眼科学教学实习指导.docx

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眼科学教学实习指导

眼科学教学实习指导

[目的与要求]

　　眼科学实习的目的，是为了理论联系实际，通过眼科的临床实习使同学对课堂讲授内容，能获得进一步的感性认识；能加深理解眼病的危害；并能初步学会眼科临床的工作方法；掌握眼科常见病、多发病的诊断、治疗和预防。

同时，通过实习培养同学树立热爱专业、热爱伤病员的观点。

　　实习内容：

包括五部分：

一、视器的解剖和生理；二、眼科检查法；三、眼科门诊病历的书写与常见病的用药原则；四、眼科的门诊实习；五、门诊小手术。

　　实习方法：

分组轮转，每组学生约10-12人。

由1-2位教师负责指导，每组实习10单元。

每单元结束前由教师重点总结一个课题的实习内容。

同学在实习前应按实习内容进行预习，实习后亦应结合书本做必要的复习，以巩固和提高所学。

实习时要穿着白大褂，手术间见习时要准备帽子和口罩。

不得迟到和早退。

眼病门诊实习时，2-3位同学一小组，接待病人要严肃认真，每单元小组要求至少要看4名病人。

　　实习要求：

学生要严格遵守医院的规章制度和眼科的各种规定，对各种教学用具及眼科的一起设备要备加爱护，有损坏者要赔偿。

实习中的成绩（包括考勤、提问及实习评定）占眼科考试成绩的30——40%；笔试占60——70%。

　　[具体安排]

