病案首页及填写说明.docx
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病案首页及填写说明
附件1
医疗机构
(组织机构代码:
)
医疗付费方式:
□
住院病案首页
健康卡号:
第
次住院
病案号:
姓名
性别□1.男2.
女
出生日期
年
月
日
年龄
国籍
(年龄不足
1周岁的)
年龄
月
新生儿出生体重
克
新生儿入院体重
克
出生地
省(区、市)
市
县
籍贯
省(区、市)
市
民族
身份证号
职业
婚姻□1.未婚2.已婚3.
丧偶4.离婚9.
其他
现住址
省(区、市)
市
县
电话
邮编
户口地址
省(区、市)
市
县
邮编
工作单位及地址
单位电话
邮编
联系人姓名
关系
地址
电话
入院途径
□1.急诊2.
门诊3.
其他医疗机构转入
9.其他
入院时间
年
月
日
时
入院科别
病房
转科科别
出院时间
年
月
日
时
出院科别
病房
实际住院
天
门(急)诊诊断
疾病编码
出院诊断
疾病编码
入院病情
主要诊断:
有
临床未确定
情况不明
无
其他诊断:
病例分型:
□A一般B急C疑难D危重
临床路径病历:
□
1.是2.否.
抢次
成功
次
损伤、中毒的外部原因
疾病编码
病理诊断:
疾病编码
病理号
药物过敏
□1.无2.有,过敏药物:
死亡患者尸检
□1.是2.
否
血型□1.A2.B3.O
4.AB5.
不详6.
未查
Rh□1.阴2.
阳3.
不详4.未查
科主任
主任(副主任)医师
主治医师
住院医师
责任护士
进修医师
实习医师
编码员
病案质量□1.甲
2.乙
3.丙
质控医师
质控护士
期
年
月
日
手术及
手术及
手术
手术及操作医师
切口愈
麻醉医师
手术及操作名称
麻醉方式
操作编码
操作日期
级别
术者Ⅰ助Ⅱ助
合等级
/
/
/
/
/
/
/
/
离院方式□1.医嘱离院
2.医嘱转院,拟接收医疗机构名称:
3.
医嘱转社区卫生服务机构
/乡镇卫生院,拟接收医疗机构名称:
4.
非医嘱离院
5.死亡9.其他
是否有出院31天内再住院计划□1.
无2.
有,目的:
颅脑损伤患者昏迷时间:
入院前
天
小时
分钟
入院后
天
小时
分钟
住院费用(元):
总费用
_
_
(自付金额:
)
1.
综合医疗服务类:
(1)一般医疗服务费:
(2)一般治疗操作费:
(3)护理费:
(4)其他费用:
2.
诊断类:
(5)病理诊断费:
(6)实验室诊断费:
(7)影像学诊断费:
(8)临床诊断项目费:
3.
治疗类:
(9)非手术治疗项目费:
(临床物理治疗费:
)
(10)手术治疗费:
(麻醉费:
手术费:
)
4.康复类:
(11)康复费:
5.中医类:
(12)中医治疗费:
6.
西药类:
(13)西药费:
(抗菌药物费用:
)
7.
中药类:
(14)中成药费:
(15)中草药费:
8.
血液和血液制品类:
(16)血费:
(17)白蛋白类制品费:
(18)球蛋白类制品费:
(19)凝血因子类制品费:
(20)细胞因子类制品费:
9.
