病历书写规范管理制度.docx

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病历书写规范管理制度

病历书写规范管理制度

一、病历书写是医务人员医疗活动的记录，应当客观、真实、准确、及时、完整。

住院病历应当使用蓝黑墨水、门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

病历书写应使用准确的中文和医学术语。

二、病历书写应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、层次分明。

表达要明确、客观，不可含糊其辞或主观推断。

书写过程中出现错字时，应当用原笔双横线划在错字上，改动医师盖章，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

三、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，均须用正楷签署全名，不得用草书或外文签名，更不能只签一个姓代替全名。

四、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，对病历修改一律用红笔，注明修改日期，并保持原记录清楚可辨。

出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录须有主治医师以上的医师签名。

因抢救急危重患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

五、对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人或其委托代理人签署同意书。

患者不具备完全民事能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由本院主管院长或者被授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知《知情选择书》中所确定的被告知者。

产科门诊工作制度

一、科主任应加强对本科门诊的业务技术指导。

门诊医护人员应派有一定经验的医师、护士担任。

二、对疑难重症病人不能确诊者，应及时请上级医师会诊。

三、门诊工作人员要有高度责任感和同情心，关心体贴病人，热情接待，太度和蔼，耐心解答问题。

尽量简化手续，方便病人。

做好门诊分诊、导诊、咨询服务和候诊宣传管理工作。

四、对病人进行认真检查、简明扼要准确地记载病历，科主任应定期检查门诊医疗质量。

门诊医师要采用保证疗效、经济便宜的治疗方法，科学用药，合理用药，尽可能减轻病人的负担。

五、门诊检验、超声、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。

门诊药房划价、发药必须做到准确无误。

医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时亲自操作。

六、加强检诊，做好分诊工作，严格执行消毒、隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。

七、门诊各科与病房加强联系，以便根据病床使用及病人情况，有计划地收病人住院治疗。

八、门诊工作人员要遵守劳动纪律，不得离岗缺岗，特殊情况须请假，经临床科主任同意，作好代班安排。

危重病人抢救制度

一、抢救工作应由科主任、护士长负责组织指挥。

应指派有一定临床经验和技术水平的医师和护士担任抢救工作。

重大抢救需根据病情提出抢救方案，并立即报告业务院长。

二、抢救器械及药品力求完备齐全，要定人保管，定位放置，定量储存，定期检查，随时补充。

值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法，抢救室物品一般不外借，以保证应急使用。

三、医师未到前，护理人员应根据情况及时测脉搏血压、建立静脉通道、止血、配血、给氧、人工呼吸、胸外心脏按摩等。

四、参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各种规章制度。

五、对危重病人抢救时必须做到检查细致、诊断准确、处置妥善，并要严密观察病情，记录及时完整，注明详细时间。

对危重病人应就地抢救，待病情稳定后才能移动。

六、日夜有专人负责，严格执行交接班制度，对病情变化、抢救经过、用药情况要详细交待。

严格执行查对制度，所用药品的空安瓶，经两人核对方可弃去，口头医嘱执行时应加复核，并及时补记。

七、及时与病人家属及单位联系，病情变化随时告知家属，必要时请家属签字，病危要签病危通知单。

八、急诊科、临床各科抢救完毕，对危重病人和经抢救无效死亡的病人均要做好抢救登记、记录和小结，完整填写抢救登记簿或危重抢救（死亡）报告单中的各项内容，并要做好消毒工作。

差错防范制度

一、各级人员必须履行岗位职责，加强责任心，严格执行各项医疗护理制度及技术操作规程。

二、严格执行三级医生查房制度、会诊制度、疑难杂病例讨论制度、死亡病倒讨论制度等核心制度。

三、严格值班、交接班制度，坚守岗位。

对新病人、术后病人及危重病人加强巡视，精心护理，及时处理。

必要时随时请示上级医师或紧急会诊讨论。

四、坚持首诊负责制度，不准借故推诿和拒收病人。

加强急诊工作和抢救工作，不得延误病人诊治。

树立良好医德医风，不断改善服务态度。

五、尊重患者知情权、选择权、隐私权、严格履行告知义务，加强医患沟通。

六、加强医疗安全教育。

七、经常组织业务学习，鼓励自学，不断提高业务水平。

八、一旦发生事故，应及时由科主任报院方，并积极采取补救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。

