神经内镜与微创钻孔引流术治疗基底节区高血压脑出血的疗效对比.docx

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神经内镜与微创钻孔引流术治疗基底节区高血压脑出血的疗效对比

神经内镜与微创钻孔引流术治疗基底节区高血压脑出血的疗效对比

前言

自发性脑出血是第二常见的中风类型，被认为是最致命的卒中亚型[]。

死亡率在开始三个月中达到约50%，大部分幸存者遗留严重的残疾[]。

AHA认为白种人首次以及再次出血大都发生在脑叶[]，而亚洲人的首次和再次出血都是在深部半球如基底节区较为常见[]。

尽管在急性出血期脑出血的神经存活支持方面已经取得了巨大进步，高血压脑出血患者的最优手术方案选择上仍存在巨大争议[]。

在理论上，外科手术干预性治疗具有巨大治疗潜力，通过减少颅内压，预防脑疝，消除出血源，减少局部出血肿块的来源，以及减轻继发神经炎症降低患者死亡率和残疾率[]。

Marc-AlainBabi等认为传统大开颅手术与药物保守治疗相比是否能给患者带来益处有待商榷，但数据显示利用神经内镜及微创钻孔引流术清除血肿是安全且有效的[]。

最近几十年，神经外科医生为减少颅脑手术中对正常脑组织的破坏、改进手术方法和精简手术步骤方面做了巨大努力[]，神经内镜及微创钻孔引流术应运而生。

并且这两种术式对于基底节区脑出血的治疗效果亦得到众多医生的肯定[]。

但对于不同体积的基底节区脑出血，两种治疗方式孰优孰劣尚未有定论。

本课题通过对神经内镜及微创钻孔引流术治疗基底节区脑出血的术后疗效进行对比，探讨两种手术方式的优缺点，为选取合适手术方式治疗基底节区脑出血提供理论依据。

资料与方法

一、一般资料

对2015年09月—2017年09月期间，锦州医科大学附属第一医院神经外科二病区收入病房的自发性高血压脑出血患者，经严格的入选及排除标准，有63名患者选入本课题研究，其中男性40人，女性23人。

行神经内镜清除血肿者27人，行微创钻孔引流术者36人。

二、临床表现

患者发病后皆出现不同程度的意识不清、肢体活动障碍的临床表现，部分患者存在答非所问、大喊大叫及失语等症状，GCS评分在4-13之间。

入院后急诊行头部CT，见基底节区团块样高密度影，出血体积在30-80ml之间。

三、病例入选标准及排除标准

（一）病例入选标准：

1既往高血压病史，入院血压≥140/90mmHg。

2行头部CT提示基底节区脑出血，出血量在30~80ml

3术前GCS评分4~13分的患者。

4发病24小时内就诊，72小时内手术者

（二）病例排除标准：

1因外伤、脑血管病（颅内动脉瘤、颅内脑血管畸形、颅内海绵状血管瘤、烟雾病）、颅内肿瘤、颅内静脉及静脉窦血栓所致脑出血。

2病情进展迅速，入院即发生脑疝且快速静点甘露醇250ml无好转者。

3身体素质极差，不能耐受手术者。

4合并严重其他器官疾病，不能耐受手术者。

5近期服用抗凝、抗血小板药物，凝血功能异常者。

6合并脑室出血者。

7失访患者。

四、治疗方法

（一）术前一般治疗及血肿体表定位

患者入院后均行心电图、血常规、生化全项、术前免疫等常规检查、检验，排除手术禁忌，行头部CT检查，明确出血部位及出血量。

伴有恶心呕吐患者予以侧卧位，清理口腔、鼻腔内异物，避免误吸。

监测患者血压、心电、血氧饱和度，迅速建立静脉通路，予以止血、紧急降压、吸氧补液等对症处理，血压降至140/90mmHg以下，但尽量保持在120/80mmHg以上，合并胃出血者给予质子泵抑制剂，合并尿潴留且不能自主排尿者予以导尿，发病超过6小时者可予以甘露醇降颅压。