耗材类:
(21)检查用一次性医用材料费:
(22)治疗用一次性医用材料费:
(23)手术用一次性医用材料费:
10.其他类:
(24)其他费:
说明:
(一)医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困
救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他
(二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写“住院费用”。
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附件2
住院病案首页部分项目填写说明
一、基本要求
(一)凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的
项目,未就项目填写内容进行说明的,仍按照《卫生部关于
修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)
执行。
(二)签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名
或使用可靠的电子签名。
(三)凡栏目中有“□”的,应当在“□”内填写适当阿拉伯
数字。
栏目中没有可填写内容的,填写“-。
”如:
联系人没有
电话,在电话处填写“-。
”
(四)疾病编码:
指患者所罹患疾病的标准编码。
目前
按照全国统一的ICD-10编码执行。
(五)病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部
门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明
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(一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称,
按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机
构代码目前按照WS218-2002卫生机构(组织)分类与代码
标准填写,代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
(二)医疗付费方式分为:
1.城镇职工基本医疗保险;
2.城镇居民基本医疗保险;3.新型农村合作医疗;4.贫困救助;5.商业医疗保险;6.全公费;7.全自费;8.其他社会保险;
9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
(三)健康卡号:
在已统一发放“中华人民共和国居民健
康卡”的地区填写健康卡号码,尚未发放“健康卡”的地区填写
“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
(四)“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次
数。
(五)病案号:
指本医疗机构为患者住院病案设置的唯
一性编码。
原则上,同一患者在同一医疗机构多次住院应当
使用同一病案号。
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(六)年龄:
指患者的实足年龄,为患者出生后按照日
历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的,以实足年龄的相应整
数填写;年龄不足1周岁的,按照实足年龄的月龄填写,以
15
分数形式表示:
分数的整数部分代表实足月龄,分数
30
部分分母为30,分子为不足1个月的天数,如“2月”代表患
儿实足年龄为2个月又15天。
(七)从出生到28天为新生儿期。
出生日为第0天。
产妇病历应当填写“新生儿出生体重”;新生儿期住院的患儿应
当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。
新生儿出生体重
指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量,要求精确到10
克;新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量,要求精确到
10克。
(八)出生地:
指患者出生时所在地点。
(九)籍贯:
指患者祖居地或原籍。
(十)身份证号:
除无身份证号或因其他特殊原因无法
采集者外,住院患者入院时要如实填写18位身份证号。
(十一)职业:
按照国家标准《个人基本信息分类与代
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码》(GB/T2261.4)要求填写,共13种职业:
11.国家公务
员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工
人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.
个体经营者、70.无业人员、80.退(离)休人员、90.其他。
根据患者情况,填写职业名称,如:
职员。
(十二)婚姻:
指患者在住院时的婚姻状态。
可分为:
1.未婚;2.已婚;3.丧偶;4.离婚;9.其他。
应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。
(十三)现住址:
指患者来院前近期的常住地址。
(十四)户口地址:
指患者户籍登记所在地址,按户口
所在地填写。
(十五)工作单位及地址:
指患者在就诊前的工作单位
及地址。
(十六)联系人“关系”:
指联系人与患者之间的关系,参
照《家庭关系代码》国家标准(GB/T4761)填写:
1.配偶,
2.子,3.女,4.孙子、孙女或外孙子、外孙女,
5.父母,6.
祖父母或外祖父母,7.兄、弟、姐、妹,8/9.其他。
根据联
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系人与患者实际关系情况填写,如:
孙子。
对于非家庭关系
人员,统一使用“其他”,并可附加说明,如:
同事。
(十七)入院途径:
指患者收治入院治疗的来源,经由
本院急诊、门诊诊疗后入院,或经由其他医疗机构诊治后转
诊入院,或其他途径入院。
(十八)转科科别:
如果超过一次以上的转科,用“→”
转接表示。
(十九)实际住院天数:
入院日与出院日只计算一天,
例如:
2011年6月12日入院,2011年6月15日出院,计
住院天数为3天。
(二十)门(急)诊诊断:
指患者在住院前,由门(急)
诊接诊医师在住院证上填写的门(急)诊诊断。
(二十一)出院诊断:
指患者出院时,临床医师根据患
者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、
病理诊断等综合分析得出的最终诊断。
1.主要诊断:
指患者出院过程中对身体健康危害最大,花费医疗资源最多,住院时间最长的疾病诊断。
外科的主要
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诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病;产科的主要诊断
指产科的主要并发症或伴随疾病。
2.其他诊断:
除主要诊断及医院感染名称(诊断)外的其他诊断,包括并发症和合并症。
(二十二)入院病情:
指对患者入院时病情评估情况。
将“出院诊断”与入院病情进行比较,按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有,分为:
1.有;2.临床未确定;3.情况不明;
4.无。
根据患者具体情况,在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。
1.有:
对应本出院诊断在入院时就已明确。
例如,患者
因“乳腺癌”入院治疗,入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明
确诊断为“乳腺癌”,术后经病理亦诊断为乳腺癌。
2.临床未确定:
对应本出院诊断在入院时临床未确定,
或入院时该诊断为可疑诊断。
例如:
患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌?
