强修宣小脑梗死.docx
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强修宣小脑梗死
2013-2-25-17:
00首次病程记录
患者强修宣，男，51岁。
系因“突发头晕头痛伴恶心呕吐3小时”于2013-2-25由急诊拟“脑梗死”收住入院。
病史特点如下：
1、患者中年男性，既往“高血压病”病史多年，最高血压值不详，间断服药治疗；曾因外伤致左腿截肢；否认其他病史。
2、患者于3小时前在无明显诱因下突然出现头晕头痛，伴恶心呕吐，视物成双，四肢麻木无力，不能站立，家人发现后遂拨打我院急诊电话，来我院后查头颅MR示：
右侧小脑半球急性梗死，为求进一步治疗由急诊收入我科。
病程中无神志障碍，无二便失禁，无发热，饮食一般，大小便正常，夜眠安。
3、查体：
T36.4℃P74次/分R18次/分BP186/104mmHg，平车推入病房，神清，精神萎，形体一般，全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，HR74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。
NS：
双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，水平眼震（+），言语流利，对答尚切题，口舌无明显歪斜，眼震征（-），四肢肌力4级，肌张力正常，四肢腱反射（++），左下肢远端缺如，右侧巴氏征（-），双侧指鼻试验（+），跟膝胫试验查体欠配合。
舌淡，苔白腻，脉弦滑。
4、辅检：
头颅MR平扫：
（2013-2-25本院）1、右侧小脑半球急性期梗死；2、右侧上颌窦炎。
急诊生化示大致正常；急诊血常规示：
WBC10.58×109/L，NEU%91.3%。
中医诊断：
眩晕
痰湿中阻证
辨证辨病依据：
患者中年起病，以头晕为主要临床表现，病程中伴有头痛，恶心呕吐，结合患者舌淡，苔白腻，脉弦滑。
四诊合参辨病为眩晕，辨证为痰湿中阻证。
患者脾胃虚弱，兼之患者长期偏嗜辛辣之物，损伤脾胃，脾失健运，水湿运化失常，聚湿成痰，痰湿上蒙清窍，而致眩晕，本病病位在脑窍，病性属本虚标实，与肝脾肾相关。
类证鉴别：
本证当与厥证相鉴别，厥证以突然昏倒、不省人事为主症，短时间内可苏醒，不复者死；眩晕发作严重者，有眩晕欲仆或
眩晕仆倒表现，与厥证相似，但无昏迷、不省人事表现，可资鉴别。
西医诊断为：
1、小脑梗死
2、高血压病（3级，很高危）
西医诊断依据：
1、患者中年男性，既往“高血压病”病史多年，最高血压值不详，间断服药治疗；曾因外伤致左腿截肢；否认其他病史。
2、此次患者因“突发头晕头痛伴恶心呕吐3小时”入院。
3、查体：
神清，精神萎，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，水平眼震（+），言语流利，对答尚切题，口舌无明显歪斜，眼震征（-），四肢肌力4级，肌张力正常，四肢腱反射（++），左下肢远端缺如，右侧巴氏征（-），双侧指鼻试验（+），跟膝胫试验查体欠配合。
4、辅检：
头颅MR平扫：
（2013-2-25本院）1、右侧小脑半球急性期梗死；2、右侧上颌窦炎。
急诊生化示大致正常；急诊血常规示：
WBC10.58×109/L，NEU%91.3%。
鉴别诊断：
美尼氏综合症，多中青年起病，并伴耳鸣、耳聋等听力障碍，可资鉴别。
诊疗常规：
1、脑病科护理常规，一级护理；
2、低盐低脂饮食；
3、完善入院相关检查；
4、西医予吸氧、心电监护、抗血小板聚集、改善微循环、清除自由基及抗炎等对症治疗；
5、中成药予盐酸川芎嗪、丹红注射液活血化瘀治疗；
6、汤剂予以燥湿祛痰、健脾和胃之“半夏白术天麻汤”加减，方药如下：
半夏10g橘红12g白术15g天麻15g
生姜6g大枣9枚茯苓12g薏苡仁15g
炙甘草6g
水煎服，日一剂，早晚分服。
2013-2-26-10:
00
今随杨登峰主治医师查房，患者仍有头晕，视物旋转、恶心呕吐症状较前改善，无明显饮水呛咳、吞咽困难，无明显肢体麻木无力症状，饮食尚可，诉左下肢截肢处皮肤溃破，难以愈合，疼痛明显，夜眠差。
查体：