与患者家属积极沟通，取得家属信任，同时予以剃头、麻醉药物及消炎药试敏。

进行血肿的体表定位，参照发病后头部CT，画出矢状线，因脑出血患者大都伴有意识障碍，OM线大多时候并不完全可靠，这就需要我们确定CT扫描时的基线；用龙胆紫或记号笔画出下横线、中垂直线，确定外耳道、晶状体（点B）在CT平面上的高度a、b，两者之间相对距离为c，则以下横线、中垂线交点为起点O，确定中垂线上距离起点距离为c数值处的点，如果c为正，则此点远离起点O并向头顶端靠近，反之，则远离起点O并远离头顶端，然后连接晶状体体表投影处与A的连线AB，AB即为基线（如图1），做与基线AB相互垂直的线Y，在CT上找出颅内血肿最大层面处高度d，血肿最大层面距离扫面基线的垂直距离为f（d-a），根据f的值在直线Y上确定血肿最大平面的中轴在头皮的直线投影X，X所在平面为血肿最大层面的扫面层面，最后在X平面上根据血肿的CT参数确定血肿中心，贴电极片标记。

CT扫描时发现定位不满意的，调整电极片再次进行扫描，以达到理想的标志点。

定位完毕患者送入手术室行神经内镜或微创钻孔引流术清除颅内血肿。

图1图2

（二）手术器械

－次性使用透明工作鞘，０度鼻内窥镜（德国Snake公司），微创颅脑引流套装（韩国仕运医疗科技有限公司）

（三）手术清除血肿

1、神经内镜清除血肿

患者均常规行气管插管后全身麻醉，以完成的CT定位的最大血肿层面确定手术切口部位，沿血肿长轴方向设计手术入路，避开重要功能区，作发际线内弧形切口，分离皮肤、肌肉及骨膜，牵开皮肤和肌肉，电凝止血，用颅骨钻及铣刀作直径为3cm大小骨窗，硬脑膜悬吊、电凝止血，Y型切口剪开硬脑膜，电凝穿刺部位大脑皮层，用脑针探测确定血肿部位，用10ml注射器连接脑穿针，见暗红色血性液体及血块吸出，表示穿刺成功。

退出脑穿针，按照脑穿针进入方向置入透明工作鞘并加以固定，移去透明工作鞘内芯，把0°内镜插入透明工作鞘并观察鞘管周围血肿，用吸引器逐步轻柔吸出血肿，因血肿周边较韧，不容易吸出，在清除血肿时先从血肿中心开始清除血肿，再逐步向四周进行，遇见较难清除的血肿不可过度牵拉，可采用取瘤钳夹碎血肿后吸出，为防止出血，体积较大血块可以予以保留。

血肿腔壁的活动性出血点用电凝止血。

血肿大部分清除后可用37℃的0.9%NaCl溶液反复冲洗血肿腔，观察有无活动性出血。

血肿壁附着血块不强求清除，以免引起活动性出血，检查无出血点后，血肿腔内放置引流管1根。

移除内镜和透明工作鞘，用明胶海绵填充皮层缺损，硬脑膜止血并缝合，复位骨瓣，逐层缝合头皮。

术后第1、3天复查头部CT，必要时引流管注入尿激酶促进血肿排出，血肿引流干净后尽早拔出引流管。

2、微创钻孔引流术清除血肿

进行微创钻孔引流术的患者尽量选取在发病6小时后，头部CT检查未见SwirlSign征，因患者发病6小时内血管愈合不良，血肿吸出时容易诱发再次出血，而SwirlSign征被越来越多的医师认为与活动性出血有关，这种情况下行微创钻孔引流术无法做到有效止血，患者二次出血的几率较大。

患者亦采取气管插管后全身麻醉，根据患者头部CT确定患者手术体位，一般采取仰卧位即可。

根据CT确定血肿范围及最大层面，在血肿最大层面上测量血肿中点处到头皮距离，选取此平面为穿刺平面，引流管穿刺深度及血肿中点到头皮距离，但要避开脑重要功能区及外侧裂。

