患者应绝对卧床休息。

尽早进入高压氧治疗。

2、严密观察脉搏、呼吸、血压、心率及瞳孔的变化，观察对光反射、四肢肌张力、昏迷程度、皮肤温度及颜色变化。

注意观察肺水肿、脑水肿、呼衰、休克等并发症的发生

3、急性CO中毒患者从昏迷中苏醒后，应尽可能严密观察2周，以防神经并发症的发生。

如出现精神障碍，木僵、偏瘫、癫痫、皮肤感觉障碍或缺失等应通知医生。

4、保持呼吸道通畅，及时清除口腔及咽部分泌物及呕吐物，必要时行气管切开。

5、皮肤护理：

有肢体水肿者应将肢体抬高。

局部出现水疱时，用一次性注射器抽出泡内液体，然后用敷料包扎，注意经常换药，预防感染。

6、注意营养。

24小时未清醒着鼻饲高热量、高维生素的流质饮食

7、高热影响脑功能，可采用物理降温方法，如头部用冰帽、体表用冰袋。

五、溺水护理常规

1、迅速安置于抢救室，脱下湿衣裤，保暖。

2、保持呼吸道通畅，及时吸出口、鼻腔分泌物。

立即给氧气吸入，对症治疗。

淡水溺水者用3％氯化钠溶液500ml滴注。

海水溺水者应用5％葡萄糖液500-1000ml滴注。

3、对呼吸、心跳停止者应立即进行心肺复苏术。

4、复苏成功者，应积极防治并发症。

如脑水肿、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、心律失常、心衰、肾衰等。

5、防治肺部感染，应给予抗生素预防。

6、密切观察病情变化，严密监测生命体征。

恢复期也不能放松警惕。

7、注意神志变化，昏迷者瞳孔的变化，对光反射变化等。

8、监测尿量，建立特护记录单，详细记录出入量，便于及时发现肾脏损害和心衰、肺水肿。

9、保持呼吸道通畅，及时吸痰、翻身、拍背。

保持口腔清洁，避免发生吸入性和坠积性肺炎及褥疮等并发症。

六、电击护理常规

1、理解切断电源或用水棍，竹竿等绝缘物体时患者尽快脱离电源，同时注意自身安全

2、重症患者脱离电源后立即进行心肺复苏抢救。

不要轻易放弃，有时须坚持数小时。

呼吸未恢复着可行气管插管呼吸机辅助通气同时建立心电监测，出现室颤立即除颤。

3、若有电灼伤、软组织伤或骨折等应同时处理

4、神志清醒者应卧床休息，严密观察神志、瞳孔、生命体征的变化。

一旦出现血压下降，心律失常等应立即抢救。

5、预防各种并发症，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。

（1）防治脑水肿：

使用冰帽、冰袋、颅脑降温仪减少耗氧量，条件允许可用高压氧治疗。

（2）预防心肌损害，营养心肌。

（3）预防重要脏器的衰竭，监测血压，肾功和肝功。

6、观察电击局部创面，保持创面清洁。

观察有无肿胀、疼痛、红肿及活动障碍。

警惕出现局部出现局部肢体缺血、坏死，必要时肌注破伤风抗毒素。

7、加强基础护理，做好口腔、皮肤、伤口的护理。

培养自理能力，做好营养支持。

