桡骨远端骨折临床路径.docx
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桡骨远端骨折临床路径
桡骨骨折临床路径
（2017年县医院适用版）
一、桡骨远端骨折临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为桡骨远端骨折（ICD-10:
S52.501，S63.004）
桡骨干骨折（ICD-10:
S52.301）
行桡骨钢板内固定术（ICD-9-CM-3：
78.53005）。
（二）诊断依据。
根据《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社，2005年8月第1版）。
1.病史：
外伤史。
2.体格检查：
患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形，反常活动。
3.辅助检查：
X线检查发现桡骨骨折。
（三）选择治疗方案依据。
根据《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社，2005年8月第1版）。
1.年龄在16岁以上。
2.伤前生活质量及活动水平。
3.全身状况允许手术。
4.首选钢板螺钉内固定，也可根据具体情况选择其他治疗方式。
（四）标准住院日为≤16天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：
S52.501，S63.004桡骨骨折疾病编码。
2.外伤引起单纯性、新鲜桡骨骨折。
3.除外病理性骨折。
4.除外合并其他部位骨折和损伤。
5.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）≤7天。
1.必需检查项目：
（1）血常规、血型、尿常规+镜检；
（2）电解质检查、肝功能测定、肾功能测定、凝血功能检查、感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；
（3）胸部X线平片、心电图；
（4）骨科X线检查。
2.根据患者病情可选择检查项目：
CT检查、血气分析、肺功能检查、超声心动图等。
（七）预防性抗菌药物选择和使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者病情决定抗菌药物选择和使用时间。
建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。
2.术前30分钟预防性用抗菌药物；手术超过3小时加用1次抗菌药物。
（八）手术日为入院第1-7天。
1.麻醉方式：
臂丛神经阻滞或/和全麻。
2.手术方式：
桡骨切开复位内固定术。
3.手术内固定物：
钢板螺钉或外固定架（开放骨折可考虑）。
4.术中用药：
麻醉用药、抗菌药、止血药物。
5.输血：
视术中具体情况而定。
（九）术后住院恢复6-9天。
1.必须复查项目：
血常规、X光检查。
2.可选择检查项目：
电解质、肝肾功能、CT。
3.术后用药：
（1）抗菌药物使用：
抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者病情决定抗菌药物选择和使用时间。
建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松；
（2）术后镇痛：
参照《骨科常见疼痛处理专家建议》；
（3）其他药物：
消肿、促骨折愈合，必要时营养神经等。
4.保护下功能锻炼。
（十）出院标准。
1.体温正常，常规化验检查无明显异常。
2.伤口愈合好（或可在门诊处理伤口情况），伤口无感染征象。
3.术后X线片证实复位固定满意。
4.没有需要住院处理并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.并发症：
本病可伴有其他损伤，应当严格掌握入选标准。
部分患者因骨折本身合并症而延期治疗，如大量出血需术前输血，血栓形成、血肿引起体温增高，骨折本身对骨血循环破坏较重，术后易出现骨折延迟愈合、不愈合等。
2.合并症：
老年患者易有合并症，如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病等，骨折后合并症可能加重，需同时治疗，住院时间延长。
3.内固定物选择：
根据骨折类型选择适当内固定物。
4.开放性骨折不进入本路径。
二、桡骨骨折临床路径表单
适用对象：
第一诊断为桡骨骨折，行桡骨钢板内固定术（ICD-9-CM-3：
78.53005）
患者姓名：
性别：
年龄：
住院号：
门诊号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日≤16天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3-6天
（术前日）
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□上级医师查房
□初步诊断和治疗方案
□完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写
□开检查检验单
□完成必要相关科室会诊
□行患肢牵引或制动或制动
□上级医师查房和手术前评估
□确定诊断和手术方案
□完成上级医师查房记录
□完善术前检查项目
□收集检查检验结果并评估病情
□请相关科室会诊
□上级医师查房，术前评估和决定手术方案
□完成上级医师查房记录等