神清，精神萎，形体一般，全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，HR74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。
NS：
双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，水平眼震（+），言语流利，对答尚切题，口舌无明显歪斜，四肢肌力5级，肌张力正常，四肢腱反射（++），左下肢远端缺如，右侧巴氏征（-），双侧指鼻试验（+），跟膝胫试验查体欠配合。
舌淡，苔白腻，脉弦滑。
辅检：
头颅MR平扫：
（2013-2-25本院）1、右侧小脑半球急性期梗死；2、右侧上颌窦炎。
急诊生化示大致正常；急诊血常规示：
WBC10.58×109/L，NEU%91.3%，心电图提示：
T波低平。
杨登峰主治医生经查体和了解病史后指出，患者中年男性，既往“高血压病”病史多年，最高血压值不详，间断服药治疗，此次患者于无明显诱因下突发头晕、视物旋转、恶心呕吐，无明显波动性耳鸣耳聋症状，伴有肢体麻木症状，结合患者辅助检查诊断患者为：
1、脑梗死2、高血压病3级，很高危。
本病定位在小脑，病性为缺血性脑血管病。
本病当与梅尼埃病相鉴别，后者多见于年轻人，表现为发作性眩晕伴恶心、呕吐症状，波动性耳鸣、耳聋，但每次发作常持续24小时以上，反复发作后伴有听力下降，除水平眼震外无其他神经定位体征，因此易于鉴别。
西医予吸氧、心电监护、抗血小板聚集、改善微循环、清除自由基、营养脑细胞及对症治疗，患者病情平稳，治疗同前，申请骨科会诊，指导治疗。
中医根据患者中年起病，以头晕为主要临床表现，病程中伴有视物旋转、恶心呕吐，结合患者舌淡，苔白腻，脉弦滑。
四诊合参辨病为眩晕，辨证为痰湿中阻证。
类证鉴别：
本证当与厥证相鉴别，厥证以突然昏倒、不省人事为主症，短时间内可苏醒，不复者死；眩晕发作严重者，有眩晕欲仆或眩晕仆倒表现，与厥证相似，但无昏迷、不省人事表现，可资鉴别。
汤剂予以燥湿祛痰、健脾和胃之“半夏白术天麻汤”加减，方药如下：
半夏10橘红12白术15天麻15
生姜6大枣9枚茯苓12薏苡仁15
炙甘草6陈皮6代赭石20
上方水煎服，日一剂，早晚分服。
2013-2-27-10:
00
今日查房，患者头晕症状较前改善，无明显视物旋转，恶心呕吐症状消失，肢体麻木症状较前明显改善，饮食正常，二便调，夜眠差。
患者入院后凝血时间、尿常规、胸片未见异常。
患者现诊断明确，因此治疗上给予抗血小板聚集、改善脑循环、脱水降颅压、营养脑细胞及对症支持治疗。
2013-2-28-10:
10
今日查房，头晕症状较前明显好转，视物旋转、恶心呕吐症状消失，但转颈时仍有头晕加重，左下肢皮肤溃破未见好转，无发热症状，疼痛稍改善，精神状态明显改善，饮食正常，二便调，夜眠安。
患者病情好转平稳要求停用心电监护，予以停用，由于脑梗死后脑水肿多于3-5天减退，因此治疗上停用甘露醇，患者现无明显感染征象停用抗生素。
2013-2-28-17:
30
患者强修宣，男，51岁。
系因“突发头晕头痛伴恶心呕吐3小时”于2013-2-25由急诊拟“脑梗死”收住我科，但有左下肢截肢手术20余年，今患者截肢末端出现皮肤溃破难以愈合，为指导治疗申请骨科会诊。
骨科查体见左小腿中远端缺损，残端缝合口迸裂，无明显异常渗出及异味，腘动脉搏动触及。
指导意见如下：
1、同意我科治疗；
2、换药治疗，必要时行细菌培养、创口扩建缝合及下肢动脉血管检查；
3、骨科随诊。
2013-3-2-10:
00
今随陈伟副主任医师查房，患者诉头晕较前明显好转，无视物旋转、恶心呕吐，无言语不利、饮水呛咳、吞咽困难，精神状态较前明显改善，左下肢残端溃破症状较前好转，无发热及异味，饮食正常，二便调，夜眠安。
查体：
神清，精神可，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，HR74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。
NS：
双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，水平眼震（-），言语流利，对答尚切题，口舌无明显歪斜，四肢肌力5级，肌张力正常，四肢腱反射（++），左下肢远端缺如，右侧巴氏征（-），双侧指鼻试验（±），跟膝胫试验查体无法完成。