不能进食者应鼻饲或静脉高营养。

8、加强安全教育，提高自我保护意识。

七、发热的护理常规

（一）一般护理

1、卧床休息，减少热量的消耗。

2、保证营养和水分分摄入、鼓励患者进食高热量、高蛋白、易消化饮食。

鼓励患者多饮水。

3、保证个人卫生，加强口腔和皮肤护理，每日用盐水或含漱剂清洁口腔两次，食前、食后漱口。

出汗多者及时更衣并注意保暖。

重患者定时翻身，预防褥疮。

（二）密切观察病情变化

1、认真观察病情变化，详细记录体温、脉搏、呼吸、血压的情况。

2.注意何时退热，及退热速度，骤然退热者防止虚脱。

注意脉搏及血压变化。

3.高热时病情严重的表现之一，未确诊者予以隔离。

（三）协助降温，发生寒战时不予退热处理，应注意保暖，寒战后体温上升，此时可用物理降温，如冰袋或者温水，乙醇擦浴等，同时遵医嘱应用退热药。

（四）发热伴随症状的护理

1、发热伴寒战的处理

（1）、增加被服供暖，放置热水袋，并饮用较热开水。

（2）、寒战时做好患者的安全护理，防止因抖动而坠床，必要时加床挡。

（3）、寒战后逐渐减去热水袋、被服、宜避开窗口。

2、发热伴昏迷患者的护理

（1）、应严格执行昏迷患者的护理常规。

（2）、预防并发症眼睑不能闭合者，易引起角膜干燥、角膜溃疡等，每日用氯霉素眼药水滴眼，定时涂抗生素眼膏。

（3）、注意营养补充，需要时可经鼻饲补充营养。

（五）降温药物使用及护理

1、要熟悉各种解热镇痛药物的禁忌症和配伍禁忌；要了解复方解热镇痛药的成分，以免发生过敏反应及不良反应。

2、用量不易过大，以免引起大量出汗，体温骤降，血压下降，甚至虚脱，对年老体弱者、布满3个月的婴儿和体温过高的患者尤应注意。

3、除用于风湿热及风湿性关节炎患者外，不得连续应用一周。

八、昏迷护理常规

（一）紧急处理

1、安置患者在抢救室，保证患者安全，防止意外。

（1）、注意动作轻柔、对服毒患者要脱去衣服，头部略偏向一侧，对脑部疾患引起的昏迷患者应尽量使其头部固定。

（2）、对烦躁不安、有精神症状的患者，应加床挡保护。

（3）在抽搐发作时，用开口器、压舌板裹绷带置于患者上下臼齿调之间，取下假牙，防止舌咬伤及误吸引起窒息。

2、改善通气功能

（1）保持呼吸道通畅：

患者取平卧位，头偏向一侧，防止舌根下坠，堵塞呼吸道，防止呕吐物误吸。

患者舌根下坠明显时，可用口咽通道。

患者舌根下坠明显，呼吸节律或深度有变化时，做好气管插管准备

患者如需长期插入气管导管时，应做气管切开的准备.

患者如有呼吸衰竭、需要人工呼吸时，应立即准备呼吸机。

（2）吸氧：

患者呼吸急促缓慢时，无论是否伴有发绀，都应吸氧，氧流量6L/min。

（3）控制性呼吸：

严重昏迷患者，如呼吸频率低于8次/分或高于35次/分，呼吸节律改变、动脉氧分压低于8KPa（60mmHg）,二氧化碳分压高于5.3KPa（60mmHg），可考虑气管插管，气管切开与人工呼吸机的应用。