□向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书
□麻醉医师查房并和患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书
□完成各项术前准备
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□骨科常规护理
□二级护理
□饮食
□患肢牵引、制动
临时医嘱：
□血常规、血型、尿常规
□凝血功能
□电解质、肝肾功能
□传染性疾病筛查
□胸部X线平片、心电图
□根据病情：
肺功能、超声心动图、血气分析
□腕关节正侧位（包括邻近关节）
长期医嘱：
□骨科护理常规
□二级护理
□饮食
□患者既往内科基础疾病用药
临时医嘱：
□根据会诊科室要求安排检查和化验单
□镇痛等对症处理
长期医嘱：
同前
临时医嘱：
□术前医嘱
□明日在臂丛神经阻滞或全麻下行桡骨远端骨折内固定术
□术前禁食水
□术前用抗菌药物皮试
□术前留置导尿管（全麻）
□术区备皮
□其他特殊医嘱
主要
护理
工作
□入院介绍
□入院护理评估
□观察患肢牵引、制动情况及护理
□观察患者病情变化
□防止皮肤压疮护理
□心理和生活护理
□做好备皮等术前准备
□提醒患者术前禁食水
□术前心理护理
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第7天
（手术日）
住院第8天
（术后第1日）
住院第9天
（术后第2日）
主
要
诊
疗
工
作
□手术
□向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项
□术者完成手术记录
□完成术后病程
□上级医师查房
□麻醉医师查房
□观察有无术后并发症并做相应处理
□上级医师查房
□完成常规病程记录
□观察伤口、引流量、体温、生命体征、患肢远端感觉运动情况等并作出相应处理
□上级医师查房
□完成病程记录
□拔除引流管，伤口换药
□指导患者功能锻炼
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□骨科术后护理常规
□一级护理
□饮食
□患肢抬高
□留置引流管并记引流量
□抗菌药物
□其他特殊医嘱
临时医嘱：
□今日在臂丛神经阻滞和/或全麻下行桡骨骨折内固定术
□心电监护、吸氧（根据病情需要）
□补液
□胃粘膜保护剂（酌情）
□止吐、止痛、消肿等对症处理
□急查血常规
□输血（根据病情需要）
长期医嘱：
□骨科术后护理常规
□一级护理
□饮食
□患肢抬高
□留置引流管并记引流量
□抗菌药物
□其他特殊医嘱
临时医嘱：
□复查血常规（酌情）
□输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要）
□换药
□镇痛、消肿等对症处理（酌情）
长期医嘱：
□骨科术后护理常规
□一级护理
□饮食
□患肢抬高
□抗菌药物
□其他特殊医嘱
临时医嘱：
□复查血常规（必要时）
□输血及或补晶体、胶体液（必要时）
□换药，拔引流管
□止痛、消肿等对症处理
主要护理工作
□观察患者病情变化并及时报告医师
□术后心理和生活护理
□指导术后患者功能锻炼
□观察患者病情并做好引流量等相关记录。
□术后心理和生活护理
□指导术后患者功能锻炼
□观察患者病情变化
□术后心理和生活护理
□指导术后患者功能锻炼
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第10天
（术后第3日）
住院第11天
（术后第4日）
住院第12-16天
（术后第5-9日）
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□住院医师完成病程记录
□伤口换药（必要时）
□指导患者功能锻炼
□上级医师查房
□住院医师完成病程记录
□伤口换药（必要时）
□指导患者功能锻炼
□摄患侧尺桡骨全长正侧位片
□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院
□完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历
□向患者交代出院后康复锻炼及注意事项，如复诊时间、地点，发生紧急情况时处理等
重
要
医
嘱
长期医嘱：
□骨科术后护理常规
□二级护理
□饮食
□抗菌药物：
如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗
□其他特殊医嘱
□术后功能锻炼
临时医嘱：
□复查血尿常规、生化（必要时）
□补液（必要时）
□换药（必要时）
□止痛、消肿等对症处理（必要时）
长期医嘱：
□骨科术后护理常规
□二级护理
□饮食
□抗菌药物：
如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗
□其他特殊医嘱
□术后功能锻炼
临时医嘱：
□复查血尿常规、生化（必要时）
□补液（必要时）
□换药（必要时）
□止痛等对症处理（必要时）
出院医嘱：
□出院带药
□日后拆线换药（根据伤口愈合情况，预约拆线时间）
□出院后骨科和/或康复科门诊复查
□不适随诊
主要
护理
工作
□观察患者病情变化
□术后心理和生活护理
□指导患者功能锻炼
□观察患者病情变化
□指导患者功能锻炼
□术后心理和生活护理
□指导患者办理出院手续
□出院宣教
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
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