　　第一单元　实习：

　　教学内容：

一、视器的解剖和生理

　　二、视功能检查法

　　要求：

1．通过动物眼球的解剖及模型眼的展示配合图表的说明，使同学对眼球及其附属器的解剖构造和生理功能充分掌握。

为以后的眼兵学习奠定基础。

　　2．了解并实地进行各种视觉功能（形觉、光觉、色觉）检查，能认识到视觉功能为眼兵诊断和治疗的重要依据。

　　教具：

眼球模型、动物眼球、挂图、解剖器械；远视力表，近视力表，视野计，色盲本等。

　　重点总结：

（一）视器的解剖和生理：

　　1．眼球

（1）壁（三层膜）（及生理功能）

（2）内容物（屈光间质）

　　（3）眼球的血液供应（动脉和静脉）

　　2．眼附属器

（1）眼睑

（2）泪器（3）结膜（4）眼外肌（5）眼眶（结构及生理功能）

（2）示教动物眼球的角膜、巩膜、角巩缘、视神经、肌肉附着点部位所在。

用尖刀或线状刀在角巩缘处切开一小口。

当切通前房时，可见到透明房水外溢，眼球变软，说明房水有维持眼内压作用。

再用弯剪沿角巩缘剪开眼球外壁，掀起角膜，展示前房与前房角的位置。

剪下角膜后可见虹膜，瞳孔及瞳孔区晶状体的前表面。

再从瞳孔缘入剪至虹膜根部后向眼球后方矢状剪开至赤道部，再转变剪刀方向，沿赤道将眼球环行额面剪开，使眼球分为前后两部分。

先显示前部眼球断面，示出锯齿缘、睫状体（平坦部及冠部）、晶状体悬韧带及晶状体。

取出晶状体，示赤道部、前极和后极及晶状体的不同前后屈度。

用有齿镊自前极向赤道部揭掀晶体皮质的层状结构及致密的核。

　　再取后半部分眼球，指出透明胶状玻璃体。

用棉球拭出玻璃体后，以细镊揭示灰白色视网膜及巩膜前的中层球壁；脉络膜。

显示眼球壁的三层膜。

　　借助挂图或幻灯补充说明和显示眼球及眼附属器的解剖。

（如血液供给等）

（二）视功能检查法

　　1．视力检查

（1）远视力检查：

介绍各种视力表，特别是对数视力表，了解各种视力表要求的距离不同（如用SNELLEN氏视力表为6米，国际标准视力表及LANDALT氏表则为5米）。

检查时要每眼单独检查，且需先查右眼、后查左眼。

介绍各种记录方法如视力低于0．1者，则需离开坐位，缩短与视力表第亿距离换算其视力为0．06或0．04等。

当在一米处仍不能看见视力表的最大字时应改为试数指/距离甚至试手动/距离。

　　（3）近视力检查：

采用JAEGER氏近视力表，在充足照明下，不限定距离尽量让患者辨认最小号字记录之（亦需分别单独，先右后左检查）。

　　2．光觉检查：

当视力减退至数指或手动且近视力不能查得时，应做光觉检查。

光觉检查包括光投射及光感。

均需在暗室（5米距离）分别测试。

测试时必需将不受试眼用手帕盖严。

光感能达5米为正常。

不足5米时应注明距离。

测试光投射时要在1米距离以烛光测患者分辨光源九个方位的能力（注意提醒患者不要追逐注视光源），记录纸以棉队患眼做记录。

　　3．色觉检查：

采用常用的色盲图谱测试。

患者应在自然光线下（不戴有色眼镜）半米距离内辨认图形或数目。

按表内规定判断患者为正常或异常色觉。

如为异常时，可进一步分辨其为全色盲、绿色盲、红色盲、红绿色盲或色弱。

　　4．视野检查：

检查视野的方法有多种，其中最简便的是对照法，就是医生与病人相距一米对坐，先令病人遮盖左眼，右眼直视医生的左眼，医生则紧闭其右眼。

检查时医生伸出其左手指在其本人和病人之间作为指标，由外向内移动，以医师所见之视野于病人作对照，每眼测试四个方向，以测知有无失业改变。

　　较准确的检查方法是用视野计。

常用的有弓形视野计（用以了解周边失业）和平面视野计（用以了解中心视野），同学可互相测试以了解正常人视野范围及生理盲点的大小。

　　预习内容：

（一）统编教材：

第二章第一节、第三节、第四节；第三章第一节。

（二）参考书：

刘家琦主编：

实用眼科学的第二章与第七章中有关内容。

　　第二单元实习

　　教学内容：

一、外眼检查法

　　二、裂隙灯检查法

　　要求：

（1）学习系统的外眼检查法。

特别注意和操练翻转上眼睑及暴露上穹隆的方法。

（2）初步掌握裂隙灯活体显微镜的使用，能认识眼前节的正常所见。

