医保新农合政策及规定应知应会.docx
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医保新农合政策及规定应知应会
医保新农合政策及规定应知应会
一、医保新农合相关流程图（医师掌握）:
平舆县人民医院“先诊疗后付费”流程图
平舆县人民医院新农合患者“按病种付费”流程图
二、城镇医保管理规定（全员掌握）:
（一）离休干部在我院住院：
起付标准为0，合理费用按100%报销。
（二）城镇职工在我院住院：
1、起付标准：
年度内首次400元，二次及其以上住院200元；
2、报销比例：
在职85%，退休90%；
3、年度最高支付限额：
26万元（基本医疗保险6万元、大额补充医疗保险20万元）。
（三）城镇居民在我院住院：
1、起付标准：
年度内首次住院起付线标准600元，二次及其以上住院300元；
2、报销比例：
75%；
3、年度最高支付限额：
22万元（基本医疗保险8万元、大额补充医疗保险14万元）。
（四）城镇医保：
乙类药品个人自负比例为10%，血液及血液制品个人自负比例为20%，医用材料和特检特治项目个人首负比例为20%，剩余部分纳入统筹基金支付范围。
（五）城镇医保：
恶性肿瘤患者在一个医保年度内住院放化疗只支付一次起付标准；重症尿毒症患者住院透析治疗不再设起付标准。
（六）新生婴儿参保：
2个月龄之内的新生婴儿（母亲必须已参保）可凭户口本到县医保中心缴费30元，按城镇居民参保。
（七）城镇医保患者异地结算：
现已实行市级统筹，参保人员可在驻马店市范围内（包括县、区）住院直接结算（跨县、区须办理转诊手续）。
驻马店市直4家直补医院：
1、驻马店市中心医院
2、解放军一五九医院
3、驻马店市第一人民医院
4、驻马店市第一中医院
三、新农合管理规定（全员掌握）:
（一）起付标准：
年度内首次500元，二次及其以上住院250元，14周岁以下（含14周岁）儿童住院250元；
（二）报销比例：
起付标准＜合理医疗费用≤1500的部分按60%补偿，合理医疗费用＞1500的部分按80%补偿；
（三）年度最高支付限额：
20万元。
（四）筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的分娩婴儿，出生当年（指从当年1月1日至12月31日之间出生的婴儿）可以凭患儿母亲身份证、合作医疗证、户口本、出生医学证明，以参合母亲身份享受新农合补偿，与参合母亲统一补偿标准.
温馨提示：
新农合住院患者有住院当日门诊检查的，请在出院结算时出示门诊检查票据同步结算，过期不予办理！
医保患者的门诊票据不参与报销！
四、城乡医疗救助各类人员报销规定（医师掌握）：
住院合理费用减去已补偿金额再乘以救助比例
（一）城乡低保对象救助比例20%
（二）农村五保户对象救助比例：
集中（养老院居住）100%，散居（在家居住）50%。
（三）享受抚恤补助的重点优抚对象，七至十级革命残疾军人、烈士遗嘱、因公牺牲军人遗嘱、病故军人遗嘱、复员军人均按40%，带病回乡退伍军人及参战参试人员按30%救助。
温馨提示：
各民政救助对象出院结算时需提供乡（镇）民政所开具的《入院通知单》、银行存折、低保领取（或五保）证且必须同步结算，过期不予办理。
五、城镇职工基本医疗保险缴费及IC卡比例（全员掌握）:
（一）单位缴费：
工资总额的6%；
（二）个人缴费：
在职职工工资额的2%，退休不缴费；
（三）IC卡（个人账户）：
在职<45周岁的工资额3%，在职≥45周岁的工资额3.5%，退休的工资额3.9%。
