新护士延续注册材料清单及附件1.docx
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新护士延续注册材料清单及附件1
申请护士延续注册需提交的材料清单
1护士延续注册申请审核材料封皮(加章);
2、洛阳市护士延续注册审核登记表(加章);
3、《护士延续注册申请审核表》2份;(A3纸制作正反面打印)下载网址:
洛阳卫生网—办事指南—格式文本及示范文本—《护士延续注册申请审核表》(新);
4、地方二级以上综合医疗机构出具的6个月内健康体检证明;(照片加盖体检专用章,附心电图单及化验单)(A4纸正反面制作);
5、护士延续注册岗位证明;
6、医疗机构护士拟聘用证明;
7、申请人身份证原件及复印件;
8、申请人的《护士执业证书》原件及复印件1份;
9、所在医疗机构执业许可证正本复印件;(单位集体延续注册只需提交1份)
10、本医疗机构本护士延续注册汇总名单;
11、卫生行政部门要求提交的其它证明材料。
注:
材料统一用A4透明拉杆文件夹:
请选择与材料厚薄适度的拉杆!
洛阳市护士延续注册申请审核材料
申请人姓名:
证书编号:
原注册医疗机构:
所在行政区域:
材料编号:
洛阳市卫生和计划生育委员会制
洛阳市护士延续注册审核登记表
姓名
执业证书编号
工作
单位
联系电话
提交材料一览表
1.《护士延续注册申请审核表》
2.护士健康体检表
3.护士执业证书原件及复印件
4、医疗机构执业许可证副本复印件
5、身份证复印件
6、其它(返聘证明、户口本复印件)
单位审验
县、区卫生
局审查
市卫生局
审核
审验人员签名:
(单位)(县、区局)(市局)
附件2
护士延续注册
申请审核表
国家卫生和计划生育委员会制
填表说明
1.本表供申请护士延续注册使用。
2.用黑色或蓝黑色钢笔填写,内容真实,字迹清晰。
3.本表的第1、2、3项由申请人填写,第4项由有关医疗卫生机构填写,第5项由注册机关填写。
4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。
5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。
6.申请人健康状况,填写良好、一般或者有慢性病。
7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。
9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士延续注册申请审核表
填报日期:
年月日
1.申请人情况
姓名
性别
民族
出生日期
年月日
国籍
身份证号
毕业学校
所学专业
学制
学历
学位
健康状况
毕业时间
年月日
护士执业证书编号
专业学习经历
2.申请人工作单位及工作详情
工作单位名称
单位登记号
行政区划
省(自治区/直辖市)地区(市)县(区)
邮政编码
单位电话
工作科室
技术职称
工作类别
职务
参加工作时间
年月日
3.申请人签名
4.申请人工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见:
同意□不同意□
单位法定代表(授权者)签字
单位盖章
填写日期年月日
5.注册机关意见(由注册机关填写)
准予延续注册□不准予延续注册□
不准予延续注册理由:
注册机关盖章
填写日期年月日
附件6河南省护士注册健康体检表
姓名
性别
出生年月
照片
身份证号
联系电话
工作单位(毕业院校)
请您如实提供既往病史,如隐瞒病史责任自负。
(在每一项后面打√)
精神病有□无□癫痫病有□无□
癔症有□无□严重的神经官能症有□无□
吸食、注射毒品史有□无□严重的心脏病、心肌病有□无□
慢性肾炎有□无□尿毒症有□无□
传染性疾病有□无□影响肢体活动的神经系统疾病有□无□
内
科
血压
/mmHg
心脏
医师意见
签名
呼吸系统
腹部器官
神经系统
其他
外
科
身高
cm
体重
Kg
医师意见
签名
皮肤
颈部
脊柱
四肢关节
肛门生殖器
其他
眼
科
裸眼视力
右
矫正视力
右
色觉功能
医师意见
签名
左
左
眼底
其他
耳
鼻
喉
科
听力
左耳米右耳米
医师意见
签名
唇腭
嗅觉
耳鼻咽喉
其他
心电图检查
医师签名:
胸部X线检查
医师签名:
腹部超声检查
医师签名:
检验报告单粘贴处
(必查项目:
血常规、肝功能、肾功能)
主检医师签字:
体检医疗机构公章
年月日
医疗机构护士聘用证明
根据《中华人民共和国护士条例》的规定,兹证明,男/女,岁,族,身份证号码:
,拟聘为执业护士,拟聘用期限为年,从年月日到年月日。
特此证明。
其所填写和上报的材料经查审核属实。
如有隐瞒,愿承担相应责任。
本人(签名):
医疗机构法定代表人签字:
单位(盖章):
年月日
护士延续注册岗位证明
姓名
性别
首次注册年度
居民身份证号
所在医疗机构(单位)
工作岗位(科室)
单
位
护
理
部
门
意
见
(盖章)
负责人签名:
年月日
医
疗
机
构
意
见
(盖章)
年月日
身份证
复印件粘贴处
医疗机构
执业许可证正本复印件
护士执业证书复印件
粘贴处
其它
洛阳市医疗机构申请护士延续执业注册人员登记表
县区卫生局、医疗机构:
(公章)填报时间:
年月日
序号
姓名
所在医疗机构名称
护士执业证书编号
工作类别
是否在岗
在岗类别
备注
注:
1、工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他;2、“在岗”类别:
①在医疗卫生保健机构或社区卫生服务中心(站)从事护理工作;②在医学院、校从事护理专业教育;③在卫生行政主管部门从事护理行政管理。
④在护理学术团体、护理中心从事护理学术交流及研究等工作的护士。
“不在岗”指在上述机构和部门以及其他机构和部门中从事非护理工作的护士。
不在护理岗位的护士不得延续注册。