九、差错事故发生后，按其性质与情节，分别组织全科或全院有关人员进行讨论，汲取教训，改进工作。

十、对发生的医疗事故或可能是医疗事故的事件，应按有关规定做好调查处理工作，并及时上报卫生行政部门。

交接班制度

一、我院实行２４小时值班制。

值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。

二、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。

值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

三、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。

遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。

四、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。

如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。

五、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

登记统计制度

1.各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。

2.要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病人流动日、月报。

医技科室应填写好病人流动情况和门诊登记。

3．医疗质量统计，一般包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数，平均住院天数、病人疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症、以及医技科室工作数量、质量等。

4．根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。

5．统计人员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经院领导审阅签字后，报卫生行政部门。

急救药品管理制度

1、急诊药柜的药品，保存一定数量的基数，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。

2、根据药品种类与性质（如针剂、内服、外用、剧毒药等）分别放置、编号定位存放，每日清点，保证随进应用，应指定专人保管。

3、定期检查药品质量，防止积压变质。

如发生沉淀，变色，过期、药瓶标签与合内药品不符，标签模糊或经涂改者不得使用。

4、凡抢救药品，必须固定在抢救车上或设专用抽屉存放加销。

5、专人管理，定期检查，编号排列，固定数量，定位存放，保证随时应用。

产科质量自我评估制度

为加强对助产技术的管理、进一步提高我院产科质量管理水平，全面贯彻落实我省助产技术基本标准的要求，我院全面开展产科质量管理评估工作，具体如下：

　一、医院产科质量管理评估工作的目的：

1.通过评估及时发现医院产科管理工作中的薄弱环节并积极整改；

2.提高产科医护人员对医院产科质量管理工作的重视程度；

3.提高各级医务人员对育龄妇女，特别是孕产妇医疗救治的责任意识和协作意识；

4.提高我院产科对孕产妇的诊治水平和处置能力，切实保障母婴安全与健康。

二、评估的具体内容：

1.院内各相关科室与产科的沟通和协作情况；

2.产科基本硬件设施、人员配置是否满足医疗机构设置标准和产科许可的要求

3.产科各项工作制度的建立和实施情况，特别是危重孕产妇会诊抢救制度、流程和具体实施是否符合相关规范的要求；

4.首诊负责制的落实情况；

5.产科医务人员知识技能水平。

助产士职责

1、在护士长的领导和医师的指导下进行工作。

2、负责正常产妇接待接产工作，协助医师进行接产工作，做好接产准备，注意产程进展的变化，遇产妇发生并发症或婴儿异常时，应立即采取紧急措施，并报告医师。

3、经常了解分娩前后的情况，严格执行技术操作常规，注意保护会阴、保证母婴安全，严阵以待防差错事故。

4、经常保持产房的清洁，定期进行消毒。

5、做好计划生育、围产期保健和妇幼卫生的宣传教育工作，并进行技术指导。

6、负责管理产房的药品器材。

7、根据需要，负责孕期检查和产后随房工作。

8、指导进修、实习人员的接产工作。

9、对病房出现的护理差错、事故进行分析，提出防范措施。

安全管理制度

一、医务人员要树立质量安全意识，医疗工作必须严肃认真，在医疗活动中，要严格执行有关法律法规、各种规章制度和操作规程。

二、执行好“差错事故防范处理制度”。

三、对于违背规章制度和操作常规、责任心差而造成医疗纠纷和事故，医院要严肃处理。

四、对孕产妇及其陪护人员进行防火、防盗窃及安全用电知识教育。

五、医护人员会用灭火器、防火门处理火灾事故。

六、随同来院的小孩须由监护人看管，严防走失、跌伤等事故发生。

七、定期对电路进行检测，消除隐患。

八、使用好电子监控系统。

九、定期进行消防知识教育。

出生医学证明管理制度

根据《中华人民共和国母婴保健法》和《关于加强新版（出生医学证明）启用管理的通知》（卫妇社发【2004】19号）文件精神，为加强《出生医学证明》的有关管理要求制定本规定。