　　（3）初步掌握直接眼底镜的检查方法，熟悉正常眼底所见，并应了解如何用澈照法检查屈光间质。

　　教具：

受点、眼底镜、裂隙灯、洗手用具等。

　　实习重点：

（一）外眼检查法：

应从外向内，按次序，有系统的进行检查。

（1）眼睑：

应注意外形、皮肤有无红肿、压疼、水肿、瘀血、肿瘤等。

位置是否正常。

闭合能力如何。

睑缘及睫毛的方向是否正常，有无眼睑痉挛等。

（2）泪器：

泪点位置如何，挤压泪囊部注意有无分泌物由泪点溢出。

　　（3）结膜：

学会翻转眼睑及暴露穹隆的方法。

注意睑结膜有无乳头增生于滤泡或疤痕形成。

认识球结膜的充血形式（周边？

睫状？

）。

　　（4）角膜和巩膜：

注意角膜的大小、形状、边缘、表面光泽度、透明度、凸度，用荧光素染色法观察上皮缺损。

知觉检查。

巩膜有无充血、隆起、压疼和色泽的改变。

　　（5）前房：

深浅、透明否，有无积血，积脓。

　　（6）虹膜：

色泽、纹理，有无前活后粘连，有无委琐及缺损。

虹膜有无震颤等。

　　（7）瞳孔：

形状、大小、边缘、对光反应及调节反应，必须双侧对比。

　　（8）晶状体：

位置、透明度是否正常，可疑时可散瞳检查。

　　（9）眼球：

注意大小、位置和突出度。

　　（10）眼压：

有指触法和眼压计测量法（常用的有Schiotz压陷眼压计及Goldmann压平眼压计）。

　　（11）眼肌：

注意双眼的平行运动，共同性斜视的斜角检查（角膜映光法），麻痹性斜视的复像检查，隐斜视的遮盖—去遮盖法，检查显斜和隐斜。

（二）裂隙灯检查：

裂隙灯显微镜属眼科贵重一起，同学实习时要在老师指导下进行，尽量缩短检查时间，因光源亮度强，照射时间长会使患者眼部感到过度刺激。

检查完毕要及时断电。

在使用直接焦点照明法时可在眼前节各部出现不同情况的光学切面。

　　可观察：

（1）角膜：

病变的深浅部位及角膜的厚度。

（2）前房：

有无炎性渗出物，沉着于角膜内皮层上的“K．P”，闪光阳性现象等。

　　（3）晶状体：

厚度及各层次中的混浊程度、形态等。

　　（三）眼底检查：

同学可两人一组，各散大一支眼瞳孔，互相检查，熟悉证章眼底所见，按次序查。

（1）视盘：

边缘清楚否，色泽如何、形态及盘内陷凹大小（杯/盘比值），有无隆起及其他异常。

（2）视网膜血管：

分辨各支（颞上、鼻上、颞下、鼻下）动静脉之间的管径比值，走行及粗细、反光等。

有无交叉压迹，血管鞘膜等。

　　（3）黄斑部：

位置、大小、形状，中心凹反射存在否，有无水肿、渗出等。

　　（4）视网膜：

直至周边部要分象限地详尽检查，有无隆起，水肿、出血、渗出、破孔、退变及新生肿物等。

　　预习内容：

（一）统编教材：

第三章第二节、第三节、第四节、第六节。

（二）参考书：

刘家琦主编：

实用眼科学的第七章中的有关内容。

　　第三单元实习

　　教学内容：

一、眼科门诊病历的书写

　　二、示教：

如何接诊眼科病人

　　三、眼科常见的用药原则

　　要求：

1．对病人态度要和蔼，操作要轻巧、敏捷。

对眼病患者要负有同情心。

　　2．询问病史要详尽，门诊病历的书写可简单扼要，但字迹要清晰、整洁、不要漏项（姓名、病历号、日期、科别、签名等）。

　　3．了解眼科常用药。

　　4．要穿白大褂，衣帽整齐。

　　5．检查病人后要洗手。

　　实习重点：

（一）学习如何接诊、问诊、眼的各种检查和病历的书写。

（二）注意观察老师示教的病人，逐渐在老师指导下接诊眼科门诊病人。

　　（三）学习眼科常用药。

　　1．眼科给药途径：

除全身给药与其他科相同外，多采用局部给药（包括结膜囊内给药、结膜下注射、球后或半球后注射等）。

　　2．眼科常用药物剂型：

眼药水溶液、悬液、油溶液、软膏等。

　　3．常用眼科药物类别：

　　I抗感染药物

（1）抗菌素类：

0．25%氯霉素眼药水、0．5%庆大霉素眼药水、0．1%利福平眼药水、10%磺胺醋酰钠眼药水、．5%羟苄唑眼药水、0．5%金霉素眼药膏、0．5%红霉素眼药膏等、0．5%四环素眼膏、0．5%四环素可的松膏。

