张掖市城乡居民基本医疗保险政策问答教案资料.docx

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张掖市城乡居民基本医疗保险政策问答教案资料

附件1

张掖市城乡居民基本医疗保险政策问答

一、为什么要整合城乡居民基本医疗保险制度？

答：

整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福址的重大举措，对促进城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。

二、什么是城乡居民基本医疗保障制度？

城乡居民基本医疗保险应遵循什么原则？

答：

城乡居民医保是由政府组织、引导、支持，城乡居民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以基本医疗为主的城乡居民医疗保障制度。

城乡居民医保制度遵循全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，坚持以收定支、收支平衡、略有结余，个人缴费与政府补助相结合，实施住院统筹、普通门诊和门诊慢性特殊疾病补助、大病保险等相结合，筹资标准和保障水平与经济社会发展水平相适应的原则，促进城乡居民医保工作健康发展。

三、城乡居民基本医疗保险由哪个部门主管？

答：

人社部门是城乡居民医保的行政管理机构。

各级社保经办机构负责医疗保险费的收缴、业务经办和基金的支付管理工作。

四、城乡居民基本医疗保险的参保人群是哪些？

答：

张掖市行政区域内不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员按法律法规，在所在县（区）参加城乡居民基本医疗保险。

具体包括:

1.农村和城镇非从业居民（含中小学生、学龄前儿童）;

2.各类全日制普通高等学校以及职业高中、中专、技校学生（统称“大中专学生”）;

3.在本统筹区内取得居住证，但未在原籍参加城乡居民医保的城乡居民；

4.国家和省市规定的其他人员。

五、城乡居民基本医疗保险如何参保缴费？

答：

城乡居民参保缴费原则上以家庭为单位，学生以学校为单位，实行年预缴费制度。

参保人员按年度一次性缴纳全年医疗保险费，登记缴费期为每年的7月1日-12月20日，次年1月1日至12月31日享受规定的城乡居民医保待遇。

新生儿应在出生6个月内及时办理参保缴费手续，从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。

在规定时间内未办理参保缴费手续的，不享受城乡居民医保待遇。

城乡居民医保和职工医保不得重复参保。

六、参加城乡居民基本医疗保险需提供哪些资料？

答：

具有本市户籍的城乡居民和婴幼儿、未入学的少年儿童，参保时须持本人居民身份证、户口簿和低保证等有效证件，城镇居民到户籍所在地街道（社区），农村居民到户籍所在地乡镇、村社按规定办理参保缴费手续。

首次参保的人员须携带本人户口簿及复印件一份（含户口簿首页和参保人本人页）、身份证及复印件一份（尚未办理身份证的可不提供）和符合社会保障卡制作规范的近期彩色电子照片。