六、城镇医保参加生育保险患者在我院住院（医师掌握）：
出院后凭相关资料到县医保中心定额补偿，标准如下:
（一）城镇职工：
正常分娩补偿800元/例；剖宫产补偿2200元/例。
（二）城镇居民：
正常分娩补偿600元/例；剖宫产补偿1200元/例。
七、新农合生育保险待遇（医师掌握）:
（一）参合孕产妇在县级医院住院正常分娩，定额补偿450元/例。
（二）剖宫产，无论在乡、县、市、省级定点医疗机构，一律定补1600元/例（费用少于1600元，按实际花费数额补偿）。
（三）对病理性产科的住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿，新农合政策范围内费用统一扣除“降消”项目300元补助后，按相应级别医疗机构补偿标准给予补偿。
八、规范25种常见病新农合定额补偿（医师掌握）：
（一）入院诊断为定额补偿病种，但住院期间发现患病与入院诊断不符的，（如出院诊断有2个以上且有治疗经过），按普通病予以补偿。
（二）符合条件（25个病种）的参合人员原则上应在县、乡级定点医疗机构住院治疗，坚持到市级及以上医疗机构就医的，县级定点医疗机构不再为其出具转诊证明，经县新农合办备案后，在市级及以上医疗机构出院时按规定的定额标准予以补偿。
九、意外伤害患者在我院住院报销（医师掌握）：
（一）新农合意外伤害（无第三人负担）患者在各级定点医疗机构住院的，起付线仍按各级定点医疗机构的标准执行，起付线以上的合理费用按30%给予补偿，不再分级分段，不设保底补偿。
补偿费用计入个人年度大病补偿，累计补偿金额不得超过封顶线20万元。
（二）医保意外伤害（无第三人负担）患者必须于入院48小时内，将材料报我院医保办及县医保中心，经核查属实出院后到县医保中心报销。
十、重症慢性病患者门诊就诊的管理规定（医师掌握）：
（一）医保重症慢性病患者就诊管理：
1、医保重症慢性病患者在门诊就诊由医院指定医生负责诊治开药，其他医生开药无效。
2、医保重症慢性病患者持重症慢性病本、专用处方及IC卡到本院指定医生处就诊后，可在门诊医保刷卡窗口刷卡，药品只交纳个人负担部分的费用（乙类药品个人先负担10%，在职职工及居民按70%报销、退休职工按75%报销）即可到药房取药。
检查及治疗费用自理。
3、诊治医生针对重症慢性病病种的费用支付范围开具药品。
如确需使用本支付范围以外的药品，应使用普通处方，并告知患者需自费，不得使用重症慢性病专用处方。
4、一次处方量最长不得超过30天，不准门诊静脉输液，注射剂不准带出医院。
5、已开药品在尚未用完期间不准重复开药。
6、如有违规，后果由诊治医生负责。
附件120种医保重症慢性病门诊用药支付范围
序号
病种
支付范围
1
慢性肾功能衰竭
透析费用、降压药、抗贫血药、肾性骨病用药、排毒药物
2
异体器官移植
术后服用必须的抗排斥药品
3
癌症
治疗癌症的必须药品（含中药），促进骨髓造血药品及抗感染药品
4
糖尿病并发症
降糖及心脏病或肾或脑病或足病或眼病或周围神经病变相应治疗的药品费用或足部抗感染药品费用
5
脑血管意外后遗症
使用降纤、抗血小板聚集、降脂及扩张血管临床必须药品，发病1年内可以应用中草药；单纯肢体瘫痪者2年内的药物治疗
6
心衰
治疗原发病、抗感染、强心利尿、抗血管药；右心衰—扩张支气管药，抗感染。
7
冠心病支架术或冠脉搭桥术后
氯吡格雷片（最长支付一年）（认定为支架植入术或冠脉搭桥术以后，不再同时认定为心衰）。
8
高血压病
各类降压药、降血脂药、相应发症治疗的药物。