1、《出生医学证明》是依据《中华人民共和国母婴保健法》出具的，具有医学法律效力的证明。

2、必须使用由卫生部，公安部统一制发的新版《出生医学证明》严格发放。

3、按照国家规定的印模式样刻制出生医学证明专用章，不得任意改动。

4、《出生医学记录》《出生医学证明》由专人管理签发。

根据婴儿出生状态填写，字迹清楚、内容准确、不得涂改和弄虚作假。

使用卫生局批准的计算机软件备案、上报、打印。

（1）婴儿姓名根据新生儿父母申报姓名填写，用字必须准确。

（2）性别、健康状况、出生地点分类应根据新生婴儿出生时确认情况填写。

（3）新生婴儿父母姓名、身份证编号须依据公安机关签发的有效身份证件填写。

（4）在出具《出生医学证明》时须反复核实产妇姓名和婴儿，严防冒充或填写错误。

5、《出生医学证明》实行全国统一编号管理。

对同一新生婴儿《出生医学记录》与《出生医学证明》上的出生编号一致。

6、《出生医学证明》交新生婴儿父母或监护人妥善保管，任何人不得出卖、转让、出借和私自涂改。

7、严格执行《出生医学证明》收费标准。

8、本规定中的活产婴儿指出生时有呼吸、心跳、脐带搏动、随意肌收缩四项生命体征之一的婴儿。

9、根据卫生部、公安部《关于印发<出生医学证明>管理补充规定的通知》（京卫妇字[2001]6号）文件制定补发《出生医学证明》程序相关规定：

（一）《出生医学证明的补发只适用于1996年1月1日以后出生且曾经取得《出生医学证明》，后因各种原因丢失原《出生医学证明》者。

（二）补发程序：

（1）新生儿父母持本人身份证、户口本及其复印件各一份（A4纸）到区妇幼保健院妇产科申请补发，并填写《出生医学证明》申请、审核表。

（2）妇产科对申请人提交的《出生医学证明》补办申请、核审表进行核审，核审无误者给予补发《出生医学证明》，将《出生医学证明》补发申请、核审表及新生儿父母身份证、户口本复印件留存在病案中。

