第四章护理安全管理制度.docx

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第四章护理安全管理制度

题目：

危重病人转运应急流程文件号：

WLPH-HLB-HZAQYFXGLZD-04

生效日期：

2013年9月01日批准人：

李晏清

修改日期：

2013年8月01日页码：

共3页

一、危重患者外出检查转运交接流程

二、普通病房危重患者转至ICU的转运交接流程

否

原病区治疗

是

否

原病区治疗

是

转运工具、转运人员

急救药品与物品

医生下达转科医嘱，护士核对医嘱

家属心理准备与协助转运

病人预处理：

呼吸道通畅、

静脉通路通畅、管道管理、

保暖与约束

医生、护士、家属一同护送病人，途中严密观察病情

立即处理

病情变化

完善各种记录、清算账目

再次联系ICU、绿色通道

搬运病人

三、急诊危重患者转运交接流程

应用保护性约束管理制度

一、保护性约束是指在医疗过程中，医护人员针对患者病情的特殊情况对其紧急实施的一种强制性的最大限度限制其行为活动的医疗保护措施。

二、为患者实施保护性约束前，必须进行充分评估，严格掌握保护性约束的指征，如有创通气、各类插管、引流管、精神障碍、意识障碍，治疗不配合等情况时。

三、对清醒患者需实施保护性约束时，应向患者告知约束的必要性，取得患者的配合。

四、对昏迷或精神障碍患者，先向家属告知必要性，取得家属的理解和配合后实施约束，防止坠床，保证患者安全。

五、为患者实施保护性约束时，应注意严格做好约束处皮肤的护理，防止不必要的损伤。

六、对昏迷或精神障碍患者，若家属不同意保护性约束则需要签字，医护人员须加强巡视并做好记录。

七、随时评价保护具使用的情况，记录使用保护具的原因、时间和解除约束的时间。

压疮管理制度

一、压疮登记报告制度

1.发现压疮，无论是院内还是院外带来的，均要及时上报登记。

2.24小时内通知护理部，由护理部指派人到科室核查。

3.按要求填写“压疮上报表”或“难免压疮上报表”。

4.积极采取措施密切观察皮肤变化,并及时准确记录。

5.当患者转科时，将“压疮上报表”或“难免压疮上报表”交由所转科室继续填写。

6.当患者出院或死亡后，将上报表复印件及时交至护理部。

7.如隐瞒不报，一经发现与科室月考核挂钩。

二、压疮预防措施

1.患者入院或转入时进行压疮危险因素评分，筛选出高危患者。

2.按要求填写“压疮危险度评估及监控记录表”。

3.针对发生压疮的高危因素给予相应的护理措施。

4.落实防范措施，责任到人。

5.进行床头交接班。

6.转科时双方做好交接班，如对皮肤交接不清或未交接，事后发现压疮由接受方负责。

7.难免压疮要填写“难免压疮上报表”，上报护理部核实。

三、压疮预防与管理制度

1.压疮管理制度

（1）成立院科两级压疮管理小组。

（2）患者入院或转入时应进行预防压疮宣教，并进行压疮危险因素评估，住院期间根据病情变化和具体情况适时评估。

（3）住院患者发生压疮，护士应填写“压疮上报表”并报告护士长，护士长填写“护理不良事件报告表”，在24小时内上报护理部。

（4）护理部组织医院压疮管理小组成员实施压疮会诊，提出指导意见，跟踪处理情况，并追踪结果。

（5）评分15—18分为低度危险，每2周全面评估一次；评分13—14分为中度危险，每1周全面评估一次；评分10—12分为高度危险，每3天全面评估一次；评分9分及以下为极度危险，每天全面评估一次。