（2）抗病毒药：

0．1%碘苷眼药水、0．5%胞苷眼药水、4%吗啉呱眼药水、0．5%三氮唑核苷眼药水、0．1%无环鸟苷眼药水、3%无环鸟苷眼药膏等。

　　II抗炎药

（1）皮质醇类：

0．5%可的松眼药水、地塞米松注射液（5mg/ml,2mg/ml）

（2）消炎痛：

0．5%消炎痛眼药水。

　　III散瞳药

（1）拟交感神经药：

1—10%新福林眼药水、1‰肾上腺素。

（2）副交感神经阻滞药：

2%后马刀平眼药水及眼药膏、0．25%—3%阿刀平眼药膏，0．5%托品酰胺眼药水等。

　　IV抗青光眼药

（1）缩瞳药：

0．5—4%毛果云香硷眼药水及膏、0．25%—1%毒扁豆硷、0．01%碘磷灵及异氟磷（D、F、P）油溶液。

（2）碳酸酐酶抑制剂。

　　（3）β—肾上腺阻滞剂：

0．25%—0．5%噻吗心胺。

　　（4）高渗制剂：

20%甘露醇、50%甘油等。

　　V其他

（1）诊断用药：

染料（1—2%荧光素钠液）。

（2）收敛药：

0．6%硫酸锌眼药水。

　　（3）代替药：

人工泪液。

1%甲基纤维素。

　　第四单元—第九单元共六次实习均为眼病的门诊实习，同学可分组诊查病人。

　　教学内容：

一、外眼病

　　二、角膜病

　　三、青光眼

　　四、色素膜炎、白内障

　　五、眼外伤

　　六、屈光不正、斜弱视及眼底病。

　　要求：

1．对常见眼病能作出初步诊断和处理意见。

　　2．对危害严重的眼病如角膜病、青光眼、色素膜炎等能有较深刻的认识。

　　实习重点：

每单元结束前教师重点总结上述教学内容中的一个内容，可结合当天看过的病人总结，使理论密切结合实际，培养独立思考和独立工作能力。

（一）外眼病：

（1）眼睑疾患：

能诊断睑腺病（急性外、内睑腺炎，睑板腺囊肿）、睑缘炎（三种）、眼睑位置异常（上睑下垂）及睑缘位置异常（睑内翻、睑外翻及倒睫等），并了解一般治疗原则。

（2）泪器疾患：

应分清泪溢与流泪不同。

泪溢的原因及其检查方法；能诊断慢性泪囊炎（应强调其对眼球本身的威胁）及治疗原则。

　　（3）结膜疾患：

要对急性卡他性结膜炎的病因、诊断和治疗有清楚的概念；对沙眼的鉴别诊断能掌握；能认识翼状胬肉；了解变态反应性结膜炎的治疗原则。

（二）角膜病与巩膜病

（1）掌握一般角膜检查法，如焦点映光检查法、窗影法、角膜染色法，角膜知觉检查法及在教师指导下的裂隙灯检查。

（2）能判断角膜混浊是活动性病变还是非活动性病变。

　　（3）认识角膜病的重要性以及各种角膜炎的发病过程及治疗措施。

　　（4）了解巩膜病与周身病的关系及主要表现。

　　（三）青光眼

（1）认清原发性青光眼的分型。

（2）掌握急性闭角型青光眼的症状、体征、诊断、鉴别诊断和治疗原则。

　　（3）了解开角青光眼与闭角青光眼的发病机制、临床特点和预后。

　　（4）继发青光眼的病因与治疗原则。

　　（5）通过实习能认识到青光眼的严重危害性以及早期诊断在防盲上的意义。

　　（四）色素膜炎与白内障

（1）了解急性虹膜睫状体炎的临床症状、诊断、鉴别诊断和处理原则。

（2）了解可能的色素膜炎的病因。

　　（3）认识虹膜睫状体炎的并发病与后遗症，以及散瞳剂的使用方法。

　　（4）掌握老年性白内障的诊断、分期、和手术治疗。

　　（5）对各种白内障的分类诊断和治疗原则，能有一般概念。

　　（6）晶状体异位的表现及无晶体眼的视力矫正方法能有一般性了解。

　　（7）了解白内障手术时机的选择及术前检查注意事项（需强调光机能的存在）。

　　（五）眼外伤

（1）了解出来常见角结膜异物的方法及注意事项。

（2）认识工业眼外伤的分类和临床表现。

　　（3）重视化学性眼外伤的急救处理。

　　（4）认识眼外伤的危害和采取预防措施的必要性。

　　（5）了解眼球穿通伤的处理原则。

　　（6）交感性眼炎的防治。

　　（六）屈光不正、斜弱视及眼底病

（1）明确正视眼与非正视眼（屈光不正）的定义。

（2）屈光不正的分类及矫正方法。

　　（3）弄清老视与屈光参差的概念。

　　（4）了解弱视的形成、分类及治疗时机与方法。

　　（5）掌握共同性斜视与麻痹性斜视的诊断。

　　（6）了解常见视网膜病变于全身行的关系。

　　（7）通过挂图或幻灯片能区分糖尿病和高血压动脉硬化等眼底改变。

　　（8）了解视神经炎与乳头水肿的鉴别诊断。

　　（9）认识视网膜母细胞瘤的临床表现。

　　预习内容：

（一）统编教材：

有关章节。

（二）参考书：

实用眼科学的有关章节。

　　第十单元实习

　　教学内容：

门诊外眼手术及眼科小处置。

　　要求：

1．了解外眼手术的消毒方法。

　　2．学会滴眼药水及涂眼膏的方法。

　　3．了解睑板腺囊肿切除及其他外眼手术的手术过程。

　　4．了解并在教师指导下学会结膜下及眼周注射法。

　　5．参观冲洗泪道及测眼压。

　　预习内容：

（一）课堂笔记。

（二）参考书：

实用眼科学中的第25章第一、第二、第三、第四、第五节。