七、城乡居民基本医疗保险的缴费标准是多少？

答：

城乡居民基本医疗保险采取个人缴费和财政补助相结合的方式，其缴费标准根据国家、省市要求和全市经济发展水平、居民收入状况及医疗消费需求等情况综合确定，实行动态调整。

2018年参保人员人均筹资额为660元，其中：

个人缴费180元，各级财政补助480元。

八、城乡居民社会保障卡如何申领？

答：

城乡居民申请办理社会保障卡，应由本人到参保地社保经办机构办理下列手续：

1.填写、确认《张掖市社会保障卡申领登记表》或《甘肃省社保卡个人信息采集确认表》；

2.申领人年满16周岁以上的，交验本人二代居民身份证原件及复印，未满16周岁的，校验本人居民户口簿（户籍证明）原件及复印件；

3.按照《张掖市社保卡照片采集要求》提供申领人近期彩色照片电子版；

自社保经办机构受理社会保障卡申请之日起60日内发放社会保障卡，持本人有效身份证件在参保地社保经办机构领取。

九、城乡居民社会保障卡丢失如何办理挂失补办手续？

答：

城乡居民丢失社会保障卡，可选择口头和书面两种方式进行挂失。

口头挂失。

需分别拨打参保地社保经办机构服务电话挂失社保账户，拨打95533建设银行、95599农业银行、96688农商银行服务电话挂失金融账户。

书面挂失。

由持卡人携带本人有效身份证件到银行网点挂失金融账户，到参保地社保经办机构挂失社保账户。

持卡人一经书面挂失后不能撤销。

挂失后，本人需到参保地社保经办机构办理补卡登记。

领取新卡后，持卡人应及时携本人有效身份证件和新卡到原挂失的相关银行网点激活金融账户。

十、城乡居民与在职职工身份发生变化时如何转换参保类型？

答：

由城乡居民医保转为职工医保的，停止其城乡居民医保待遇。

年度内享受的城乡居民医保待遇和职工医保待遇合并计算，但不得超过职工医保最高支付限额。

住院期间不得互转身份；与用人单位解除劳动关系的，可按规定参加城乡居民基本医疗保险，也可以灵活就业人员身份参加职工医疗保险。

十一、参保人员因出国定居、死亡、失踪的，应如何终止参保？

答：

参保人或指定受益人、法定继承人到社保经办机构办理注销登记和个人账户提现或退费手续时，提供以下材料和证件：

1.参保人社会保障卡，参保人或委托人、继承人的身份证、户口簿。

2.参保人出国定居的，须提供出国定居证明。

3.参保人死亡的，须提供医院或村（社区）出具死亡证明或者公安部门的户籍注销证明。

4.参保人失踪的，须提供司法部门出具的失踪告示和公安部门出具的宣告死亡证明。

十二、暂未取得社会保障卡的城乡居民应如何就医？

答：

参保人员就医实行实名制管理，就医时需提供本人社会保障卡、身份证；暂未取得社会保障卡的，持身份证、户口簿或社保经办机构规定的其它凭证；新生儿提供出生医学证明。

十三、城乡居民基本医疗保险执行哪些目录标准？

答：

城乡居民医保执行全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准目录和全市统一的医疗保险诊疗项目收费标准，对符合规定的医疗服务费用，基金予以支付；对使用目录外药品和诊疗项目及超标准收费、分解收费、自立项目收费等不合规费用，统筹基金不予支付。

十四、城乡居民普通门诊有哪些规定？

答：

城乡居民普通门诊实行“按人头付费”，2018年人均定额资金为80元/年，用于定点医药机构门诊就诊或购药，普通门诊不设起付线和报销比例，可结转使用，但不得抵顶下一年度个人缴费。

十五、城乡居民基本医疗保险住院医疗费报销标准是多少？

答：

起付标准：

统筹区内一级、二级、三级定点医疗机构普通住院起付标准分别为150元、500元、1000元，跨市、跨省定点医疗机构普通住院起付标准分别为2000元、3000元。

报销比例：

统筹区内一级、二级、三级定点医疗机构普通住院报销比例分别为90%、80%、75%，跨市、跨省定点医疗机构普通住院报销比例均为65%。

特殊人群中精准扶贫对象、民政救助对象和“两癌”妇女等身份重叠的，住院报销待遇不能叠加，按照就高不就低的原则执行。

符合国家计划生育政策规定的生育妇女，住院分娩实行定额补助，补助标准为650元/孩；住院分娩期间发生并发症的合规费用纳入统筹基金支付范围。

一个结算年度内，符合支付范围的住院和门诊费用，统筹基金累计最高支付限额为8万元。

十六、城乡居民基本医疗保险住院执行分级诊疗吗？

答：

城乡居民基本医疗保险住院必须执行分级诊疗。

参保人员全面实施“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级分工诊疗制度。

首诊就医时，按分级诊疗相关病种选择相应级别的医疗机构住院治疗。

十七、城乡居民使用中医药有哪些优惠政策？

答：

住院治疗期间运用中医适宜技术和使用中药材所发生的符合规定的费用，一级定点医疗机构的全额报销，二级、三级定点医疗机构的支付比例各提高10个百分点。

十八、城乡居民中的特殊群体有哪些优惠报销政策？

答:

城乡居民中精准扶贫建档立卡贫困人口在各级定点医疗机构住院的费用，报销时起付线下调30%、统筹基金支付比例提高10个百分点。

城乡特困供养人员，城市全额低保对象,农村一类、二类低保对象，一、二级残疾人，优抚对象等属于救助范围内的，住院费用统筹基金支付比例提高5个百分点。

妇女宫颈癌、乳腺癌患者在定点医疗机构的住院费用，报销时统筹基金支付比例提高5个百分点。

十九、城乡居民可享受基本医疗保险门诊慢性特殊疾病待遇吗？

答：

城乡居民可享受基本医疗保险门诊慢性特殊疾病待遇，门诊慢性特殊疾病病种共有四大类36种。

Ⅰ类（7种）：

慢性肾衰竭透析治疗（腹膜透析、血液透析），血友病，系统性红斑狼疮肾损害，恶性肿瘤放化疗，白血病，器官移植抗排异治疗，再生障碍性贫血；Ⅱ类（8种）：

苯丙酮尿症（18岁及以下儿童），脑瘫，精神分裂症，慢性肾炎并发肾功能不全，肝硬化（失代偿期），慢性心力衰竭，强直性脊柱炎，重症肌无力；Ⅲ类（14种）：

脑出血及脑梗塞恢复期，慢性活动性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗），风湿（类风湿）性关节炎，慢性阻塞性肺气肿及肺心病，椎间盘突出，慢性盆腔炎及附件炎，高血压病（Ⅱ级及以上），糖尿病伴并发症，耐药性结核病，癫痫，甲亢，克山病，大骨节病，布鲁氏菌病；Ⅳ类（7种）：

黑热病，克汀病，包虫病，氟骨症，砷中毒，疟疾，普通肺结核。

凡参加我市城乡居民医保的参保人员，所患疾病在规定的病种范围内，且符合病种认定标准的，可按规定申报门诊慢特病；患有多种慢特病的，限报1个病种。

二十、城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病怎样申报办理？

如何报销？

答：

符合病种申报条件的参保人员，于每年1-3月向户籍所在地街道的社区卫生服务中心、乡镇卫生院申报。

申报时需填写《张掖市城乡居民门诊慢性特殊疾病申报认定表》，并提交近三年该申报病种在二级及以上医院的住院病史和相关诊断文书、化验单与检查报告单。

申报资料需由专家组进行审核认定，审核结果面向社会公示7天，公示无异议的，自1月1日起纳入城乡居民医保门诊慢特病补助范围，享受门诊慢特病待遇。

申报Ⅰ类7种和Ⅱ类苯丙酮尿症（18岁及以下儿童）门诊慢特病的参保人员，不受申报时限限制，可随时向所在县区社保经办机构申报认定，享受相关待遇。

城乡居民门诊慢特病报销不设起付线，按病种设置最高支付限额。

在相应病种年度限额内按70%报销；精准扶贫建档立卡对象相应病种在限额内全额报销。

二十一、城乡居民怎样办理转诊转院手续？

答：

城乡居民参保人员确因病情需要转往上级医疗机构或转往统筹区外其它医疗机构进一步治疗的，由所属地最高等级定点医疗机构办理转诊转院手续；在统筹区外定点医疗机构就诊需再次转诊转院的，由就诊定点医疗机构出具相关证明材料。

