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肠外营养

肠外营养

【定义】全胃肠外营养（totalparenteralnutrion，TPN，以下称肠外营养）系指通过非消化道（静脉）途径提供完整和充足的营养素，包括水、碳水化物、氨基酸、脂肪、矿物质、维生素和微量元素等，以达到维持机体代谢的目的。

【适应症】

（－）医院内肠外营养

1、因疾病或治疗需要不能经消化道补充营养者胃肠道消化和吸收功能障碍、消化道梗阻、重症胰腺炎、短肠综合征、腹膜炎、放射性肠炎、严重腹泻不宜手术的小肠缺血性疾病、硬皮病、系统性红斑狼疮和类胶原血管病等。

2、不宜经消化道补充营养时急性胰腺炎，消化道瘘，肠道炎性疾病（如克罗恩病、溃疡性结肠炎、出血性肠炎），肝、肾功能衰竭，难治性腹泻，咽部瘘，消化道出血等。

3、不易经消化道摄食时神经性厌食、妊娠呕吐或其他顽固性呕吐、肿瘤放疗或化疗出现消化道反应、骨髓移植、严重口腔溃疡或损伤。

4、经消化道摄食可能产生并发症时昏迷、脑血管意外、吞咽反射差、气管食管瘘、破伤风、辅助呼吸。

5、较大的手术前后:

预计术后可能出现并发症或术后5～7d内不能恢复正常饮食者、腹腔残余脓肿和伤口裂开等。

6、中、重度应激者：

创伤、灼伤、神经系统损伤、严重感染和高分解代谢状态。

7、肿瘤辅助治疗。

8、蛋白质-热量营养不良。

9、致婴幼儿营养不良的疾病：

低体重儿或不能正常摄食的早产儿、重度营养不良、难治性腹泻、坏死性小肠结肠炎、先天性胃肠道畸形、破伤风（其余参照成人适应证）。

（二）家庭肠外营养：

病情稳定但需长期肠外营养支持者：

包括蛋白质-热量营养不良、短肠综合征、肠道炎性疾病、消化和吸收功能障碍、不完全性肠梗阻、部分肿瘤患者。

【营养支持的基本需要量】

（一）营养支持的基本需要量

1、热量每日105～125kJ（25～30kcal）/kg.也可自Harris和Benedict公式计算基础热能消耗（BEE）来估计基本需要量,所得千卡（kcal）×4.18=千焦耳（kJ）.长期禁食状态下能量消耗将减少10%～15%.当存在发热、应激、活动等因素时，热量需要增加，称之为实际总热量消耗。

2、氮需要量每日0.15～0.25g/kg。

3、非蛋白质热量与氮的比例为［500～600kJ（120～150kcal）］:

1g。

4、葡萄糖、脂肪和蛋白质约各占总热量的50%\30%\20%。

【肠外营养支持的原则】

1、消化道功能存在或可利用时，应首选胃肠内营养支持。

2、应待水、电解质、酸碱失衡基本纠正，内环境趋于稳定后，开始TPN。

3、肠外营养支持时间需持续5～7d以上。

4、提供完整的营养素和合理的热氮比。

5、应用“全合一”营养袋时，袋面应贴标签，注明患者姓名、床号、内容物、配置日期和时间。

6、配液袋和管道应一次性使用。

7、应有专人管理（专科或会诊小组）和负责全院范围内肠外营养支持的质量。

【肠外营养制剂及临床应用】

（一）水

1、正常需要量成人每日：

30～45ml/kg，儿童每日30～120ml/kg，婴儿每日100～150ml/kg。

2、有额外丢失时，应视临床变化予以补充。

3、心、肺、肾功能不全时，应适当控制入水量。

4、水与能量的摄取关系：

每提供4.18kJ（1kcal），成人需1ml水，婴儿需1.5ml水。

（二）碳水化物:

可提供静脉用的碳水化物主要为葡萄糖。

对胰岛素分泌不足、应激或糖尿病患者在应用葡萄糖作为热量来源时，需加用外源性胰岛素，比例为4～10g葡萄糖加1u胰岛素，并根据血糖、尿糖监测结果，调整比例。

除葡萄糖外的其他碳水化物由于各自的代谢特点，不宜作为独立能源替代葡萄糖.部分碳水化物的应用剂量及输注速度见表1。

表1部分碳水化合物的应用剂量及输注速度

碳水化合物

剂量

输注速度

葡萄糖

成人：

<每日6g/kg

<0.5/（kg?

h）

儿童：

每日8-15g/kg

尽可能慢

果糖

<每日3.0g/kg

<0.25/（kg?

h）

山梨醇

<每日3.0g/kg

<0.25/（kg?

h）

木糖醇

<每日3.0g/kg

<0.125/（kg?

h）

（三）氨基酸:

主要作为氨基酸提供人体合成蛋白质和其他生物活性物质，故在输给氨基酸溶液时，必须提供以葡萄糖和脂肪乳剂构成双能源的足够的非蛋白质热量。

1、氨基酸剂量和输注速度：

表2氨基酸剂量和输注速度

对象

剂量

输注速度

成人

每日1.2-2.0g/kg

<0.1/（kg?

h）

儿童

每日1.0-3.0g/kg

<0.1/（kg?

h）

2、氨基酸溶液分类和选择。

（1）平衡氨基酸溶液：

作为营养支持用。

（2）不平衡氨基酸溶液：

根据某种疾病特点设计，具有治疗作用。

例如肝病：

高支链、低芳香族氨基酸溶液；肾脏病：

以必需氨基酸为主的氨基酸溶液。

氨基酸溶液应根据年龄、生理状况、疾病特点和含氮量等来选择。

处于高代谢状态或谷氨酸胺缺乏时，可选用或加用含谷氨酸胺的溶液。

（三）脂肪乳剂

:

脂肪乳剂主要提供能量、碳原子和必需脂肪酸。

脂肪乳剂的特点是能量密度高、渗透效应小、对血管内膜无刺激作用，可自中心或周围静脉输注

1、脂肪乳剂应用量见表3

表3脂肪剂量和输注速度

对象

剂量

输注速度

成人

每日1-2g/kg

<0.15/（kg?

h）

儿童

每日0.5-3.0g/kg

<0.15/（kg?

h）

2、脂肪乳剂的选择：

商品化的脂肪乳剂有两大类：

①由长链甘油三酯构成的乳剂。

②由中、长链甘油三酯各50%的物理混合的乳剂。

一般情况下，两类均可选用,但当机体缺乏肉毒碱或肝脏功能不全时，宜选用后者。

3、禁用或慎用脂肪乳剂①脂代谢紊乱。

②高脂血症

（五）维生素：

长期禁食、应用肠外营养支持的患者，需加入人体所需的多种维生素（参见表4）

表4WHO推荐的静脉用维生素剂量

维生素

11岁儿童至成人

（每日剂量）

0-10岁婴幼儿（每日每千克体重剂量）

A（IU）

3330

230

D（IU）

200

40

E（IU）

10

0.7

K（mg）

2~4/周

0.02

C（mg）

100

8

叶酸（μg）

400

14

烟酸（mg）

40

1.7

B2（mg）

3.6

0.14

B1（mg）

3.0

0.12

B6（mg）

4.0

0.1

B12（mg）

5.0

0.1

泛酸（mg）

15

0.5

生物素（μg）

60

2

（六）微量元素

:

长期禁食并接受肠外营养支持者必须补充微量元素。

国内微量元素制剂以参考美国医学会推荐的静脉用量为基础

表5部分微量元素静脉推荐量

微量元素

0-5岁婴幼儿（每日每千克体重剂量）

6岁儿童至成人

（每日剂量）

锌

100（μg）

2.5-4mg

铜

20（μg）

0.5-1.5mg

铬

0.14-0.2（μg）

10-15（μg）

锰

2-10（μg）

0.15-0.8mg

（七）电解质：

正常电解质需要量见表12

除根据正常需要量提供电解质外，尚应根据检测结果及时调整供给量。

表6正常电解质需要量

电解质

每日成人需要量

每日婴幼儿需要量

（mmol/kg）

（mmol/kg）

钠

1-3

3-5

钾

1-1.5

1-3

镁

0.05-0.1

0.1-0.7

钙

0.05-0.1

0.1-1

氯

1-3

3-5

磷

0.2-0.5

0.5-1

【肠外营养的输注途径和方法】

（一）输注途径

1、中心静脉：

多用于TPN时。

2、周围静脉：

多用于部分肠外营养支持时。

（二）输注方法及注意事项

1、“全合一”营养液输注方式：

应在洁净室内，由专人通过层流台操作，将所需营养液（素）混合于静脉输液袋内。

高温季节，无空调病房，配制后暂存4℃冰箱，输注前30～60min取出待输，当日配当日用完。

2、单独输注。

氨基酸与非蛋白质能量液体应同步或合理间隔输注，输注高渗葡萄糖溶液后应以含葡萄糖的等渗溶液过渡。

3、水溶性维生素加入葡萄糖或氨基酸溶液输注时，应用避光罩。

4、肠外营养支持的第一日，尤其第一小时，应慢速滴注，若无不适，逐渐增加滴速.尽可能用输液泵控制。

【肠外营养支持的监测与评价】

目的:

根据监测结果,判断和调整每日的需要量,减少和避免与TPN有关的并发症

（－）临床监测

:

