杭州市基本医疗保险服务协议书.docx

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杭州市基本医疗保险服务协议书

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第一章总则

第一条甲、乙双方应共同遵守《杭州市基本医疗保障办法》以及相关的配套政策，按照劳动保障行政部门和卫生行政部门确定的医疗服务范围，优化医疗保险服务工作，提高管理水平，努力为广大参保人员提供优质高效的医疗保险服务。

第二条甲、乙双方应共同做好对工作人员及参保人员基本医疗保险政策的宣传工作，可随时向对方提出合理化建议，并有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

第三条甲方应向乙方及时通报有关基本医疗保险的最新政策，协助乙方根据有关政策及时调整操作办法。

第四条乙方应在医疗机构的醒目位置悬挂甲方统一制作和定点医疗机构标牌，以方便参保人员辩认

第五条乙方应根据有关法律、法规及本协议，为参保人员提供基本医疗保险服务，制定并执行与基本医疗保险政策相配套的措施，为参保人员提供方便。

第六条乙方应有一名院级领导分管基本医疗保险工作，明确内部医疗保险管理，配备相对固定的工作人员，协助处理相关事宜。

第七条乙方有关基本信息资料发生变更时应及时通知甲方，并持经市劳动保障部门确认的变更资料至甲方办理信息变更手续。

甲方在收到变更资料后应及时更新相关信息。

第二章医疗服务管理

第八条乙方应使用甲方统一印刷的《杭州市基本医疗保险证历本》、《杭州市基本医疗保险规定病种专用门诊病历》和相关表册，以及卫生行政部门规定的处方和结算凭证。

乙方在为参保人员提供医疗服务时，应认真校验其本人基本医疗保险就医凭证，并根据甲方提供的有关住处查验其证件是否真实有效，如发现基本医疗保险就医凭证涂改、毁损、冒用的，应不予提供基本医疗保险服务，并及时告知甲方。

在接受参保人员就诊时，应在《杭州市基本医疗保险证历本》或《杭州市基本医疗保险规定病种门诊病历》中按《病历书写规范》规定完整、清楚记载就诊服务情况。

在参保人员使用市民卡或医保卡结算时应按规定由参保人员输入个人密码，如乙方擅自跳过密码，所引起的纠纷，由乙方负责。

第九条参保人员治疗终结时，乙方应根据国际疾病分类（ICD--10），及时上传参保人员的疾病诊断信息及处方医生信息。

第十条乙方有义务为甲方至少保存2年与基本医疗保险相关的材料和数据，甲方如需调阅、查看参保人员的病历及相关资料，询问当事人时，乙方应予积极配合；甲方应保持资料的完整性，并予以保密。

第十一条乙方在诊过程中应严格执行因病施治的原则，根据病情需要，合理检查、合理治疗、合理用药。

凡需登记备案的药品及医疗服务项目，应由诊治医师提出意见，按规定备案。

第十二条参保人员在其他定点医疗机构所做的各项检查资料，乙方应予以充分利用，避免不必要的重复检查。

乙方因疾病治疗需要，应按有关规定及时为参保人员办理转诊手续。

乙方向参保人员提供超出基本医疗保险开支范围的医疗服务，需由个人承担费用的，应事先征得本人或家属同意。

第十三条乙方应严格掌握住院和出院标准。

如将不符合住院条件的参保人员收住入院，其发生的医疗费用甲方不予支付，对符合出院条件的参保人员，乙方应及时为其办理出院手续，如故意拖延参保人员的住院时间，所增加的医疗费用甲方不予支付，对符合出院条件但参保人员拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，停止记帐，按自费病人处理，并及时把有关情况告知甲方。