（3）未报户口者补发《出生医学证明》正副页；已上户口者只补发《出生医学证明》正页。

10、本制度由本院解释。

孕产妇死亡讨论及报告制度

一、孕产妇死亡定义：

指妇女从妊娠开始至妊娠结束后42天内，不论妊娠各期和部位，包括内外科原因，计划生育手术，宫外孕，葡萄胎死亡，不包括意外原因（如车祸、中毒等）死亡。

二、  凡死亡的病例，一周内进行讨论，确定诊断死因，及时总结经验教训。

三、  设立死亡讨论登记本，将病例讨论经过、结果进行详细记录。

四、  对死亡病例讨论应该高度重视，实事求是，明确死因，吸取教训。

五、  上报的孕产妇死亡要详细填写《孕产妇死亡病例登记表》。

六、报告对象：

我镇内及所辖村屯死亡的孕产妇。

七、孕产妇死亡报告时间和部门：

在孕产妇死亡后12小时内电话报告管辖防保机构，同时录入妇幼信息系统上传。

24小时内电话报告区妇幼保健院。

八、报告内容：

孕产妇死者姓名、年龄、现住址、户籍、首诊地点、分娩地点及时间、死亡地点及时间、死亡初步诊断等。

围产儿死亡讨论及报告制度

一、围产儿死亡定义：

指妊娠满28周以上（或生体重≥1000g以上）至产后7天内死亡的胎儿及新生儿，不包括计划生育要求引产的死胎、死产。

二、凡死亡的病例，一周内进行讨论，确定诊断死因，及时总结经验教训。

三、设立死亡讨论登记本，将病例讨论经过、结果进行详细记录。

四、对死亡病例讨论应该高度重视，实事求是，明确死因，吸取教训。

五、上报的围产儿死亡要详细填写《围产儿死亡病例登记表》。

六、报告对象：

我镇内及所辖村屯死亡的围产儿。

七、围产儿死亡报告时间和部门：

　　1.围产儿死亡同时合并孕产妇死亡的上报时间：

应随孕产妇一同上报。

2.足月非畸形围产儿死亡24小时内电话报告区妇幼保健院。

3.单发生围产儿死亡的，应及时电话报告区妇幼保健院。

八、报告内容：

围产儿母亲姓名及年龄、出生天数、户籍、首诊地点、分娩地点及时间、死亡地点及时间、死亡初步诊断等。

分娩区工作制度

1、分娩室每日二十四小时应有人值班。

值班人员不得擅自离开分娩室。

２．分娩室应设有产程中所必需的用品、药品和急救设备，做到专人保管，定期检查、补充和更换。

３．工作人员进入分娩室，必须穿戴分娩室专用的帽子、口罩、鞋和工作服。

接产和手术时，应严格执行无菌操作规程。

４．值班人员应热情接待产妇，严密观察产程。

产妇在待产和分娩过程中，如有异常情况不能处理时，应及时报告上级医师。

５．严格交接班制度，接班者要测血压、听胎心，并做记录。

６．分娩室应保持清洁，定期搞好卫生和消毒，定期做细菌培养。

有传染病的产妇，分娩时应采取隔离措施，分娩后及时消毒。

７．接产后，接产人员应及时，准确填写产程、临产、新生儿和出生证等记录。

８．产妇在产后留分娩室观察一小时，无特殊情况送回病房。

新生儿处理完毕，抱给产妇辨认性别，全身检查，测验脚印、点眼等，送婴儿室。

高危孕产妇管理制度及抢救、转诊制度

为降低孕产妇、围产儿死亡率进一步加强高危妊娠管理工作，我院按照上级文件精神制定高危孕产妇管理制度，具体如下：

1.实行孕期首诊负责制，开展早孕、中、晚（或临）高危妊娠评分筛查，指导孕期产前检查。

2.查出高危孕妇，实行分级分类管理，凡高危孕妇应增加产前检查次数，根据存在的高危因素给予治疗监护；重症高危孕妇，门诊不能处理或难做出诊断的应及时指导孕妇转上级医院进一步确诊治疗。

3.在产前检查中，对高危孕妇要做到早发现、早预防、早治疗，并实行专案管理，查出高危孕妇要及时登记、预约下次检查日期。

4.做好高危孕妇孕期保健知识宣传。

做好宣传动员，使孕妇和家属明白高危妊娠对母亲和婴儿的危害，听从医务人员的指导。

5．对急危重症孕产妇救治坚持有救治能力的医疗保健单位首诊负责、就地就近抢救、尊重病人知情选择的原则。

6.建立急危重症孕产妇急救绿色通道，以最快速度救治急危重症孕产妇。

7.对疑难病历及时组织会诊，并做好抢救记录和总结。

8.病人出院时要将病人住院期间情况、治疗经过、出院后注意事项等反馈到村卫生所，对孕产妇进行产后访视，保健指导，以利于产妇康复。

9.我院无法救治的病例及时转院，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。

病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡着，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。

较重病人转院时应派医护人员护送。

病员转院时，应将病历摘要随病员转去。