”或“乳腺肿物”入院治疗,因确少病理结果,肿物性质未确定,出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤
维瘤。
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3.情况不明:
对应本出院诊断在入院时情况不明。
例如:
乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期,因患
者入院时处于窗口期或潜伏期,故入院时未能考虑此诊断或
主观上未能明确此诊断。
4.无:
在住院期间新发生的,入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。
例如:
患者出现围术期心肌梗死。
(二十三)损伤、中毒的外部原因:
指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质,如:
意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。
不可以笼统填写车祸、外伤等。
应当填写损伤、中毒的标准编码。
(二十四)病理诊断:
指各种活检、细胞学检查及尸检的
诊断,包括术中冰冻的病理结果。
病理号:
填写病理标本编号。
(二十五)药物过敏:
指患者在本次住院治疗以及既往
就诊过程中,明确的药物过敏史,并填写引发过敏反应的具
体药物,如:
青霉素。
(二十六)死亡患者尸检:
指对死亡患者的机体进行剖
验,以明确死亡原因。
非死亡患者应当在“□”内填写“-。
”
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(二十七)血型:
指在本次住院期间进行血型检查明确,
或既往病历资料能够明确的患者血型。
根据患者实际情况填
写相应的阿拉伯数字:
1.A;2.B;3.O;4.AB;5.不详;6.
未查。
如果患者无既往血型资料,本次住院也未进行血型检
查,则按照“6.未查”填写。
“Rh”根据患者血型检查结果填写。
(二十八)签名。
1.医师签名要能体现三级医师负责制。
三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。
在三级医院中,病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签,其他级别的医院必须由科主任亲自签
名,如有特殊情况,可以指定主管病区的负责医师代签。
2.责任护士:
指在已开展责任制护理的科室,负责本患者整体护理的责任护士。
3.编码员:
指负责病案编目的分类人员。
4.质控医师:
指对病案终末质量进行检查的医师。
5.质控护士:
指对病案终末质量进行检查的护士。
6.质控日期:
由质控医师填写。
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(二十九)手术及操作编码:
目前按照全国统一的
ICD-9-CM-3编码执行。
表格中第一行应当填写本次住院的
主要手术和操作编码。
(三十)手术级别:
指按照《医疗技术临床应用管理办
法》(卫医政发〔2009〕18号)要求,建立手术分级管理制
度。
根据风险性和难易程度不同,手术分为四级,填写相应
手术级别对应的阿拉伯数字:
1.一级手术(代码为1):
指风险较低、过程简单、技术
难度低的普通手术;
2.二级手术(代码为2):
指有一定风险、过程复杂程度
一般、有一定技术难度的手术;
3.三级手术(代码为3):
指风险较高、过程较复杂、难
度较大的手术;
4.四级手术(代码为4):
指风险高、过程复杂、难度大
的重大手术。
(三十一)手术及操作名称:
指手术及非手术操作(包
括诊断及治疗性操作,如介入操作)名称。
表格中第一行应
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当填写本次住院的主要手术和操作名称。
(三十二)切口愈合等级,按以下要求填写:
切口分组切口等级/愈合类别
内涵
0类切口
有手术,但体表无切口或腔镜手术切口
Ⅰ/甲
无菌切口/切口愈合良好
Ⅰ/乙
无菌切口/切口愈合欠佳
Ⅰ类切口
无菌切口/切口化脓
Ⅰ/丙
Ⅰ/其他
无菌切口/出院时切口愈合情况不确定
Ⅱ/甲
沾染切口/切口愈合良好
Ⅱ/乙
沾染切口/切口愈合欠佳
Ⅱ类切口
沾染切口/切口化脓
Ⅱ/丙
Ⅱ/其他
沾染切口/出院时切口愈合情况不确定
Ⅲ/甲
感染切口/切口愈合良好
Ⅲ/乙
感染切口/切口欠佳
Ⅲ类切口
感染切口/切口化脓
Ⅲ/丙
Ⅲ/其他
感染切口/出院时切口愈合情况不确定
1.0类切口:
指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔
镜手术,如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。
2.愈合等级“其他”:
指出院时切口未达到拆线时间,切口
未拆线或无需拆线,愈合情况尚未明确的状态。
(三十三)麻醉方式:
指为患者进行手术、操作时使用
的麻醉方法,如全麻、局麻、硬膜外麻等。
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(三十四)离院方式:
指患者本次住院出院的方式,填
写相应的阿拉伯数字。
主要包括:
1.医嘱离院(代码为1):
指患者本次治疗结束后,按照
医嘱要求出院,回到住地进一步康复等情况。
2.医嘱转院(代码为2):
指医疗机构根据诊疗需要,将
患者转往相应医疗机构进一步诊治,用于统计“双向转诊”开
展情况。
如果接收患者的医疗机构明确,需要填写转入医疗
机构的名称。
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院(代码为3):
指
医疗机构根据患者诊疗情况,将患者转往相应社区卫生服务
机构进一步诊疗、康复,用于统计“双向转诊”开展情况。
如
果接收患者的社区卫生服务机构明确,需要填写社区卫生服
务机构/乡镇卫生院名称。
4.非医嘱离院(代码为4):
指患者未按照医嘱要求而自
动离院,如:
患者疾病需要住院治疗,但患者出于个人原因
