新版护士延续注册申请材料.docx

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新版护士延续注册申请材料

护士延续注册

申请行政许可材料清单

序号

材料名称

数量

备注

1

申请护士延续注册的正式文件（由注册护士所在医疗机构出具正式文件））一式二份

2

2

护士延续注册申请名单（医疗机构加盖公章）

2

3

《哈尔滨市护士延续注册申请审核表》一式二份（在一页纸上反正面打印）

2

4

申请人身份证明（验原件交复印件）

1

5

申请人的《护士执业证书》

1

6

二级及以上医疗机构出具的申请人6个月内健康体检证明原件

1

7

医疗卫生机构录用或聘用证明

1

8

黑龙江省卫生技术人员继续教育学分登记册（审原件）

1

9

注册所在医疗机构执业许可证副本复印件

1

10

承诺书（由医疗机构出具并加盖公章）

1

11

授权委托书

1

行政许可

申请人

申请人：

（印章）

法定代表人（或委托代理人）：

年月日

行政许可受理机关

承办人：

年月日

附件2

护士延续注册

申请审核表

申请人：

身份证号：

护士执业证书编号：

医疗机构名称：

中华人民共和国卫生部制

填表说明

1．本表供申请护士延续注册使用。

2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。

3．本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。

4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。

6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者

其他。

8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、

主任护师、未评定。

9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。

编号（注册机关填写）：

哈尔滨市护士延续注册申请审核表

填报日期：

年月日

1．申请人情况

姓名

性别

民族

出生日期

年月日

国籍

身份证号

毕业学校

所学专业

学制

学历

学位

健康状况

毕业时间

年月日

护士执业证书编号

专业学习经历

2．申请人工作单位及工作详情

工作单位名称

单位登记号

行政区划

省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）

邮政编码

单位电话

工作科室

技术职称

工作类别

职务

参加工作时间

年月日

3．申请人签名

4．申请人工作单位意见（由工作单位填写）

工作单位意见：

同意□不同意□

单位法定代表（授权者）签字

单位盖章

填写日期年月日

5．注册机关意见（由注册机关填写）

准予延续注册□不准予延续注册□

不准予延续注册理由：

注册机关盖章

填写日期年月日