（6）难免压疮，按要求填写“难免压疮上报表”。

（7）压疮患者出院后，“压疮及难免压疮上报表”原件科室存档，复印件交护理部存档。

（8）患者院外带入压疮，护士应填写“压疮上报表”并报告护士长，护士长在24小时内上报护理部。

五、申报难免压疮程序

发生难免压疮，填写“难免压疮评估上报表”，并报告护士长，护士长上报护理部，护理部组织压疮管理小组成员会诊认定，符合下列条件方可同意申报难免压疮。

1.已填写“压疮危险度评估及监控记录表”。

2.各项防范措施落实到位。

3.符合难免压疮条件。

坠床/跌倒预防管理制度

一、坠床/跌倒防范制度

1.患者入院或转入时应进行防坠床/跌倒宣教，并进行坠床与跌倒危险因素评估，住院期间根据病情变化和具体情况适时评估。

2.高危患者应告知防范措施，并在床头放置“防坠床”或“防跌倒”警示牌。

3.意识不清、躁动不安的患者，应加床档，并有家属陪伴。

极度躁动的患者，应用约束带实施保护性约束。

4.有可能发生体位性低血压的患者，告知患者避免体位突然变化，以免引起血压快速变化，造成一过性脑供血不足，引起晕厥等症状。

5.嘱患者一旦出现不适症状，暂不活动，应用呼叫器通知医护人员给予必要的处理措施。

在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，必要时让护士或家属帮助。

6.患者不慎坠床/跌倒，护士应及时到达现场，同时通知医生检查受伤情况。

7.配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的措施，并及时报告护士长。

护士长填写“护理不良事件报告表”，在24小时内上报护理部。

8.加强巡视，严密观察病情变化，发现异常，及时向医生汇报并记录。

9.认真做好交接班。

二、坠床/跌倒预防措施

1.住院患者坠床/跌倒危险因素评估

（1）患者入院或转入时立即评估，住院期间适时评估。

（2）总分≥2分为高危患者，按要求填写“患者跌倒/坠床风险评估及预防措施表”。

（3）高危情况每周星期四再评估一次。

三、防跌倒环境保护措施

1.病房内有充足的光线。

2.地板干净、不潮湿。

3.危险环境有警示标识。

4.有潜在危险的障碍物要移开。

四、高危坠床/跌倒患者的主要预防措施

1.患者从病床转至平车或从平车转至病床时，护士协助搬运，防止意外发生。

2.转运患者途中，有工作人员陪同，确保患者安全。

3.手术患者手术前后有医务人员护送，保证患者安全到达手术室及顺利返回病房。

4.使用前检查运送车的性能，确保处于良好状态。

5.转运患者前后锁好床、轮椅、便椅的轮子，确保其安全。

6.在易跌倒处有“防止滑倒”明显标志。

7.呼叫器放于患者易取位置。

8.患者避免穿大小不合适的鞋及长短不合适的裤子。

9.引导患者熟悉病房环境。

10.当患者头晕时，确保其在床上休息。

11.当患者运动时，有人陪护。

12.对有潜在坠床/跌倒危险的患者和家属进行安全指导。

13.及时回应患者的呼叫。

14.加强安全巡视，教会患者使用合适的助行器具。

15.必要时对患者采取约束措施，将坠床/跌倒危险减至最低。

16.睡觉时使用床栏。

五、患者坠床/跌倒报告与伤情认定制度

（一）伤情认定

1．一级：

不需或只需稍微治疗与观察的伤害程度。

如擦伤、挫伤、不需要缝合的皮肤小的撕裂伤等；

2．二级：

需要冰敷、包扎、缝合或夹板固定等医疗处理、护理处置或病情观察的伤害程度。

如扭伤、大或深的撕裂伤等；

3．三级：

需要医疗处置及会诊的伤害程度。

如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。

此伤害程度会严重影响患者治疗过程及造成住院天数延长。

（二）处理

患者发生坠床或跌倒时，护士立即到患者身边，测量患者的生命体征及检查受伤情况，通知医师，同时加强巡视或通知家属留陪护。

根据患者受伤情况，给予不同处理：

一级：

可搀扶或用轮椅将患者送回病床，嘱其卧床休息，安慰患者，并测量血压、脉搏，根据病情做进一步的检查和治疗。

二级：

根据伤情为患者实施冰敷、包扎、缝合或夹板固定等医疗、护理处置，加强病情观察，发现异常及时报告医师并协助处理。

三级：

1．对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者，根据受伤的部位和伤情采取适当的搬运方法，并协助医师进行医疗处置。