要求出院,此种出院并非由医务人员根据患者病情决定,属
于非医嘱离院。
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5.死亡(代码为5)。
指患者在住院期间死亡。
6.其他(代码为9):
指除上述5种出院去向之外的其他
情况。
(三十五)是否有出院31天内再住院计划:
指患者本
次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。
如果
有再住院计划,则需要填写目的,如:
进行二次手术。
(三十六)颅脑损伤患者昏迷时间:
指颅脑损伤的患者
昏迷的时间合计,按照入院前、入院后分别统计,间断昏迷
的填写各段昏迷时间的总和。
只有颅脑损伤的患者需要填写
昏迷时间。
(三十七)住院费用:
总费用指患者住院期间发生的与
诊疗有关的所有费用之和,凡可由医院信息系统提供住院费
用清单的,住院病案首页中可不填写。
已实现城镇职工、城
镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区,应当填写“自
付金额”。
住院费用共包括以下10个费用类型:
1.综合医疗服务类:
各科室共同使用的医疗服务项目发
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生的费用。
(1)一般医疗服务费:
包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。
(2)一般治疗操作费:
包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。
(3)护理费:
患者住院期间等级护理费用及专项护理
费用。
(4)其他费用:
病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。
2.诊断类:
用于诊断的医疗服务项目发生的费用
(1)病理诊断费:
患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。
(2)实验室诊断费:
患者住院期间进行各项实验室检验费用。
(3)影像学诊断费:
患者住院期间进行透视、造影、
CT、磁共振检查、B超检查、核素扫描、PET等影像学检查
费用。
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(4)临床诊断项目费:
临床科室开展的其他用于诊断的各种检查项目费用。
包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目费用。
3.治疗类:
(1)非手术治疗项目费:
临床利用无创手段进行治疗的项目产生的费用。
包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。
临床物理治疗指临床利用光、电、热等外界物理因素进行治疗的项目产生的费用,如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用。
(2)手术治疗费:
临床利用有创手段进行治疗的项目
产生的费用。
包括麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费
用。
4.康复类:
对患者进行康复治疗产生的费用。
包括康复评定和治疗。
5.中医类:
利用中医手段进行治疗产生的费用。
6.西药类:
包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。
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(1)西药费:
患者住院期间使用西药所产生的费用。
(2)抗菌药物费用:
患者住院期间使用抗菌药物所产生的费用,包含于“西药费”中。
7.中药类:
包括中成药和中草药费用。
(1)中成药费:
患者住院期间使用中成药所产生的费用。
中成药是以中草药为原料,经制剂加工制成各种不同剂型的中药制品。
(2)中草药费:
患者住院期间使用中草药所产生的费
用。
中草药主要由植物药(根、茎、叶、果)、动物药(内脏、皮、骨、器官等)和矿物药组成。
8.血液和血液制品类:
(1)血费:
患者住院期间使用临床用血所产生的费用,包括输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的费用。
医疗机构对患者临床用血的收费包括血站供应价格、配血费和储血费。
(2)白蛋白类制品费:
患者住院期间使用白蛋白的费
用。
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(3)球蛋白类制品费:
患者住院期间使用球蛋白的费
用。
(4)凝血因子类制品费:
患者住院期间使用凝血因子的费用。
(5)细胞因子类制品费:
患者住院期间使用细胞因子的费用。
9.耗材类:
当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材。
按照医疗服务项目所属类别对一次性医用耗材进行分
类。
“诊断类”操作项目中使用的耗材均归入“检查用一次性医用材料费”;除“手术治疗”外的其他治疗和康复项目(包括“非
手术治疗”、“临床物理治疗”、“康复、”“中医治疗)”中使用的耗材
均列入“治疗用一次性医用材料费”;“手术治疗”操作项目中使
用的耗材均归入“手术用一次性医用材料费”。
(1)检查用一次性医用材料费:
患者住院期间检查检验所使用的一次性医用材料费用。
(2)治疗用一次性医用材料费:
患者住院期间治疗所使用的一次性医用材料费用。
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(3)手术用一次性医用材料费:
患者住院期间进行手术、介入操作时所使用的一次性医用材料费用。
10.其他类:
其他费:
患者住院期间未能归入以上各类的费用总和。
附件3
住院病案首页项目修订说明
一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称并,增加了“组织机
构代码”项目。
二、“医疗付款方式”修