手术常规消毒、铺巾，在CT定位的手术切口处作3cm直切口，用组织牵开器牵开皮肤及肌肉，电凝止血，用颅骨钻钻一骨孔，并以37℃的0.9%NaCl溶液清理，如见硬膜出血，可在颅骨与硬脑膜之间填塞明胶海绵进行压迫止血，必要时予以电凝，十字切开硬脑膜，电凝脑表面。

用带硬性内芯的F12号仕运颅脑外引流管穿刺血肿，穿刺深度术前已测量完毕，见暗红色血性液体从引流管引出后拔出引流管内芯，以无齿镊固定引流管，避免引流管位置活动引起不必要损伤。

用10ml注射器缓慢抽血血肿，血肿抽吸量不易过大，以免引起再次出血，出血量大的患者可以留置2根引流管清除血肿，用明胶海绵填充骨孔及引流管间间隙，在切口2~3cm处作一皮下隧道，引流管经皮下隧道穿出头皮，固定引流管。

经皮下隧道穿出引流管可以延长置管时间，并能够有效的减少颅内感染的几率。

逐层缝合头皮，包扎手术切口。

将尿激酶3~5万u溶于4~5ml无菌生理盐水中，手术结束6小时后经引流管注入血肿腔，关闭引流管三通阀门3小时后打开引流管，引流血肿。

每日注射2次尿激酶，连续注射3天。

术后第1、3天复查头部CT，根据CT结果选择拔出引流管时机，大都在术后3天拔出引流管，可以适当延长引流管留置时间，但引流管留置不可超过6天，避免颅内感染。

五、观察指标

（一）手术时间及术中出血量

分别记录神经内镜组及微创钻孔引流组手术时间及手术出血量，对比有无显著差异。

（二）血肿清除率

血肿清除率=（术前血肿体积-术后血肿体积）/术前血肿体积*100%

多田公式计算出血体积

出血体积＝A*B*C*π/6

Ａ：

血肿最大层面最大横径；

Ｂ：

最大层面上与Ａ相垂直的直径；

Ｃ：

ＣＴ扫描血肿层面厚度。

（三）术后病情恢复

1、术后GCS评分变化

术后密切监测患者病情变化，评估患者GCS评分相较术前改变，以术后第7天GCS评分变化作对比。

2、平均住院时间

3、术后并发症

将死亡、二次出血、颅内感染、癫痫、肺部感染、切口感染、胃出血、离子紊乱纳入术后并发症评判手术效果。

4、远期恢复情况

电话随访术后1、6个月的患者，以患者ADL评分作为远期患者病情恢复情况的评判标准。

六、统计学方法

应用SPSS22.0软件进行统计学分析，数据以（均数±标准差）表示。

所有计数资料采用T检验，P＜0.05有统计学意义。

计量资料采用卡方检验，P＜0.05有统计学意义。

结果

（一）入院一般资料及病情数据

神经内镜组患者27人，其中女性10人，男性17人，50岁以下8人，50~59岁10人，60岁以上9人；体重60kg及以下4人，60~75kg有17人，75kg以上6人；入院血压140~159mmHg之间7人，160~179mmHg之间11人，180mmHg以上9人；术前GCS评分4~8分14人，9~14分13人；出血量30~50ml者12人，51~80ml者15人。

微创钻孔引流组患者36人，其中女性13人，男性23人，50岁以下7人，50~59岁14人，60岁以上15人；体重60kg及以下9人，60~75kg有16人，75kg以上11人；入院血压140~159mmHg之间8人，160~179mmHg之间15人，180mmHg以上13人；术前GCS评分4~8分19人，9~14分17人；出血量30~50ml者15人，51~80ml者21人。

见表1，两组患者在统计学上无明显差异（P＞0.005）

（二）手术时间、术中出血

神经内镜组手术平均时间为150±15min，术中平均出血量52±8ml。

微创钻孔引流组手术平均时间为30±5min，术中平均出血量10±3ml。

无论是手术时间还是术中出血量，两种术式比较均存在统计学意义（P＜0.05）。

见表2。

（三）术后血肿清除率

神经内镜组及微创钻孔引流组均在术后、术后3天常规复查颅脑CT，对于病情进行性恶化患者马上予以复查头部CT，选取术后第3天血肿清除率作对比。

分析数据，神经内镜组术后血肿清除率为术后第3天血肿清除率为87±8%.微创钻孔引流术术后第3天血肿清除率为69±6%。

神经内镜血肿清除率高于微创钻孔引流术组，具有统计学意义（P＜0.05）。

见表3。

（四）术后患者GCS评分变化

记录两组患者术后第7天GCS评分变化，神经内镜组第7天平均GCS变化2.7±1.7.微创钻孔引流术组第7天平均GCS变化1.8±1.4，两组差异具有统计学意义（P＜0.05）。

