举办民办非学历教育机构申报表.docx

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举办民办非学历教育机构申报表

举办民办非学历教育机构申报表

教育机构名称：

举办者：

法定注册地址：

邮政编码：

联系电话：

联系人：

填表日期：

南京市教育局印制

填表说明

一、本表的内容须真实，按栏目要求用墨水笔填写；

二、需粘贴照片、加盖公章处应按规定完成；

三、此表需填写一式两份。

一、举办者情况

（一）举办者——社会组织04表1

单位名称

法人类型

成立日期

注册资金

发证机关

业务（经营）

范围

房屋产权

自有（）租用（）借用（）

用房面积

米²

租（借）用期限

年

单位地址

邮编

法人代表

职务

电话

业务主管单位

电话

业务主管部门意见

该单位属于法人组织，具有民事权利能力和民事行为能力，并能依法独立享有民事权利和承担民事义务。

自成立以来，经营（活动）未曾受到过行政、刑事等处罚，未曾有不良记录。

特此证明。

（盖章）

年月日

法人代表（签字）年月日

（二）举办者——社会组织04表2

（在工商行政部门登记注册，举办经营性的民办培训机构）

单位名称

企业类型

成立日期

注册资金

发证机关

业务（经营）

范围

房屋产权

自有（）租用（）借用（）

用房面积

米²

租（借）用期限

年

单位地址

邮编

法人代表

职务

电话

法人代表户籍所属地

市（区、县）派出所

业务主管部门或法人代表户籍所在地公安机关意见

该单位属于法人组织，具有民事权利能力和民事行为能力，并能依法独立享有民事权利和承担民事义务。

该组织的法人代表未曾受到过行政、刑事等处罚，未曾有不良记录。

特此证明。

（盖章）

年月日

法人代表（签字）__________________年月日

（三）举办者——个人情况04表3

姓名

性别

民族

一寸免

冠近照

政治

面貌

文化程度

出生

年月

身份证号

从教

年限

小学年，中学年，大学年

职称

家庭

住址

邮编

电话

户籍所在地

市（区、县）派出所

人事关系所在单位

电话

本人简历

何年月至何年月

在何地区和单位

任（兼）何职

人事关系所在单位或当地街道以上政府有关部门和户籍所在地公安机关的意见

兹证明同志具备完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利或者故意犯罪受到有期徒刑以上的刑事处罚，未曾有过不良行为记录。