监测患者全身情况,如体温、血压、脉搏、呼吸、体液平衡、营养摄入、体重

1、危重患者：

每日测上述指标。

2、疾病稳定患者或长期TPN者：

上述部分指标的监测间隔天数可视病情适当放宽。

（二）实验室监测指标：

见表7。

参数

病情不稳定

病情稳定

血

红细胞及血细胞比容

2次/周

1次/周

白细胞及淋巴细胞计数

2次/周

1次/周

血小板

2次/周

1次/周

血糖

2-3次/周

1次/周

酸碱平衡

2-3次/周

1次/周

血清

钠、钾、氯

1次/周

1次/周

镁、钙、磷

2次/周

1次/周

尿素、肌酐

2-3次/周

1次/周

清蛋白

1次/周

1次/周

转铁蛋白

1次/周

1次/周

前清蛋白

1次/周

1次/周

胆固醇

1次/周

1次/周

血脂全套

1次/周

1次/周

ALT、AST、GGT、AKP

2次/周

1次/周

胆红素

2次/周

1次/周

渗透压

1-2次/周

1次/周

尿

尿糖

1次/d

必要时

钠、钾、氯

1次/周

必要时

渗透压

1次/d

必要时

引流物

电解质和氮

必要时

必要时

氮平衡、氨基酸谱、维生素、微量元素、免疫功能等指标的测定需视病情及TPN持续天数、长短而定。

【肠外营养的并发症及防治】

（－）与中心静脉置管有关的并发症

1、气胸

（1）临床表现：

静脉穿刺后患者出现呼吸困难，同侧呼吸音减弱。

（2）处理：

经胸透或胸片证实后，作胸腔抽气减压或闭式引流。

2、血胸、水胸

（1）临床表现：

因导管误入胸腔或纵隔，或因穿制过程损伤动、静脉并刺破胸膜，患者出现肺部受压症状及呼吸困难。

（2）处理：

立即退出导管并作胸腔穿刺引流。

3、血肿

（1）临床表现：

反复穿刺损伤血管，或全身肝素化后致穿刺部位出血并形成血肿。

（2）处理：

大多数病例经压迫局部后不需再作其他处理，少数患者需手术处理.

4、心包填塞

（1）临床表现：

突然出现紫绀，头面、颈部静脉怒张，恶心，胸骨后和上腹部疼痛，烦躁，呼吸困难，继而低血压，脉压变窄，心动过速，心音低远。

（2）处理：

①立即停止静脉输液。

②降低输液器高度，使之低于患者心脏水平，利用重力吸出心包或纵隔内的积血或积液，缓慢拔除导管。

③病情未能得到改善者，考虑作心包穿刺减压。

④严密观察患者生命体征。

5、胸导管损伤:

（1）临床表现：

多见于左侧锁骨下静脉穿刺时，可见穿刺点渗出透亮的淋巴液或乳糜液。

（2）处理：

拔除导管。

出现乳糜胸者需置胸腔引流管。

6、导管栓塞:

（1）临床表现：

视断离导管的滞留部位而异。

若进入肺血管，可造成栓塞产生相应症状。

（2）处理：

大的导管栓子需在X线透视定位下经手术取出。

7、神经损伤

（1）临床表现：

穿刺时若损伤臂丛神经，患者手、臂出现与穿刺同侧的放射性的触电样感觉。

（2）处理：

立即拔除穿刺针或导管。

8、空气栓塞

（1）临床表现：

大多发生在穿刺成功置入导管时，患者出现气急、休克症状。

（2）处理：

穿刺时取头低足高位，使上腔静脉充盈。

置管时请患者暂时屏气，可防止空气栓塞。

一旦发生应取左侧卧位。

9、导管性感染败血症

（1）临床表现：

不明原因的发热、寒战、白细胞计数升高及穿刺部位出现红肿压痛，应疑为导管性感染。

若血培养与导管尖端培养结果一致，则为导管性感染败血症。

（2）处理：

疑有导管性感染时，应在无菌条件下，作导管尖端、正在输注的营养液和血培养。

培养应包括细菌和真菌培养，同时作细菌药敏试验。

一旦证实，给予抗感染治疗。

10、导管内血栓形成

（1）临床表现：

留置导管封管失当可致导管内血栓形成，阻塞导管。

一旦栓子脱落进入血循环，可致某些部位栓塞，引发严重后果。

（2）处理：

用稀释的肝素液封管。

如发现导管阻塞，不可用注射器推注生理盐水或其他溶液，应拔除导管重新置管。

（三）与代谢有关的并发症及处理

1、糖代谢异常

（1）高渗性非酮性高血糖性昏迷

1）临床表现：

血糖水平很少低于22.4mmol/L，糖尿和高渗性利尿（大于1000ml/h）．伴脱水和电解质丢失、代谢性酸中毒，继而血压下降、抽搐、昏迷。

2）处理：

①测血糖。

②立即输注等渗或低渗盐水或等渗葡萄糖溶液，内加胰岛素③计算液体丢失量，测中心静脉压。

④反复多次测电解质和血糖，纠正水、电解质失衡和酸中毒。

（2）低血糖

1）临床表现：

突然停止输注高渗葡萄糖溶液后15～30min内出现心悸、面色苍白、出冷汗、震颤、乏力等症状，严重者出现休克。

2）①测血糖。

②恢复TPN溶液或葡萄糖溶液的输注。

2、脂肪代谢紊乱

（1）必需脂肪酸缺乏

1）临床表现：

长期禁食应用不含脂肪乳剂的肠外营养支持后，出现干屑样皮炎伴红色小丘疹、脱发、伤口愈合迟缓、肝脏脂肪变性及骨质疏松等症状。

血清三烯脂肪酸与四烯脂肪酸比值大于0.4。

2）处理：

静脉输10%的脂肪乳剂500ml，或20%的脂肪乳剂250ml，每周2～3次，可预防必需脂肪酸缺乏。

每日输注10%～20%的脂肪乳剂500ml，可治疗必需脂肪酸缺乏。

胃肠道功能存在者，可经胃肠道补充葵花油、玉米油或红花油，每次5～10ml，每日3次。

（2）高脂血症

1）临床表现：

输入脂肪乳剂过快过量时，可出现高脂血症。

当出现发热、胃肠道应激性溃疡、血小板减少、溶血或自身免疫性贫血、白细胞减少、肝脾肿大，则为脂肪超载综合征。

2）处理：

连续接受脂肪乳剂2周以上的患者，应作血清浊度试验。

若发现血清混浊呈乳白色，应停输脂肪乳剂，并复测血清甘油三酯。

3、氨基酸代谢异常

（1）高氨血症

1）临床表现：

常因体内氨基酸代谢异常或肝功能障碍引起血氨水平升高。

其次因氨基酸配方模式不佳，表现为呕吐、昏睡、呼吸窘迫、痉挛、惊厥和抽搐等。

2）处理：

选用合理配方的结晶氨基酸溶液。

（2）肾前性氮质血症

1）临床表现：

过量输入氨基酸，或氨基酸溶液的模式、热氮比不合理，机体利用不全，表现为血浆尿素氮水平升高。

2）处理：

计算和提供合理的热氮比，提供适量氨基酸。

4、电解质紊乱

（1）低钾血症

1）临床表现：

因摄入不足、利尿过度或钾离子参与蛋白质合成，出现低钾，表现为肌肉收缩乏力、氨基酸尿。

2）处理：

按正常需要量和额外丢失量补充。

（2）高钾血症

1）临床表现：

因供钾过多或肾功能不全所致.

2）处理：

利尿排钾,应用葡萄糖和胰岛素,促使钾离子进入细胞

（3）低钙、低磷血症

1）临床表现：

摄入不足所致，伴有唇周和肢体末端麻木、肌肉收缩无力、反射减弱、嗜睡、发育困难、呼吸异常、抽搐甚至昏迷。

2）处理：

补充钙、磷制剂。

约每4184kJ的热量需补充磷8.33～13.89mmol。

（4）低镁血症

1）临床表现：

见于长期TPN而不补充镁时。

这些患者常有大量胃肠液的丢失或慢性腹泻，表现为记忆力减退、易激动、肌肉抽搐,严重者可有癫痫发作.

2）处理：

补充硫酸镁.肠外营养支持时每日可提供0.15～0.25mmol/kg

（5）高氯性代谢性酸中毒

1）临床表现：

长期输注应用盐酸盐制备的氨基酸溶液，其中含有大量氯离子。

表现为面色潮红、呼吸加深加快；严重者面色灰白、反应淡漠、嗜睡甚至昏迷。

2）处理：

①尽量选用以磷酸盐或醋酸盐制备的氨基酸溶液。

②输注碳酸氢钠溶液，纠正代谢性酸中毒。

③供氧，改善心、肺、肾功能。

5、微量元素缺乏

1）临床表现：

微量元素缺乏不常见，但长期TPN，且未补充微量元素者，可能发生微量元素缺乏。

一旦发生，常表现为多种元素的同时缺乏

2）处理：

在长期禁食并接受TPN时,每日补充生理需要量的微量元素

6、肝胆损害

1）临床表现：

长期禁食并TPN治疗后，出现肝功能异常，ALT、AKP、GGT、总胆红素升高，胆汁淤积，胆泥形成或胆囊结石、肝脂肪变性等。

2）处理：

调整TPN配方，减少总热量摄入，提供合理的碳水化合物、脂肪和氨基酸的比例.脂肪乳剂可选用物理混合的中长链脂肪乳剂或结构脂肪乳.严重者应暂停TPN，尽可能恢复胃肠道饮食