另外出血体积不同，GCS评分变化亦不相同，详见表4。

（四）平均住院时间对比

神经内镜组平均住院时间11.5±3.4天，微创钻孔引流组平均住院时间14.6±3.6天。

神经内镜组患者平均住院时间短于微创钻孔引流组，具有统计学意义（P＜0.05）。

见表5。

（五）术后并发症对比

神经内镜组及微创钻孔引流术组各项并发症人数见表6，其中神经内镜组患者术后1个月死亡2人，再出血2人，颅内感染1人，癫痫1人，肺部感染2人，胃出血5人，离子紊乱4人；微创钻孔引流组患者术后1个月死亡7人，再出血8人，颅内感染10人，癫痫4人，肺部感染11人，胃出血3人，离子紊乱8人。

颅内感染、肺部感染两组患者存在存在差别，具有统计学意义（P＜0.05）。

见表6。

（六）术后远期预后对比

对比两组患者术后1月、6月ADL评分，见表7，两组患者在51~80ml术后1月ADL评分具有统计学意义（P＜0.05）。

讨论

我国的流行病学调查研究显示，脑出血约占脑卒中整体的17.1％～55.4％，发病率高，病情进展快。

高血压脑出血急性期死亡率高，为30％～40％左右，大部分患者预后差[]。

基底节区高血压脑出血手术方式主要包括传统大开颅血肿清除术、显微镜辅助小骨窗血肿清除术、立体定向血肿穿刺术、微创钻孔引流术、锥颅手术、神经内镜辅助的血肿清除术[]。

其中传统的大开颅血肿清除术、显微镜辅助小骨窗血肿清除术能否让患者受益存在较大争议，有研究表明立体定向血肿穿刺术、微创钻孔引流术和神经内镜辅助的血肿清除术能使基底节区脑出血患者受益，锥颅手术与微创钻孔引流术手术方法、患者预后较为相似[]。

各手术主要目的均为减少脑损伤、降低病残率[]。

CT影像下的“漩涡征”可能是活动性出血的征象，早期识别和限制活动性脑出血已成为治疗的目标[]。

对于出血时间短、CT影像存在“漩涡征”的患者，需要警惕再次出血[]。

本研究选取微创钻孔引流术和神经内镜血肿清除术两种术式，其中微创钻孔引流术并不能做到有效的止血，因此对于出血时间短、CT影像存在“漩涡征”的患者，此种术式带来再出血的可能性较大。

借助神经内镜清除颅内血肿，有手术时间短、能有效清除颅内血肿、减少并发症发生、能够做到确切止血等优点，但对于大的活动性出血的患者，神经内镜做到确切止血较为困难[]。

对于脑出血入院的患者，要结合患者病情、经济承受能力等选择手术方式，尽量减少脑出血对患者及患者家庭的伤害。

本研究两组患者术前指标无统计学差异。

神经内镜组手术平均时间为150±15min，术中平均出血量52±8ml；微创钻孔引流组手术平均时间为30±5min，术中平均出血量10±3ml。

神经内镜手术切口较长，去骨瓣范围大，在内镜直视下清除血肿，并需要缝合硬膜及还纳骨瓣，手术时间较长；神经内镜手术无论对头皮各层组织还是对颅内硬膜、大脑皮层损伤均较微创钻孔引流术大，因此出血量也比微创钻孔引流术大。