特此证明。

（盖章）公安机关（盖章）

年月日年月日

本人确认（签字）__________________年月日

二、举办教育机构情况

04表4

教育机构名称

注册地址

邮政编码

联系电话

联系人

培养目标

办学规模

办学范围

（内容）

办学层次

幼教（）

初级（）

中级（）

高级（）

招生对象

办学形式

办学场所及设备

自有

租（借）用

校园面积

（亩）

校园面积

（亩）

校舍建筑面积

平方米

校舍建筑面积

平方米

标准教室

个

标准教室

个

学校固定资产

万元

教学设备

万元

办学出资

来源

三、办学出资证明文件

04表5

出资主体

出资数额

（人民币）大写：

万元

验资证明复印件粘贴处

其他有关办学资产补充说明及有效证明文件

（相关证明文件附后）

附：

1、出资办学者的资金存入银行的账单（粘贴）

2、公证机关对该项资金用途的公证书（附后）

申请单位：

___________________（章）

法人代表：

___________________（签名）

申请个人：

___________________（签名）

日期：

年月日

附：

董事长（理事长）基本情况备案表

04表6

姓名

性别

民族

一寸免

冠近照

政治

面貌

文化程度

出生

年月

身份证号

家庭

住址

邮编

电话

人事关系所在单位

电话

本教育机构任职

本人主要简历

何年月至何年月

在何地区和单位

任（兼）何职

人事关系所在单位或当地街道以上政府有关部门和户籍所在地公安机关的意见

兹证明同志具备完全民事行为能力，品行良好。

未曾受到过剥夺政治权利或者故意犯罪受到有期徒刑以上的刑事处罚，未曾有过不良行为记录。

特此证明。

单位（盖章）派出所（盖章）

年月日年月日

附：

1、个人身份证复印件。

（属非国家机关工作人员）

本人确认（签字）__________________年月日

附：

法定代表人基本情况备案表

04表7

姓名

性别

民族

一寸免

冠近照

政治

面貌

文化程度

出生

年月

身份证号

家庭

住址

邮编

电话

人事关系所在单位

电话

本人主要简历

何年月至何年月

在何地区和单位

任（兼）何职

人事关系所在单位或当地街道以上政府有关部门和户籍所在地公安机关的意见

兹证明同志具备完全民事行为能力，品行良好。

未曾受到过剥夺政治权利或者故意犯罪受到有期徒刑以上的刑事处罚，未曾有过不良行为记录。

特此证明。

单位（盖章）派出所（盖章）

年月日年月日

附：

1、个人身份证复印件。

（属非国家机关工作人员）

本人确认（签字）__________________年月日

附：

董事（理事）决策机构成员名单备案表

04表8

姓名

性别

文化程度

政治面貌

从事教育

工作年限

现供职单位

[现在职（岗）

人员填写]

原供职单位

[已退休人员填写]

本教育机构

任职

签名

说明：

上述人员非国家机关工作人员。

附：

教育机构负责人（校长、主任）备案表

04表9

姓名

性别

民族

一寸免

冠近照

政治

面貌

文化程度

出生

年月

身份证号

从教

年限

小学___年，中学___年，大学___年

职称

家庭

住址

邮编

电话

人事关系所在单位

电话

本人主要简历

何年月至何年月

在何地区和单位

任（兼）何职

人事关系所在单位或当地街道以上政府有关部门和户籍所在地公安机关的意见

兹证明同志具备完全民事行为能力，品行良好。

未曾受到过剥夺政治权利或者故意犯罪受到有期徒刑以上的刑事处罚，未曾有过不良行为记录。

特此证明。

单位（盖章）派出所（盖章）

年月日年月日

附：

1、个人身份证、学历证书、教师资格证书复印件。

本人确认（签字）__________________年月日

附：

专职教师人员名单备案表

04表10

姓名

性别

文化程度

政治面貌

从事教育工作年限

是否已在职（或已退休）

原供职单位

[已退休人员填写]

附：

学历证书、教师资格证书复印件。

附：

教育机构会计人员备案表

04表11

姓名

性别

民族

一寸免

冠近照

政治

面貌

文化程度

出生

年月

身份证号

资格证书编号

发放机关

家庭

住址

邮编

电话

本人主要简历

何年月至何年月

在何地区和单位

任（兼）何职

人事关系所在单位或当地街道以上政府有关部门和户籍所在地公安机关的意见

兹证明同志具备完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利或者故意犯罪受到有期徒刑以上的刑事处罚，未曾有过不良行为记录。

特此证明。

单位（盖章）派出所（盖章）

年月日年月日

附：

1、个人身份证、会计资格证书复印件。

本人确认（签字）__________________年月日

审批机关受理情况记录

（由审批机关负责填写）

04表12

受理部门

受理时间

经办人

签名

申报人

签名

备

注

审批机关审核评议情况

04表13

申报材料审核情况

经办人：

年月日

实

地

考

察

情

况

考察组负责人：

年月日

审核

评议

意见

审核评议组负责人：

年月日

市、（区县）教育行政部门审批意见

04表14

批准文号

许可证号

其他说明

一、申报表的附件要求：

（按表格编号顺序提交相关资质证明复印件制成册）

（一）04表1；04表2须提供：

1、法人资格证件；

2、单位住所房屋产权证或具有法律效力的房屋租用契约；

3、本年度资产评估、财务审计报告；

4、依据评估审计报告，由该审计机构作出本单位具有办学出资能力的说明；

5、法定代表人个人身份证。

（二）04表3须提供：

1、个人身份证；

2、个人住所房产证；

3、学历文凭和职业资格证书；

4、社会组织在职人员，须有本人所在单位出具同意办学的证明。

（三）04表5须提供：

公证机关对该项资金用途的公证书。

（四）04表6、7须提供：

个人身份证复印件。

（五）04表9须提供：

个人身份证，学历证书，教师资格证书复印件。

（六）04表10须提供：

学历证书，教师资格证书复印件。

（七）04表11须提供：

个人身份证，会计资格证书复印件。

二、另外提交的其他材料：

（一）举办者申办报告。

（二）教育机构章程（文本式）。

（三）办学场所、设备等有关证明（文件）材料。