9
帕金森病
多巴胺、多巴胺受体激动剂、抗胆碱能药物和COMT抑制剂。
10
阻塞性肺气肿
抗肺部感染药品、支气管舒张药、祛痰药、皮质激素及血管扩张剂
11
再生障碍性贫血
促进骨髓造血药品、抗感染药品、免疫抑制剂、止血药品
12
肝硬化（失代偿期）
维持肝功药物、抗肝纤维化药物、利尿剂药物、活血消癥、软坚散结药物
13
结核（肺结核、结核性腹膜炎、肠结核）
抗结核药物2年以内
14
精神分裂症
各种抗精神病药物及调节植物神经药物
15
类风湿关节炎
非甾体抗炎药物、糖皮质激素、中药治疗
16
系统性红斑狼疮
免疫调节剂、皮质激素、解热镇痛，狼疮性肾炎—抗高血压药及中药治疗
17
强直性脊柱炎
非甾体抗炎药物，免疫调节剂，糖皮质激素，中药治疗，物理治疗
18
股骨头坏死
非甾体抗炎药物，促进骨吸收药物，治疗骨质疏松药物，中药治疗
19
艾滋病机会性感染
艾滋病抗病毒药物、免疫增强药物、抗结核治疗药物、抗真菌药物、抗病毒治疗及抗感染治疗药物
20
双向情感障碍
各种心境稳定剂、抗精神病药物，抗抑郁药物、苯二氮卓类药物、调节植物神经药物
附件2医保慢重症诊治医生及接诊地点一览表
病种
诊治医生
接诊地点
癌症、再生障碍性贫血
贝月仙
血液肿瘤科
代国华
门诊二楼西
慢性肾功能衰竭
张新举
血液透析科
糖尿病并发症、异体器官移植
乔运成
内分泌肾病科
郑承华
门诊三楼西
脑血管意外后遗症、帕金森病、精神分裂症、双向情感障碍
吕冰峰
干部病区
黄中杰
神经内科二
张士杰
神经内科一
冯国栋
门诊南二楼
肝硬化（失代偿期）
徐银岭
医务科
张竟臻
感染疾病科
心衰、冠心病支架术或冠脉搭桥术后、高血压病
陈奎
中西医结合科
石培成
门诊南二楼
薛翔
心内科
阻塞性肺气肿
刘晓凤
门诊二楼西
陶付营
呼吸消化科
郑高峰
中西医结合科
结核（肺结核、结核性腹膜炎、肠结核）、艾滋病机会性感染
刘德水
门诊南二楼
郑东升
感染疾病病区
类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、股骨头坏死
史海中
急诊科
梁广生
门诊四楼康复科
系统性红斑狼疮
董新德
门诊三楼南皮肤科
注：
王铁珍、王耀国、位伟、刘全德、韩俊山、张宁可诊治所有的慢重症患者，王明生、付文录仅限中成药、中草药治疗。
（二）新农合重症慢性病患者就诊管理
1、新农合重症慢性病患者持身份证、重症慢性病卡就诊后，可在门诊指定窗口交纳个人负担部分的费用（按70%给予补偿）即可取药及治疗。
2、经治医师必须认真核对患者的真实身份，人证相符。
3、一次处方量最长不得超过15天，且不得跨病种用药及治疗，不准门诊静脉输液，注射剂不准带出医院。
4、已开药品在尚未用完期间不准重复开药。
5、如有违规，后果由经治医师负责。
十一、血液制品应用管理制度（医师掌握）
1、医保患者应用血液制品，包括白蛋白、免疫球蛋白、全血、成分血（红细胞、白细胞、血小板等），必须有适应症（检验值低于正常，输血不超过1000ml,输白蛋白不超过30g，超过部分自费），复印化验单，用医保专用处方一式二份，院医保办签字再经县医保中心批准后方可使用，急诊病人可先使用后及时（24小时内）补办手续，过期不补，后果自负。
2、新农合患者应用白蛋白必须有适应症（血清白蛋白≦25g/L），一次检验报告单限用白蛋白30g，超过部分自费。
十二、出院带药（医师掌握）：
急性病不超过3天，慢性病不超过7天，且不得跨病种带药。
十三、不予报销范围（医师掌握）：