无论是手术时间还是术中出血量，两种术式比较均存在统计学意义（P＜0.05），单纯从手术时间和术中出血量来看，微创钻孔引流组优于神经内镜组。

从术后3天血肿清除率来看，神经内镜血肿清除术（89±4%）要优于微创钻孔引流术（69±6%），两种手术方式血肿清除率存在统计学差别（P＜0.05）。

微创钻孔引流术因无法做到确切止血，手术中不能大量抽吸血肿，以免引起再次出血[]。

有研究证明神经内镜血肿清除术术后1天血肿清除率便可达到91%，微创钻孔引流术3天后才能达到67%的血肿清除率[]。

本研究结果与其相符。

神经内镜组术后7天平均GCS评分变化2.7±1.7，钻孔引流组为1.8±1.4，神经内镜组要优于微创钻孔引流组（P=0.037）。

出血量为30~50ml时，两组手术GCS评分变化无统计学意义（P=0.725），出血量为51~80ml时，两组手术GCS评分变化具有统计学意义（P=0.01）。

这可能是因为血肿量较大时，微创钻孔引流术即使可以清除大部分血肿，残余血肿量仍较多，对脑组织压迫仍严重，不利于患者病情的恢复[]。

神经内镜组平均住院时间11.5±3.4天，微创钻孔引流组平均住院时间14.6±3.6天，存在统计学意义（P＜0.05）。

这可能与神经内镜血肿清除率高，减少血肿及其分解产物对大脑组织的物理及化学刺激从而减轻了脑组织水肿的持续时间,患者病情恢复快，住院时间明显缩短[]。

两组患者术后癫痫、胃出血、离子紊乱的发病例数无统计学意义；微创钻孔引流术组患者术后1月死亡率、再出血率明显高于神经内镜组，可能由于研究样本较少，并未发现两组术式存在统计学意义（P＞0.05），神经内镜组的颅内感染、肺部感染出现例数较微创钻孔引流术组少，存在统计学意义（P＜0.05）。

尤其在出血量较大（51~80ml）的患者中，颅内感染、肺部感染的差异更加明显。

尽管微创钻孔引流术将引流管经皮下隧道[]从切口远端引出头皮，患者感染几率仍加大，这可能与置管时间有关[]。

同时神经内镜组患者短期内恢复较快，能完成自主咯痰、翻身的时间较早，患者肺部炎症出现较少。

术后1个月ADL评分神经内镜组为67±29，微创钻孔引流组为58±29，尚不能认定两组存在统计学差异（P=0.22）；术后6个月ADL评分神经内镜组为74±32，微创钻孔引流组为69±36，不能认定两组存在统计学差异（P=0.54）。

当出血量较小时（30~50ml），两组之间术后1、6月ADL评分无统计学意义。

出血量较大（51~80ml）时，术后1月ADL评分，神经内镜组和微创钻孔引流术组分别为62.5±31和41.9±28，神经内镜组优于微创钻孔引流术组（P=0.04），术后6个月ADL评分两组无明显差异（P=0.357）。

本研究两组血肿清除率不同，但并未发现远期预后的差异。

AlexisHadjiathanasiou等对比去骨瓣减压术和去骨瓣减压术+颅内血肿清除术的远期效果，亦未发现去骨瓣减压术+颅内血肿清除术能给患者带来有益的长期预后[]。

降低脑出血患者颅内压后，是否应当行血肿清除术有待商榷[]。

结论

神经内镜和微创钻孔引流术相比手术能够

（1）具有更高的血肿清除率，病情改善较快，可以明显缩短患者住院时间；

（2）无需长期留置引流管，减少颅内感染可能性；（3）患者肺部功能恢复较快，减少肺部感染可能性。

但相较于微创钻孔引流术，本研究并未发现神经内镜清除血肿能改善患者的长期预后，且神经内镜手术时间长、费用高，致使部分贫困家庭无法负担。

在选择手术方式时仍要结合患者自身情况，减少患者的损失

·本研究创新性的自我评价·

基底节区高血压脑出血在我过较常见，具有发病急、病情重、进展快等特点，微创技术治疗基底节区高血压脑出血疗效已获得认可，但神经内镜及微创钻孔引流术清除基底节区血肿孰优孰劣存在较大争议，比较两种术式对于减少患者损失具有一定意义

·参考文献·