（4）维持循环功能。

休克患者应先抢救休克。

一般昏迷患者应先开放静脉，通过静脉途径，提供营养、水分和抢救药物。

（5）脱水剂作用。

（二）密切观察患者的病情变化，每30分钟观察如下内容：

1、观察患者意识水平。

2、观察患者眼球、瞳孔状态，观察其有无痉挛、瘫痪。

3、检查其生命体征。

4、观察其身体有无创伤，皮肤色泽，有无发绀。

5、有无尿潴留或尿、便失禁。

6、向家属及发现患者了解发病后的情况，

（三）一般护理、防止合并症。

1、患者尿失禁，应留置导尿，并定时放尿。

2、促使患者每日排大便一次;为防止颅内压的增高，可用缓泻药；清洁灌肠若能使颅内压增高者，则列为禁忌。

3.患者应每小时翻身1次，以预防褥疮。

4.采用无菌操作法吸引患者气管内的分泌物，患者每次翻身后必须拍其背部并吸出分泌物，以防止肺炎。

5.保持患者全身皮肤清洁，尤应注意眼、角膜、口腔、外阴及臀部等处的清洁与保护。

6.帮助患者使各关节处于良好的功能位置，以预防手足的挛缩，变形及神经麻痹。

7.患者如已插入胃管或鼻饲管，应及时观察其回吸液，以便早期发现上消化道出血。

8.定期检查患者粪便，观察有无潜血反应。

九、休克护理常规

（一）紧急处理

1、体位：

平卧位或中凹位（头部及下肢各抬高20度）。

有利于静脉回流和改善呼吸，尽量少搬动患者、保暖。

2、建立两条静脉输液通路。

静脉穿刺针口径较大，必要时中心静脉置管并监测中心静脉压。

3、给氧：

鼻导管或面罩给氧2-4升/分，以增加动脉氧含量，减轻组织缺氧状态。

（二）病情观察

严密观察意识、瞳孔、皮肤色泽、肢体温度、血压、脉搏、呼吸、尿量

（三）一般护理

1、环境：

病室保持安静、清洁、适宜的温湿度，空气定时消毒、防止交叉感染。

2、饮食：

不能经口进食者，可行鼻饲或者静脉高营养。

3、安全：

若出现精神神经症状，如烦躁不安、应加强防护，防止坠床碰伤。

4、抽血备血：

根据临床表现，血压，CVP的情况输入全血或者血浆制品。

5、镇静止痛：

烦躁不安给予适量镇静剂，疼痛者给予哌替啶50-100mg或吗啡5-10mg，肌肉注射或静脉注射。

但必须在诊断不需要作神经系统体征观察使用。

6、胃肠减压：

即可以减轻胃内容物的误吸而引起的窒息，又可以从引流物中观察，诸如有胃消化道出血的患者病情变化情况。

7、留置尿管：

严重休克的患者有尿潴留可能，应及早插尿管。

8、积极协助医生消除病因。

（四）补充血容量护理：

先晶体后胶体，电解质溶液中宜选用平衡液。

全血或浓缩红细胞有携氧能力，对失血性休克改善贫血和组织缺氧特别重要。

（五）维持呼吸道通畅

及时清理气道分泌物，帮助翻身、拍背，鼓励深呼吸和咳嗽，呼吸道梗阻时，应及早行气管插管或气管切开。

（六）用药护理

1、输液量与速度的安排,严重休克患者首先应快速输入手边现有液体，在10-30分钟内输液2000ml以扩容。

抢救失血性休克患者时，输血速度应快于出血速度，血压方能维持。

2、血管活性药物的护理

（1）必须十分熟悉血管活性药物的药理作用，常用剂量、方法。

休克时微血管处于收缩状态，故一般应使用血管扩张剂，慎用血管收缩剂，必要时两类药物可以联用。

（2）使用药量应准确。

（3）使用强微血管收缩剂时，切忌药物漏于皮下而致组织坏死，方法：

先输入不含药的液体，待确信液体在血管内输入通畅时，方可加入药物。

在用药过程中，随时注意观察有无局部红肿、疼痛。

单一部位输入时间不可过长，每24小时更换输液器一次。

选择血管时先难后易，先上后下。

静脉滴注血管活性药物，开始时速度一般由慢而快，并密切观察血压变化。

密切观察微循环变化，尿量及药物。

血压稳定6-8小时后病情无变化者，可考虑减少药物剂量。

3、激素应用的护理

应用原则：

早使用、大剂量、疗程短。

注意事项：

（1）应用期间密切观察血压、脉搏情况。

（2）计划安排给药时间、液体种类、给药顺序。

（3）尿少或肾功能不全时，抗生素剂量应调整。

4、用于纠正酸碱平衡紊乱的药物护理：

组织器官的低灌流状态，时酸中毒的基本原因，必要时可用5％碳酸氢钠150-200ml静脉滴注。

（七）心理护理

不同病因引起的休克患者有不同的心理状态，由于起病凶险，患者多缺乏心理准备，护理人员需加强观察患者情绪的改变，使患者可以感到信赖，增强战胜疾病的信心，配合医护工作。

十、呼吸机使用护理常规

（一）使用呼吸机的程序：

1、呼吸机必须以模拟肺测试调解，运转良好方可与患者气道连接。

2、呼吸积极与患者连接后，各管道必须安置妥当。

3、调节呼吸机参数。

（1）呼吸模式：

IPPPVSIMVSIMV+PSVPSV等。

（2）呼吸频率：

12-20次/分

（3）潮气量：

目前广泛推荐的潮气量是8-10ml/kg

（4）吸入氧浓度：

大于50％时警惕氧中毒，原则上在保证氧合的情况下，尽量使用较低的吸入氧浓度。

（5）呼吸比：

一般为1:

1.5——2.0

（6）流速波形：

一般为方波、正弦波、加速波和减速波4种，其中减速波与其它三种波形相比，使气道峰压更低，气体分布更佳，氧合改善更明显，在临床上更为推广。

（7）吸气峰流速：

一般为40-80L/min

（8）同步触发灵敏度设置原则;在避免假触发的情况下，尽可能小，一般置于PEEP之下一步————3cmH2O

4、报警参数的设置：

高压报警通常设置在吸气峰压力水平之上5-10cmH2O

低压报警通常设置在呼气峰压力水平之下5-10cmH2O

分钟通气量低限应保证患者的最低通气要求：

一般不低于4-6L/min。

5、机械通气时，机械呼吸中气体必须是加温湿化。

吸入气的温度一般维持在32-37℃.

