桡骨远端骨折临床路径.docx

上传人:b****1 文档编号:685229 上传时间:2022-10-12 格式:DOCX 页数:10 大小:18.46KB
下载 相关 举报
桡骨远端骨折临床路径.docx_第1页
第1页 / 共10页
桡骨远端骨折临床路径.docx_第2页
第2页 / 共10页
桡骨远端骨折临床路径.docx_第3页
第3页 / 共10页
桡骨远端骨折临床路径.docx_第4页
第4页 / 共10页
桡骨远端骨折临床路径.docx_第5页
第5页 / 共10页
点击查看更多>>
下载资源
资源描述

桡骨远端骨折临床路径.docx

《桡骨远端骨折临床路径.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《桡骨远端骨折临床路径.docx(10页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。

桡骨远端骨折临床路径.docx

桡骨远端骨折临床路径

桡骨骨折临床路径

(2017年县医院适用版)

一、桡骨远端骨折临床路径标准住院流程

(一)适用对象。

第一诊断为桡骨远端骨折(ICD-10:

S52.501,S63.004)

桡骨干骨折(ICD-10:

S52.301)

行桡骨钢板内固定术(ICD-9-CM-3:

78.53005)。

(二)诊断依据。

根据《外科学(下册)》(8年制和7年制临床医学专用教材,人民卫生出版社,2005年8月第1版)。

1.病史:

外伤史。

2.体格检查:

患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形,反常活动。

3.辅助检查:

X线检查发现桡骨骨折。

(三)选择治疗方案依据。

根据《外科学(下册)》(8年制和7年制教材临床医学专用,人民卫生出版社,2005年8月第1版)。

1.年龄在16岁以上。

2.伤前生活质量及活动水平。

3.全身状况允许手术。

4.首选钢板螺钉内固定,也可根据具体情况选择其他治疗方式。

(四)标准住院日为≤16天。

(五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:

S52.501,S63.004桡骨骨折疾病编码。

2.外伤引起单纯性、新鲜桡骨骨折。

3.除外病理性骨折。

4.除外合并其他部位骨折和损伤。

5.当患者合并其他疾病,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程实施时,可以进入路径。

(六)术前准备(术前评估)≤7天。

1.必需检查项目:

(1)血常规、血型、尿常规+镜检;

(2)电解质检查、肝功能测定、肾功能测定、凝血功能检查、感染性疾病筛查(乙肝,丙肝,梅毒,艾滋病);

(3)胸部X线平片、心电图;

(4)骨科X线检查。

2.根据患者病情可选择检查项目:

CT检查、血气分析、肺功能检查、超声心动图等。

(七)预防性抗菌药物选择和使用时机。

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,并根据患者病情决定抗菌药物选择和使用时间。

建议使用第一、二代头孢菌素,头孢曲松。

2.术前30分钟预防性用抗菌药物;手术超过3小时加用1次抗菌药物。

(八)手术日为入院第1-7天。

1.麻醉方式:

臂丛神经阻滞或/和全麻。

2.手术方式:

桡骨切开复位内固定术。

3.手术内固定物:

钢板螺钉或外固定架(开放骨折可考虑)。

4.术中用药:

麻醉用药、抗菌药、止血药物。

5.输血:

视术中具体情况而定。

(九)术后住院恢复6-9天。

1.必须复查项目:

血常规、X光检查。

2.可选择检查项目:

电解质、肝肾功能、CT。

3.术后用药:

(1)抗菌药物使用:

抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,并根据患者病情决定抗菌药物选择和使用时间。

建议使用第一、二代头孢菌素,头孢曲松;

(2)术后镇痛:

参照《骨科常见疼痛处理专家建议》;

(3)其他药物:

消肿、促骨折愈合,必要时营养神经等。

4.保护下功能锻炼。

(十)出院标准。

1.体温正常,常规化验检查无明显异常。

2.伤口愈合好(或可在门诊处理伤口情况),伤口无感染征象。

3.术后X线片证实复位固定满意。

4.没有需要住院处理并发症和/或合并症。

(十一)变异及原因分析。

1.并发症:

本病可伴有其他损伤,应当严格掌握入选标准。

部分患者因骨折本身合并症而延期治疗,如大量出血需术前输血,血栓形成、血肿引起体温增高,骨折本身对骨血循环破坏较重,术后易出现骨折延迟愈合、不愈合等。

2.合并症:

老年患者易有合并症,如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病等,骨折后合并症可能加重,需同时治疗,住院时间延长。

3.内固定物选择:

根据骨折类型选择适当内固定物。

4.开放性骨折不进入本路径。

二、桡骨骨折临床路径表单

适用对象:

第一诊断为桡骨骨折,行桡骨钢板内固定术(ICD-9-CM-3:

78.53005)

患者姓名:

性别:

年龄:

住院号:

门诊号:

住院日期:

年月日出院日期:

年月日标准住院日≤16天

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3-6天

(术前日)

□询问病史及体格检查

□上级医师查房

□初步诊断和治疗方案

□完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写

□开检查检验单

□完成必要相关科室会诊

□行患肢牵引或制动或制动

□上级医师查房和手术前评估

□确定诊断和手术方案

□完成上级医师查房记录

□完善术前检查项目

□收集检查检验结果并评估病情

□请相关科室会诊

□上级医师查房,术前评估和决定手术方案

□完成上级医师查房记录等

□向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书(患者本人不能签字时)、自费用品协议书

□麻醉医师查房并和患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书

□完成各项术前准备

长期医嘱:

□骨科常规护理

□二级护理

□饮食

□患肢牵引、制动

临时医嘱:

□血常规、血型、尿常规

□凝血功能

□电解质、肝肾功能

□传染性疾病筛查

□胸部X线平片、心电图

□根据病情:

肺功能、超声心动图、血气分析

□腕关节正侧位(包括邻近关节)

长期医嘱:

□骨科护理常规

□二级护理

□饮食

□患者既往内科基础疾病用药

临时医嘱:

□根据会诊科室要求安排检查和化验单

□镇痛等对症处理

长期医嘱:

同前

临时医嘱:

□术前医嘱

□明日在臂丛神经阻滞或全麻下行桡骨远端骨折内固定术

□术前禁食水

□术前用抗菌药物皮试

□术前留置导尿管(全麻)

□术区备皮

□其他特殊医嘱

主要

护理

工作

□入院介绍

□入院护理评估

□观察患肢牵引、制动情况及护理

□观察患者病情变化

□防止皮肤压疮护理

□心理和生活护理

□做好备皮等术前准备

□提醒患者术前禁食水

□术前心理护理

病情

变异

记录

□无□有,原因:

1.

2.

□无□有,原因:

1.

2.

□无□有,原因:

1.

2.

护士

签名

医师

签名

 

 

 

时间

住院第7天

(手术日)

住院第8天

(术后第1日)

住院第9天

(术后第2日)

□手术

□向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项

□术者完成手术记录

□完成术后病程

□上级医师查房

□麻醉医师查房

□观察有无术后并发症并做相应处理

□上级医师查房

□完成常规病程记录

□观察伤口、引流量、体温、生命体征、患肢远端感觉运动情况等并作出相应处理

□上级医师查房

□完成病程记录

□拔除引流管,伤口换药

□指导患者功能锻炼

长期医嘱:

□骨科术后护理常规

□一级护理

□饮食

□患肢抬高

□留置引流管并记引流量

□抗菌药物

□其他特殊医嘱

临时医嘱:

□今日在臂丛神经阻滞和/或全麻下行桡骨骨折内固定术

□心电监护、吸氧(根据病情需要)

□补液

□胃粘膜保护剂(酌情)

□止吐、止痛、消肿等对症处理

□急查血常规

□输血(根据病情需要)

长期医嘱:

□骨科术后护理常规

□一级护理

□饮食

□患肢抬高

□留置引流管并记引流量

□抗菌药物

□其他特殊医嘱

临时医嘱:

□复查血常规(酌情)

□输血及/或补晶体、胶体液(根据病情需要)

□换药

□镇痛、消肿等对症处理(酌情)

长期医嘱:

□骨科术后护理常规

□一级护理

□饮食

□患肢抬高

□抗菌药物

□其他特殊医嘱

临时医嘱:

□复查血常规(必要时)

□输血及或补晶体、胶体液(必要时)

□换药,拔引流管

□止痛、消肿等对症处理

主要护理工作

□观察患者病情变化并及时报告医师

□术后心理和生活护理

□指导术后患者功能锻炼

□观察患者病情并做好引流量等相关记录。

□术后心理和生活护理

□指导术后患者功能锻炼

□观察患者病情变化

□术后心理和生活护理

□指导术后患者功能锻炼

病情

变异

记录

□无□有,原因:

1.

2.

□无□有,原因:

1.

2.

□无□有,原因:

1.

2.

护士

签名

医师

签名

 

 

 

时间

住院第10天

(术后第3日)

住院第11天

(术后第4日)

住院第12-16天

(术后第5-9日)

□上级医师查房

□住院医师完成病程记录

□伤口换药(必要时)

□指导患者功能锻炼

□上级医师查房

□住院医师完成病程记录

□伤口换药(必要时)

□指导患者功能锻炼

□摄患侧尺桡骨全长正侧位片

□上级医师查房,进行手术及伤口评估,确定有无手术并发症和切口愈合不良情况,明确是否出院

□完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历

□向患者交代出院后康复锻炼及注意事项,如复诊时间、地点,发生紧急情况时处理等

长期医嘱:

□骨科术后护理常规

□二级护理

□饮食

□抗菌药物:

如体温正常,伤口情况良好,无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗

□其他特殊医嘱

□术后功能锻炼

临时医嘱:

□复查血尿常规、生化(必要时)

□补液(必要时)

□换药(必要时)

□止痛、消肿等对症处理(必要时)

长期医嘱:

□骨科术后护理常规

□二级护理

□饮食

□抗菌药物:

如体温正常,伤口情况良好,无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗

□其他特殊医嘱

□术后功能锻炼

临时医嘱:

□复查血尿常规、生化(必要时)

□补液(必要时)

□换药(必要时)

□止痛等对症处理(必要时)

出院医嘱:

□出院带药

□日后拆线换药(根据伤口愈合情况,预约拆线时间)

□出院后骨科和/或康复科门诊复查

□不适随诊

主要

护理

工作

□观察患者病情变化

□术后心理和生活护理

□指导患者功能锻炼

□观察患者病情变化

□指导患者功能锻炼

□术后心理和生活护理

□指导患者办理出院手续

□出院宣教

病情

变异

记录

□无□有,原因:

1.

2.

□无□有,原因:

1.

2.

□无□有,原因:

1.

2.

护士

签名

医师

签名

展开阅读全文
相关资源
猜你喜欢
相关搜索

当前位置:首页 > 经管营销 > 金融投资

copyright@ 2008-2022 冰豆网网站版权所有

经营许可证编号:鄂ICP备2022015515号-1