乙方如遇参保人员在办理住院手续时末出示就医凭证，而在住院过程中或出院结算时出示的情况时，应与甲方联系以确定其待遇享受期，否则由此造成的损失由乙方负责。

第十四条乙方应收治各种外伤的参保人员时，应在其病历中详细记录外伤的时间、地点和受伤原因，属于符合基本医疗保险开支范围的医疗费用，乙方应按规定予以记帐。

乙方有异议且当时无法确定其外伤性质或参保人员未能提供有关部门相关证明的，不得使用医保方式记帐。

第十五条乙方应允许参保人员持乙方执业医生开具的卫生行政部门规定的处方（外配处方）到市医保定点零售药店外购药品，并不得干涉参保人员的购药行为。

其中，手写的外配处方应书写规范，字迹工整，并应加盖相应定点医疗机构的有效印章。

第十六条乙方使用本院生产的医院制剂，需经市劳动保障行政部门备案且仅限本院使用，其费用按照乙类药纳入医保支付范围。

第十七条乙方在提供《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》内的药品时，属于本市医疗机构集中招标采购品种的，其价格不得高于市价格主管部门公布的中标临时零售价；不属于集中招标采购药品但属于政府定价的，其价格不得高于价格主管部门规定的最高零售价。

乙方违反价格政策，所售药品价格高于省、市价格主管部门规定价格的，差额部分甲方不予支付，已支付的如数追回，并向价格主管部门反应。

第十八条乙方不得自行向参保人员实行各种单方面让利或优惠措施。

第三章管理信息系统管理

第十九条甲、乙双方应具有与基本医疗保险政策相配套的计算机硬件和软件系统，共同做好医保计算机程序的开发和信息的维护工作，确保医保系统的正常运行。

第二十条乙方应按照医保计算机系统技术要求和政策调整的需求，按时完成规定的医保计算机接口系统改造，并配合甲方组织的测试验收工作。

当乙方的医保计算机接口系统出现故障时，应尽快完成故障的定位和排除工作。

未经甲方同意，乙方不得擅改动医保计算机接口系统相关计算机软件、硬件设备和网络设备的配置参数及用途。

第二十一条乙方需要将下属的分支机构联网接入医保计算机系统的，必须向市劳动保障行政部门申请。

未经同意，乙方不得私自将任何分支机构以任何方式联网接入医保计算机系统。

第二十二条乙方应积极配合甲方对参保人员医疗费用实行计算机管理，将参保人员的医疗费用明细全部如实录入医疗保险信息系统中。

第四章费用给付

第二十三条乙方应在每月10日前，将上月发生的参保人员普通门诊、规定病种门诊和住院医疗费，按《杭州市基本医疗保障办法》及其配套政策规定，报送甲方审核拨付，甲方应在每月20日前对上月申拨费用进行预拨。

甲方可采取全面审核或随机抽样的方式对乙方医药费用进行审核。

其中，采用随机抽样的方式审核的，当月剔除的医药费按以下公式计算：

剔除医药费=抽样部分剔除数×列支医药费总数×申拨医疗费用总数；采用全面

抽样列支医疗费总数列支医疗费总数

审核方式审核的，当月剔除的医药费按以下公式计算：

剔除医药费=全面审核剔除数×

申拨医疗费用总数。

每月剔除的医药费，在下下月拨款中扣除。

列支医疗费总数

第五章监督管理

第二十四条甲、乙双方应共同做好基本医疗保险的监管工作，加强信息化监管系统的建设，及时发现和通报基本医疗保险违规情况。

第二十五条乙方有严重违规情况的，甲方可在

关内容需进行调整、修改的，或一方提出终止协议的，应提前30日通知对方。

第三十一条除本协议第二十五条、第二十六条规定外，双方无论以何种理由终止服务协议，都必须提前30日通知对方。

在办理服务协议终止手续的同时，乙方须将定点医疗机构标牌交回甲方。

第三十二条本协议除第二十三条外同时适用于市本级离休干部和机关事业单位子女统筹的医疗保障。

第三十三条本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

第三十四条本协议一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

协议有效期：

2009年1月1日至2009年12月31日（1年），协议期满前30日内，甲乙双方可以通过协商，续签协议。