（二）护理：

1、机械呼吸的患者都建有人工气道，不能自诉病情及要求，不能调节心理平衡，所以首先进行心理护理。

2、临床观察：

密切观察生命体征：

安静、清醒反映了缺氧症状的改善。

心率血压稳定，皮肤潮红，浅表静脉充盈，反映了循环功能良好。

3、准确记录出入量，了解肾功能及水电解质平衡。

4、一般护理：

按危重患者护理。

使用呼吸机的患者要定时改变卧位，排扣背部，促进排痰，改善肺内血流分布。

做好口腔皮肤护理。

严格无菌操作，预防感染及并发症。

供给热量1500-2000卡/日。

5、机械呼吸治疗的护理

（1）注意呼吸机与患者气道连接的紧密性，保证通气量稳定。

患者改变卧位时，注意个管道连接紧密

（2）保持气道通畅及时进行气管内吸引，定时放套管气囊压力。

（3）保持呼吸道充分湿化，可采用超声雾化器和气管直接滴药等方法。

（患者气道干燥，致分泌物结痂堵塞气道，并可诱发肺部感染经常注意导管中凝集的蒸汽，及时倒掉；

（4）呼吸机调节适当，各参数随时检查，必要时调整；

（5）记录机械参数及患者情况；

（6）熟练使用呼吸机，及时发现故障予以排除。

6、.机械呼吸治疗中常见的护理问题与措施。

（1）患者表现为烦躁，呼吸急促辅助呼吸肌无力，皮肤出现紫绀时，常见原因为痰液堵塞气道，吸谈后可解除，如患者为自主呼吸，抵抗机械呼吸调节无效，则可加大潮气量，加强通气使体内CO2大量排除，患者自主呼吸减弱而适应机械呼吸；

（2）呼吸机运转故障常见原因：

管道脱落、痰液堵塞气道、供气压力不足，针对原因处理；

（3）肺不张：

表现为病侧肺呼吸音减弱，血气分析异常，措施为协助患者改变体位，保持气道通畅。

患者如使用气管插管，注意导管有无滑入一侧支气管，必要时纠正；

（4）血压下降：

常见为心输出量下降或有内脏出血，及时通知医生，调节吸气压力及呼吸时比；

（5）感染：

患者咳嗽，分泌物增多，可呈黄色有异味，体温上升，原因可能为机械呼吸减弱患者呼吸道对细菌的清除能力，也可为操作污染引起。

措施：

加强呼吸道管理，严格无菌操作注意患者营养情况。

十一、中心静脉插管护理常规

1、置管前的护理：

（1）用物的准备：

治疗车（碘酒、酒精、棉签）、治疗包、换药包、无菌敷料、刀片、缝针、锋线、注射器（5mlx2）、生理盐水、肝素盐水，局麻药，中心静脉导管等。

（2）患者的心理护理：

置管前向患者解释置入中心静脉导管的必要性及操作的过程，以取得患者的解释与合作。

（3）患者的准备：

清洁穿刺处的皮肤并备皮；

颈内静脉置管的体位：

去枕平卧，头偏向一侧，肩下垫一薄枕

锁骨下静脉置管的体位：

去枕平卧位，肩下垫以薄枕

股静脉置管的体位：

平卧，穿刺侧下肢伸直平防。

2、置管后的护理

（1）与中心静脉导管有关的操作均应严格无菌操作，预防导管相关性感染。

置管、换药、给药、更换输液器及接头等所有操作前应注意洗净双手。

（2）导管一般采用缝合固定，末端再用胶布等固定与皮肤，避免牵拉，防止脱出。

（3）保持穿刺局部的清洁干燥。

每日更换穿刺处敷料，并用碘酒酒精消毒局部。

若敷料被污染应随时更换。

更换辅料时，消毒皮肤面具大于敷料面积，同时应注意观察穿刺点有无发红、分泌物等炎症表现。

（4）每日更换输液装置及连接管路、三通、肝素钠等。

三通连接处要用无菌纱布覆盖，并注意连接紧密牢固，防止接头松脱漏血或空气栓塞。

（5）保持导管通畅，用肝素盐水封闭管路。

肝素盐水配置方法为：

生理盐水100ml+1250u。

封管时用肝素盐水5ml脉冲式封管。

（6）血液制品不主张从中心静脉输入，中心静脉导管不可用于采血。

（7）若患者出现高热、寒战及穿刺点炎症等表现，应立即拔出导管并做导管血培养及外周血培养。

（8）股静脉插管时，应每日测量双下肢腿围，并注意观察置管侧下肢有无肿胀、静脉回流受阻等下肢静脉栓塞的表现。

如有异常，立即拔除导管。

（9）拔除导管后，按压穿刺点5分钟以上，防止出现局部血肿。

用碘酒、酒精消毒局部，并用无菌敷料覆盖24小时以上。