违法犯罪、打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、吸毒、戒毒、戒烟、性病、医疗事故、交通肇事以及其它不属于报销范围内的情况所发生的一切费用，不予报销。
十四、关于规范医保新农合病人转诊转院通知（医师掌握）：
根据《河南省新型农村合作医疗转诊转院管理暂行规定（修订）》和县农合办、县医保中心的通知精神，结合我院实际情况，规范医保新农合病人转诊转院，现通知如下：
（一）出具转诊证明必须符合以下3个条件之一：
1、本院不能确诊的疾病；
2、本院无条件治疗的疾病。
3、经本院系统治疗病情恶化，相关专业会诊后同意转诊的疾病。
（二）在本院在门诊就诊转诊的，必须有转诊当日或前一日的相关检查报告且必须见病人，人证相符，节假日时间顺延。
（三）在本院住院出院后转诊，限出院后1日以内出具转诊证明并注明出院日期和住院号。
（四）符合转诊条件的急重症转诊，可先行转诊，限三日内补办转诊证明，并注明急重症转诊。
（五）肿瘤病人化学治疗、放射治疗者一律不予转诊，其它治疗方法的肿瘤病人转诊要注明建议治疗方法如介入、粒子泵植入、伽玛刀等。
（六）下列情况本院不再出具转诊证明，直接到县医保中心、县农合办办理转诊手续。
1、因务工或其他原因在外地居住或出差因病在外地住院治疗的，包括外地急诊住院。
2、自行到上级医院或外地医院就诊住院的。
3、肿瘤、脑瘫等病人反复多次转诊的。
4、新农合外伤病人。
5、符合25种新农合定额补偿的病种。
（七）开具转诊证明其它需要注意的事项：
1、必须附会诊记录。
2、写明拟似诊断或已确诊的疾病名称，并详细注明转诊原因。
3、参加会诊人员原则上不低于3人，其中必须有相关专业副高以上职称的医生及科主任签字。
4、转诊证明填写不得漏项、空项（必须写明转入医院名称）。
5、转诊原则上是逐级转诊，但不得强行为病人指定转诊医疗机构。
6、出具转诊证明，必须面见病人并核对身份，严防弄虚作假、冒名顶替，否则，追究出具转诊证明医生的责任。
平舆县人民医院医保新农合绩效考核表
科室：
检查者：
时间：
年月日至年月日总得分：
序号
考核内容
分值
检查要点
扣分要点
扣分
得分
备注
1
医保新农合政策知晓情况
10
随机询问医保新农合政策知晓情况
一项回答不正确扣1分
2
核查入院48小时内登记制度的执行情况
10
每超1天，扣1分
3
住院申请表、出院证、转诊证明上签名，是否有代签名
10
查出每例扣1分
4
自费的药品、诊疗项目、限价材料知情同意书签字情况
10
必须先征得患者或家属同意并签字
每缺一项或代签字扣1分
5
核查住院情况，是否存在挂床住院、冒名顶替
20
严禁挂床住院、冒名顶替
挂床1例扣1分，冒名顶替1例扣20分
6
核查“先诊疗、后付费”的实施情况
10
每月每科至少完成1例
每月没有1例扣10分
7
核查变换病种、弄虚作假骗取资金情况
20
查出1例扣20分
8
核查转诊转院情况
10
转诊率不得超过10%
每超过1个点扣1分
9
次均住院费用
金额
增长幅度不得超过8%
每超1个百分点扣住院总费用的1%
10
自费药品费用
金额
自费药品费用不得超过5%
每超1个百分点扣药品总费用的1%
11
自费诊疗费用
金额
自费诊疗费用不得超过5%
每超1个百分点扣诊疗总费用的1%
12
住院药占比
金额
住院药占比不得超过40%
每超1个百分点扣住院总费用的1%
...
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