2．对于摔伤头部，出现意识障碍等危及生命的情况时，应立即采取正确的搬运方法将患者转移至病床，严格观察病情变化，注意瞳孔、意识、呼吸、血压等生命体征的变化，遵医嘱迅速采取相应的急救措施。

导管安全管理与非计划性拔管登记报告制度

一、导管安全管理制度

1.各类导管均要加强安全管理，防止非计划性拔管。

导管按风险程度分为以下三类：

（1）高危导管：

气管插管、气管切开导管、T管、脑室外引流管、胸腔引流管、动脉留置针、吻合口以下的胃管（食道、胃、胰十二指肠切除术后）、鼻胆管、胰管、腰大池引流管、透析管、漂浮导管、心包引流管、鼻肠管、前列腺及尿道术后的导尿管。

（2）中危导管：

三腔二囊管、各类造瘘管、腹腔引流管、伤口引流管、深静脉置管、PICC。

（3）低危导管：

导尿管、普通胃管。

2.留置中危、高危导管的患者，床头应放置“防非计划性拔管”警示标识，留置低危导管但有非计划性拔管隐患（意识不清、躁动、不合作等）的患者，同样放置警示标识。

3.留置导管期间，按要求及时评估并记录。

（1）评估内容：

留置时间、部位、深度、局部情况、固定情况、是否通畅、护理措施等。

（2）评估频次

高危导管：

至少每4小时评估一次，特殊情况及时评估。

中危导管：

至少每班评估一次，特殊情况及时评估。

低危导管：

至少每天评估一次，特殊情况及时评估。

（3）记录：

将评估情况记录在护理记录单上。

4.出现非计划性拔管，应及时报告医生，采取相应处理措施并记录。

出现高危、中危导管非计划性拔管或低危导管非计划性拔管造成不良后果，护士长应填写“护理不良事件报告表”，48小时内上报护理部。

5.对各类导管进行明示化管理，具体要求如下：

（1）高危导管用红色标识。

（2）中危导管用黄色标识。

（3）低危导管用蓝色标识。

（4）黑色字体标明导管名称。

二、非计划性拔管登记报告制度

1.医务人员应本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在非计划性拔管危险因素。

2.如有非计划性拔管的危险，要及时制定防范计划与措施，并做好交接班。

3.对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解预防非计划性拔管的重要意义。

4.加强巡视，随时了解患者情况并做好护理记录，对存在非计划性拔管危险因素的患者，根据情况安排家属陪伴。

5.护士要熟练掌握非计划性拔管的紧急处理预案，当发生非计划性拔管时，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。

6.当事人要立即向护士长汇报发生经过、患者状况及后果。

护士长按规定填写“护理不良事件报告表”，48小时内上报护理部。

7.护士长要组织科室工作人员认真讨论，提高认识，不断改进工作。

8.发生非计划性拔管，有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理。

9.护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善护理管理制度。

患者身份识别制度

为保证医疗安全，确保在诊疗活动的各个环节做到准确识别患者，防止医疗安全事故发生，特制定本制度。

一、全院使用统一准确识别患者的方法，医生、护士、医技人员应知晓并严格执行。

二、患者的识别要求至少使用2种（即姓名、年龄）信息确认患者身份，不准单独使用房间号、床号或特定区域代码。

三、实行双向核对：

即在抽血、给药及各种诊疗护理操作前先进行反核对，即操作者用开放式提问的方式询问病人或家属（语言交流困难的病人）病人的姓名、性别、床号、科别，（如请问您叫什么名字?