遇突发疾病或确需急诊急救的急危重症患者，可就近选择定点医疗机构就医，三个工作日内向社保经办机构备案。

二十二、城乡居民怎样办理异地就医备案手续？

答：

外出务工或长期在外居住的城乡居民参保人员，须在参保地社保经办机构办理备案手续。

办理备案手续的，从办理之日起满30日住院的，费用执行统筹区内相应级别定点医疗机构住院报销政策；未满30日住院的，费用执行跨市、跨省定点医疗机构住院报销政策。

未办理备案手续的，在执行跨市、跨省定点医疗机构住院报销政策的同时，报销比例降低10个百分点。

因病情需要转往统筹区外住院就医的参保人员，实习、寒暑假、休学及法定节假日期间因病在统筹区外住院就医的在校大中专学生，须在参保地社保经办机构办理异地就医备案手续。

办理备案手续的，执行跨市、跨省定点医疗机构住院报销政策；未办理的，在执行跨市、跨省定点医疗机构住院报销政策的同时，报销比例降低10个百分点。

二十三、城乡居民办理了异地就医备案手续后，又回到原参保地该怎么办？

答：

已办理异地居住备案参保人员返回参保地阶段性居住或长期居住的，应及时向社保经办机构提出书面申请，自批准之日起享受统筹区内医疗待遇，同时取消其异地就医医疗待遇；再次回异地居住的，需重新办理异地居住备案手续。

二十四、城乡居民在异地就医可以直接结算吗？

答：

参加我市城乡居民基本医疗保险的参保人员在市外就医，可申请办理异地就医住院医疗费用直接结算。

异地就医人员应持社会保障卡进行住院登记和结算医疗费用，执行就异地就医流程和服务规范。

办理了登记备案在异地就医不能即时结算时，应及时向就诊医院查询原因，先全额垫付，再回参保地报销。

二十五、城乡居民在统筹区外突发疾病怎么办？

答：

城乡居民参保人员因在统筹区外突发疾病需急诊急救的，可就近就地住院治疗，患者在住院后三个工作日内由本人或家属电话告知参保地社保经办机构进行备案登记，结算时提供就医定点医疗机构急诊急救的相关证明。

办理备案手续的，执行跨市、跨省定点医疗机构住院报销政策；未办理的，在执行跨市、跨省定点医疗机构住院报销政策的同时，报销比例降低10个百分点。

二十六、城乡居民发生意外伤害怎么报销？

答：

城乡居民参保人员在生产生活中发生意外伤害且无他方责任和他方赔偿的、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤的，纳入城乡居民医保支付范围。

年度累计支付限额为1.5万元。

二十七、城乡居民患重大疾病怎么办？

答：

城乡居民患甘肃省规定的50种重大疾病，住院时不设起付线，相应病种最高限额内的合规费用，统筹基金报销比例为70%。

一个结算年度内，累计不超过该病种最高支付限额。

二十八、城乡居民在就医过程中，如发现医药机构有违规行为怎么办？

答：

城乡居民在就医过程中，如发现医药机构有违规行为，可向当地社保经办机构监督举报，社保经办机构对违规行为将严格按照《甘肃省城乡居民基本医疗保险定点医疗机构违约行为基金扣减办法》予以处罚。

二十九、享受城乡居民基本医疗保险待遇后，个人负担仍很重怎么办？

答：

享受城乡居民基本医疗待遇后，自负部分符合全省城乡居民大病医疗保险政策相关规定的，由承办全省城乡居民大病医疗保险业务的商业保险公司按照《甘肃省开展城乡居民大病保险工作实施方案》和《甘肃省开展城乡居民门诊慢特病大病保险工作实施方案（试行）》规定进行再报销。

三十、哪些人群能够享受城乡居民大病保险补偿政策？

答：

已经参加全市城乡居民医保的参保对象，享受城乡居民医保住院报销和门诊慢特病待遇后，均可按规定享受大病保险政策。

三十一、城乡居民大病保险保障范围是什么？

答：

（一）住院报销：

参保城乡居民住院医疗费用按照全市统一的城乡居民医保政策报销后，参保人员自费部分中合规医疗费用超过5000元的部分，纳入商业保险的大病保险报销，报销比例分段递增。

给予再次报销。

参保的建档立卡贫困人员、城乡低保、五保户患者大病保险报销年度起付线由5000元降至3000元。

（二）意外伤害：

在2015年1月1日以后发生的无第三方责任的意外伤害而住院的患者，经基本医保报销后的费用，纳入大病保险报销，无第三方责任的意外伤害大病保险年度内最高报销2万元。

（三）门诊慢特病：

从2016年1月1日起将门诊慢特病纳入大病保险报销范围，年内报销最高5万元，自2017年开始门诊慢性病大病保险报销不封顶。

参保人员认定为某一种门诊慢特病治疗费用，按城乡居民基本医保门诊慢特病政策报销后，个人自负部分达到起付线5000元（符合农村建档立卡贫困人群及城市低保人群起付线降低至3000元）的纳入大病保险再次报销，报销基数0-1万元（含1万元）报销50%；1-2万元（含2万元）报销55%；2-5万元（含5万元）报销60%；5万元以上报销65%，年内报销上不封顶。