舌淡，苔白腻，脉弦滑。
辅检：
头颅MR平扫：
（2013-2-25本院）1、右侧小脑半球急性期梗死；2、右侧上颌窦炎。
陈伟副主任医师经查体和了解病史后指出：
该患者中年男性，病史同前无补充，现诊断患者为1、小脑梗死2、高血压病3级，很高危明确。
临床上动脉粥样硬化是本病基本病因，导致动脉粥样硬化性脑梗死，常伴高血压病，与动脉粥样硬化互为因果，糖尿病和高脂血症也可加速动脉粥样硬化的过程。
此外，也包括动脉炎及药源性所致，红细胞增多症、血小板增多症、弥漫性血管内凝血等血液系统疾病引起者少见；脑淀粉样血管病、Moyamoya病、高同型半胱氨酸血症、肌纤维发育不良和颅内外夹层动脉瘤等罕见。
现患者病情好转明显，且神经功能缺失症状较轻，预后良好。
中医根据患者中年起病，以头晕为主要临床表现，病程中伴有头痛，恶心呕吐，结合患者舌淡，苔白腻，脉弦滑。
四诊合参辨病为眩晕，辨证为痰湿中阻证。
患者脾胃虚弱，兼之患者长期偏嗜辛辣之物，损伤脾胃，脾失健运，水湿运化失常，聚湿成痰，痰湿上蒙清窍，而致眩晕，本病病位在脑窍，病性属本虚标实，与肝脾肾相关，方药仍以燥湿祛痰、健脾和胃之“半夏白术天麻汤”加减，方药如下：
半夏12橘红12白术15天麻10
生姜6大枣9枚茯苓12薏苡仁15
炙甘草6陈皮6
上方水煎，日一剂，早晚分服。
2013-3-4-9:
00
今日查房，患者诉头晕较前明显好转，坐起后仍有轻度头晕症状，无视物旋转、恶心呕吐，左下肢残端皮肤溃破症状改善，饮食正常，二便调，夜眠差。
患者病情好转平稳，患者拒绝吸氧，予以停用，同时诉输液较多，要求较少输液治疗，因此治疗上停用丹红注射液，余治疗方案不变，继观患者病情变化。
2013-3-7-10:
00
今日查房，患者诉头晕较前明显好转，无明显恶心呕吐，无言语不利、肢体麻木无力症状，精神状态明显改善，饮食正常，二便调，夜眠安。
查体：
神清，精神一般，心肺腹（-），双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼震征（-），四肢肌力5级，肌张力正常，四肢腱反射（++），左下肢远端缺如，右侧巴氏征（-），双侧指鼻试验（±），跟膝胫试验查体无法完成。
今患者病情好转，治疗方案不变。
2013-3-10-10：
00
今日随杨登峰主治医师查房，患者诉头晕症状明显改善，无视物旋转、恶心呕吐症状，精神状态明显改善，可下床行走，行走尚平稳，饮食正常，左下肢残端溃破症状较前好转，无发热及异味，饮食正常，大小便正常，夜眠安。
查体：
神清，精神可，心肺腹（-），双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，水平眼震（-），言语流利，对答尚切题，口舌无明显歪斜，四肢肌力5级，肌张力正常，四肢腱反射（++），左下肢远端缺如，双侧巴氏征（-），双侧指鼻试验（-），跟膝胫试验查体无法完成。
杨登峰主治医师指出：
该患者诊断为1、小脑梗死2、高血压病3级，很高危明确，经我科给予抗血小板聚集、改善脑循环、抗动脉硬化及对症治疗后病情好转，现患者病情好转，治疗方案不变，密切关注患者血压变化，必要时予以降压药调控血压。
中药汤剂继续给予以燥湿祛痰、健脾和胃之“半夏白术天麻汤”加减，方药如下：
半夏12橘红12白术15天麻10
生姜6大枣9枚茯苓12薏苡仁15
炙甘草6陈皮6泽泻9黄芪12
上方水煎，日一剂，早晚分服。
2013-3-12-10：
00
今日查房，患者头晕症状消失，无视物旋转、恶心呕吐，无言语不利、饮水呛咳，下床行走平稳，饮食正常，二便正常，夜眠安。
查体：
神清，精神可，口角不歪，伸舌居中，眼震征（-），四肢肌力、肌张力正常，腱反射（++），指鼻试验（-），跟膝胫试验无法完成，双巴氏征（-），深浅感觉正常。
患者病情好转，治疗方案不变。
2013-3-15-10：
00
今日查房，患者头晕症状消失，无视物旋转、恶心呕吐，无言语不利、饮水呛咳，下床行走平稳，饮食正常，二便正常，夜眠安。
查体：
神清，精神可，口角不歪，伸舌居中，眼震征（-），四肢肌力、肌张力正常，腱反射（++），指鼻试验（-），跟膝胫试验无法完成，双巴氏征（-），深浅感觉正常。
患者病情好转，予以出院。
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