床号?

等），病人回答相关信息，核对者再正面重复询问一次进行确认，佩带有腕带的病人同时核对腕带信息。

四、“腕带”佩戴要求

（一）所有住院患者必须按规定使用“腕带”标识:

普通患者佩戴黄色腕带；病危患者佩戴红色腕带；新生儿佩戴粉红色腕带；传染患者佩戴蓝色腕带。

佩戴过程中如有遗失或损坏，必须立即佩戴新“腕带”。

（二）“腕带”信息：

包括患者科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断。

（三）腕带信息实行两人核对：

1．佩戴腕带前，应仔细核对患者病历。

2．用开放式提问的方式询问病人的姓名等。

3．对语言交流障碍、意识不清、新生儿等无法沟通的患者，应请在场的家属或陪同人员证实患者的身份。

4．对于无名患者根据所掌握的信息填写腕带，姓名暂用无名氏加数字（如无名氏1）代替。

5．“腕带”一般应佩戴在患者手腕上，如病情禁忌，则佩戴在脚踝上，新生儿实行双腕带。

6．佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤、血运良好。

五、对无法有效沟通的患者，如手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者、新生儿及不同语种或语言交流障碍、无名、儿童、镇静期间的患者在进行各项诊疗护理操作前，除必须核对“腕带”信息外；同时必须核对床头卡信息。

六、急诊、病房、手术室、重症医学科之间患者转科，必须落实关键流程的患者识别措施，严格执行交接程序与登记制度。

（一）门诊急诊患者与重症医学科、手术室、病房转接患者：

由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者在急诊就诊病历；认真与病房护士交接，内容包括患者病情、生命体征、意识状况、皮肤完整情况、出血情况、引流情况等，填写转科交接记录单，无误后方可离开。

（二）在手术患者转运交接中有识别患者身份的具体措施如：

手术前，手术室护士持“手术通知单”到病房，获得相应患者的病历，到患者床旁，与患者或家属核对患者姓名，并查对患者“腕带”标识：

科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断，如有疑问，立即与病房责任护士进行核对。

手术后，患者麻醉清醒后回病房，由手术室医务人员护送至病房，由病房责任护士接病人，查对患者“腕带”标识和手术记录，核对患者身份。

完成交接记录并签字。

（三）重症医学科与病房转接患者：

由医务人员负责转送，保证搬运安全；责任护士认真交接，内容包括：

意识、瞳孔、生命体征、输液、各种引流、皮肤完整情况等，认真核对患者身份信息，完成转科接交单，无误后方可离开。

（四）科间转接患者：

一般病人由医务人员负责转送，危重病人由医务人员负责转送，保证搬运安全；责任护士认真交接，内容包括：

意识、瞳孔、生命体征、输液、各种引流、皮肤完整情况等，认真核对患者身份信息，完成转科接交单，无误后方可离开。

七、产房与病房交接按照《产妇新生儿管理、交接制度》执行。

安全输血制度及操作流程

1.采集血标本前护士确认输血医嘱无误。

两名医务人员核对输血申请单、检验申请单、条码标签与病历信息一致。

2.采血时护士持输血申请单和贴好条码标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、住院号、床号，核对无误后，采集血样并签字确认。

采血要求：

一次一人。

3.采血后，由送标本人员将血样和输血申请单送往输血科，与输血科工作人员逐项核对。

4.取血时由取血人员与输血科工作人员共同核对以下内容无误后，双方签字确认:

4.1输血记录单：

受血者科室、床号、住院号、姓名、性别、年龄、受血者血型（包括Rh血型）、献血码、血液成分、血量、献血者血型（包括Rh血型）、交叉配血试验结果。

4.2血袋标签：

标签有无破损、字迹是否清晰可辨，核对血液成分、血量、献血者血型（包括Rh血型）、献血码、有效期。

4.3血袋及血液质量：

检查血袋有无破损、渗血；血液中有无凝块；血浆是否呈乳糜状或暗灰色；血浆中有无气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面是否不清或交界面上出现溶血。