（四）大病保险再报销政策：

经城乡居民基本医疗保险、大病保险报销后，对城乡居民个人自负合规医疗费用超过3万元以上的部分（不含3万元），大病保险再次给予按比例分段递增报销。

报销比例为：

0-1万元（含1万元）报销80%；1-2万元（含2万元）报销90%；2-5万元（含5万元）报销95%；超过5万元报销98%。

报销金额上不封顶。

（五）不列入大病医疗保险资金补偿范围：

应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用；各类器官、组织移植的器官源和组织源；超过省、市（州）价格部门规定的医疗服务价格收费标准；新型昂贵的非必需的特殊检查、昂贵的新特药品及进口药品费用；美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目；突发性疾病流行和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救；其他按国家和省级规定需要自理的费用。

（具体内容见下表）：

城乡居民大病保险报销政策汇总表

报销比例

省级医疗机构

市级医疗机构

县级医疗机构

0～1万元（含1万元）

50%

55%

60%

1～2万元（含2万元）

55%

60%

65%

2～5万元（含5万元）

60%

65%

70%

5万元以上

65%

70%

75%

门诊慢特病医疗费用分段

报销比例

0～1万元（含1万元）

50%

1～2万元（含2万元）

55%

2～5万元（含5万元）

60%

5万元以上

65%

再报销自付合规费用分段

报销比例

0～1万元（含1万元）

80%

1～2万元（含2万元）

90%

2～5万元（含5万元）

95%

5万元以上

98%

项目

人员类别

普通疾病

无责意外

门诊慢特病

起付线（元）

一般人员

5000

5000

5000

精准扶贫、城乡低保五保

3000

3000

3000

封顶线（元）

全部人员

不封顶

20000

不封顶

普通疾病住院

门诊慢特病

无三方责任人的意外伤害住院

一般患者

农村建档立卡贫困人口（另增加资料）

一般患者

精准扶贫患者

（另增加资料）

（在普通住院基础上，另增加资料）

1、基本医保住院补偿结算单

2、患者参（保）合证（城镇居民的社保保障卡、农民金穗惠农新农合联名卡“一卡通”）

3、病历首页、完整病历资料（复印件加盖红章）

4、患者身份证复印件

5、出院证明（复印件加盖红章）

6、医疗住院收费票据（原件）、费用清单（复印件加盖红章）

7、银行卡（正反面复印件）

1、最低生活保障证及特困人员供养证

2、农村建档立卡贫困人口证明（扶贫办提供）

1、基本医保门诊结算单

2、患者参（保）合证（城镇居民的社保保障卡、农民金穗惠农新农合联名卡“一卡通”）

3、门诊诊断证明、门诊病历

4、患者身份证复印件

5、医疗费发票并附处方

6、银行卡（正反面复印件）

1、最低生活保障证及特困人员供养证

2、农村建档立卡贫困人口证明（扶贫办提供）

3、城市低保户人员证明（民政提供）

1、事故证明

2、交警证明（因交通事故致伤）

3、入院病史记录

三十二、如何更详细地了解城乡居民医保的有关政策和信息？

答:

如果需要进一步了解有关城乡居民医保的相关政策和信息，可到所属地医疗保险经办机构咨询。

三十三、城乡居民基本医疗保险报销计算方法实例说明

答：

城乡居民住院费用，除去乙类费用个人自付10%，丙类费用和目录外诊疗项目、药品费用个人全额自负后的合规费用，纳入基金支付范围，计算方法举例说明如下：

住院报销费用=中医中药费用*中医中药提高比例+〔中医中药费用+甲类费用+（乙类费用*90%）+（标准床位费*住院天数）-起付标准〕*不同人群报销比例。

床位费标准为：

一级医院标准床位费11元/天，二级医院标准床位费15元/天，三级医院标准床位费20元/天。

特殊人群各种优惠待遇叠加后，享受最高报销待遇，但不得超过住院费用的100%。

1.市域内普通住院：

参保人员张某，因病在市域内二级定点医疗机构住院6天，总费用5790元；其中：

中医中药费用1200元，甲类费用3000元，乙类费用1000元，丙类费用400元，床位费等190元。

该患者住院报销费用＝1200*10%+（1200+3000+1000*90%+6*15-500）*80%=3872元

2.市域外普通住院：

参保人员张某，患病后因病情需要到　市域外（省内）三级定点医疗机构住院11天，总费用19900元；其中：

甲类费用14000元，乙类费用3000元，丙类费用2380元，床位费等520元。

若按规定办理转诊转院异地就医备案手续，该患者住院报销费用=（14000+3000×90%+11*20-2000）*65%=9698元

若未按规定办理转诊转院异地就医备案手续，该患者住院报销费用=（14000+3000×90%+11*20-2000）*（65%-10%）=8206元

3.省外普通住院：

参保人员李某，长期在省外居住，因病在居住地（省外）三级医疗机构住院12天，总费用24300元，中医药费用4000元，甲类费用15000元，乙类费用3460元，丙类费用1300元，床位费等540元。

若按规定办理异地就医备案手续30天以上，该患者住院报销费用＝4000*10%+（4000+15000+3460*90%+12*20-1000）*75%=16265.5元

若按规定办理异地就医备案手续30天以内的，该患者住院报销费用＝4000*10%+（4000+15000+3460*90%+12*20-3000）*65%=12980.1元

若未按规定办理异地就医备案手续，该患者住院报销费用＝4000*10%+（4000+15000+3460*90%+12*20-3000）*（65%-10%）=11044.7元

４.精准扶贫对象普通住院：

参保人员杨某为精准扶贫建档立卡贫困人口，在统筹区内二级医疗机构住院8天，总费用6500元；其中：

甲类费用4780元，乙类费用1000元，丙类费用500元，床位费等220元。

该患者住院报销费用＝（4780+1000*90%+8*15-500*70%）*（80%+10%）=4905元

５.民政救助对象普通住院：

参保人员李某为低保户，在统筹区内二级医疗机构住院8天，总费用4400元；其中：

甲类费用3180元，乙类费用700元，丙类费用300元，床位费等220元。

该患者住院报销费用＝（3180+700*90%+8*15-500）*（80%+5%）=2915.5元

６.重大疾病住院报销：

参保人员陈某，患50种重大疾病中的“慢性粒细胞白血病”，在重大疾病定点医疗机构住院20天，住院总费用75600元；其中：

甲类费用14800元，乙类费用50000元，丙类费用10000元，床位费等800元。

该患者住院报销费用＝〔75200-50000*（100%-90%）-10000〕*70%＝42140元

该患者若是乳腺肿瘤和宫颈肿瘤患者，则住院报销费用＝〔75200-50000*（100%-90%）-10000〕*（70%+5%）＝45150元

该患者若是精准扶贫建档立卡贫困人口，则住院报销费用＝〔75200-50000*（100%-90%）-10000〕*（70%+10%）＝48160元

７.门诊慢特病参保人员报销：

参保人员陈某某，因患慢性心力衰竭，长期在门诊就诊。

经个人申报、经办机构认定通过，确定陈某某可享受城乡居民医保门诊慢特病“慢性心力衰竭”待遇。

近期，陈某某因“慢性心力衰竭”门诊就医累计产生医疗费用3600元，其中：

甲类费用2100元，乙类费用1320元，丙类费用180元。

该患者报销费用＝〔3600-1320*（100%-90%）-180〕*70%＝2301.6元

若该患者为精准扶贫建档立卡户报销费用＝〔3600-1320*（100%-90%）-180〕*100%＝3288元