5.为了保证输血全过程安全，操作前、操作中和操作后严格执行“三查八对”制度，“三查”即：

查血的有效期、血的质量、输血装置是否完好。

“八对”：

即对姓名、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类和剂量。

5.1操作前由两名医护人员在治疗室共同核对（医嘱执行单、交叉配血报告单、血袋标签、血袋及血液质量），一人陈述，另一人复述，准确无误后方可输血。

5.2操作中，由两名医护人员持病历到床旁共同核对（患者身份、医嘱执行单、交叉配血报告单、血袋标签、血袋及血液质量），一人陈述，另一人复述。

5.3操作后，操作者再次核对患者身份及血型。

6.输血注意要点：

6.1血液运输途中勿剧烈震动，从血库取出30min内输注，在4小时内输注完毕。

输血前将血袋内成分轻轻摇匀，避免剧烈震动。

6.2血小板送到科室后尽快输注，每袋血小板要在20分钟内输完。

6.3新鲜冰冻血浆和冷沉淀融化后30分钟内输注。

因故融化后未能及时输用的新鲜冰冻血浆，可在4℃冰箱暂时保存，但不得超过24小时，更不可再冰冻保存。

6.4血小板取出后尽快输注、快速输入，输注前轻轻摇动血袋。

因故未能及时输注，在22±2℃室温放置，每隔10分钟左右轻轻摇动血袋，不可放入４℃冰箱暂存，在有效时间内输注。

6.5输血通道单独建立，血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。

在输血前、两袋血之间、输血后均须用生理盐水冲洗输血管道。

6.6输血开始时先缓慢滴入10～15min，无不良反应后再根据病情和年龄调整输注速度。

输血过程中必须严密巡视和观察，输血开始前、输血开始时、输血开始后15分钟、输血过程中每小时、输血结束后4小时重点巡视和观察，如出现异常情况及时报告，同时作出以下处理：

6.6.1减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路。

6.6.2立即通知值班医师和血库值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

6.6.3疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

a.核对输血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；

b.立即核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。

用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；

c.立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；

d.立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；

e.如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；

f.尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；

g.必要时，溶血反应发生后5～7小时测血清胆红素含量。

输血完毕将输血记录单放于病历夹内，在输血记录本上登记，在护理记录单上记录输血时间及血型、血量、输血过程中患者有无输血反应。

输血环节质量控制与安全工作流程

合血流程

二、输血流程

注：

“三查”：

查血液的有效期、血液的质量、血液的包装是否完好无损。

“八对”：

对姓名、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类、血量。

护理人员执业准入制度

一、从事临床护理工作的人员，必须遵守《护士条例》。

严格按照《护士条例》护士职责要求执业．不得超范围执业。

二、护理人员必须持有效护士执业注册证上岗。

凡无注册证者，不允许独立从事临床护理工作。

三、开展新业务、新技术应按相关制度实行准人审批和管理。

四、护理人员必须按规定每5年注册一次，每年继续医学教育符合要求。

五、新招人员必须及时变更注册手续，在未变更前不得单独执业。

六、重症医学科、手术室、急救部、血透室等专科护士必须积极参加各种专科培训，提高专科业务技术水平，逐步达到持证上岗。

七、新人院护理人员须经严格岗前培训与考核，合格后方可上岗。

夜班护士上岗准入制度

一、非注册护士不得独立从事夜班工作。

二、新毕业护士及毕业后未取得注册护士证书期间，在上级护士指导下可参加夜班，主要责任由带教老师承担。

三、护理部和科室负责新护士培训，拟订相关培训计划并组织实施。

重点培训内容：

熟悉科室环境及工作流程、专业理论知识、临床分析能力、判断能力、合作能力、专业操作技能、相关制度、法律知识、消毒隔离技术、沟通技巧、自我防护、应急处理等知识。

四、已注册的护士在独立从事夜班工作前，必须在该专科上级护士指导下参加白班不少于1个月，参加夜班不少于10次。

五、值班前综合考评由带教老师评估：

交流沟通能力、专科知识与技能、消毒隔离知识、无菌技术、操作技能、业务笔记、劳动纪律等，合格者，申请由护理部、护士长和带教老师组成的考评小组考核，进行理论、操作考试。

经考核评估合格者，方可独立从事夜班护士工作。

六、科室护士长考核：

能熟悉科室环境及工作流程、能熟练掌握专业理论知识、基础护理及专科护理操作，具有独立完成急危重症抢救配合工作的能力，具有病情观察和应急处理能力，具有规范、准确、及时、客观书写护理文书的能力，能遵守劳动纪律，具有良好的慎独精神。

合格后填报夜班申请表报护理部审批。

护理部组织抽考。

七、独立从事夜班工作者，可享受夜班护士的有关待遇。

护理新业务、新技术准入管理制度

一、新技术、新业务项目准入的基本要求

（一）开展近期在国内外医学领域具有发展趋势的新项目，在院内尚未开展过的项目和未使用的临床护理新手段被认定为新技术、新业务。

（二）拟开展的新技术、新业务项目应在医院医疗技术管理制度的框架内建立护理新技术、新业务准入管理体制和申报、准入流程，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，未经批准的不得开展。

（三）拟开展的新技术、新业务项目应具有先进性、科学性、有效性、安全性、效益性。

（四）开展护理新技术、新业务应结合临床诊疗和护理管理工作的实际需要，与医院功能、任务和业务能力相适应，应当在核准的执业诊疗科目内。

（五）拟开展的新技术、新业务项目所使用的各种医疗仪器设备必须具有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证。

并提交加盖本企业印章的复印件存档备查，使用资质证件不全的医疗仪器不得在新项目中使用。

（六）拟开展的新技术、新业务项目所使用的各种药品必须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和产品合格证，进口药品必须有《进口许可证》，并提交加盖本企业印章的复印件存档备查，使用资质证件不全的药品不得在新项目中使用。

（七）拟开展的新技术、新项目不得违背伦理道德标准。

（八）拟开展的新技术、新业务项目应征得患者本人的同意。

严格遵守知情同意原则。

（九）开展新技术、新项目的人员必须具备执业注册护士资质、具有护师以上职称。

参加新技术的进修学习和专业培训，并取得了合格证。

二、新技术、新业务项目申报及准入流程

（一）各护理单元在开展新技术、新业务项目前，必须书面向护理部报告，主要包括开展人员的资质，科室开展此项新技术的条件，病人的适应症、禁忌症，可能发生的并发症及应对措施。

并经科室主任和护士长签字同意后上报。

在未获得批准前不得擅自开展。

（二）护理部负责组织有关人员进行技术项目审核、评估，经充分论证并同意准人后，报请院领导审批。

经批准后方可实施。

（三）在对病人开展新技术前要与病人沟通，在取得病人同意后开展，作好护理记录。

并作好并发症的应急准备。

（四）护理部应定期对护理新项目进行检查、指导和考核，新项目负责人应定期上报实施情况。

（五）对护理新技术、新业务开展的有关资料要妥善保管，交护理部存档备案。

（六）新技术、新业务在临床应用后，护理部及时制定操作规范及考核标准并列人质量考核范围内。

患者安全管理制度

一、认真落实卫生部患者十大安全目标。

二、严格执行查对制度，提高医护人员对患者身份识别的准确性。

三、认真执行护理交接班制度。

交/接班护士要对工作质量负责。

由护士长及责任组长主持早上交接班、重患者交接班、重大及特殊手术交接班等工作。

四、提高用药安全。

制定及落实细胞毒性药物、血管活性药物及特殊药物的使用指引，保证患者安全。

五、严格执行在特殊情况