危重症护理学知识点.docx

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危重症护理学知识点

1.1923年，美国约翰霍普金斯医院建立了神经外科病房。

2.1927年，第一个早产婴儿监护中心在芝加哥成立。

3.1970年，美国危重症医学会组建。

4.1972年，美国医学会正式承认急诊医学为一门独立学科。

5.1983年，危重症医学成为美国医学界一门最新的学科。

6.北京协和医院在1982年设立了第一张ICU病床，1984年正式成立了作为独立专科的综合ICU。

7.2006年在上海市护理学会的牵头下，上海市开始进行急诊及危重症护士的认证工作，安徽省立医院也在2006年建立了第一个急诊急救专科护士培训基地。

8.急诊抢救室每张抢救床净使用面积不小于12*12米。

9.急诊患者留观时间原则上不超过48-72小时。

10.急诊科应有固定的急诊医生，且不少于在岗医生的75%（护士比例一样）。

11.急诊留观室和急诊病房护士与病床比为0.5：

1，急诊抢救室和急诊监护室护士与病房比为2.5-3：

1，急诊患者与护士比例为10：

1。

12.相关科室值班人员接到急诊会诊请求后应于10分钟内到达会诊地点，急危重症患者应于5分钟内得到处置。

13.急诊患者病情分为4级，1级濒危患者，2级危重患者，3级急症患者，4级非急症患者。

ICU医疗辅助区域与医疗区域面积之比应达到1.5：

1以上。

14.医疗区域至少配置1、2个单间病室，用于隔离患者。

设正负压病室各一个，治疗室设置至少两个。

15.ICU医生人数与床位数之比应为0.8：

1以上，护士人数与床位数之比应为2.5-3：

1。

16.在国内3级医院，ICU床位数一般为医院病床总数的2%-8%。

ICU床位使用率以75%为宜。

每一个床单元使用面积不少于9.5平方米，建议15-18平方米，床间距大于1米，单间病室使用面积不少于18平方米，建议18-25平方米。

17.室温控制在25加减1.5摄氏度。

湿度控制在55%-65%。

18.每床装配电源插座在12个以上。

氧气接口、压缩空气接口、负压吸引接口至少两个以上。

每床4台以上微量注射泵。

19.ICU探视时间不超过1小时。

20.医疗救援队伍可分为3种编组模式：

5人分队，10人分队和20人以上分队。

21.一般的灾难和突发事件可分为超急期、进展期和稳定期。

22.检伤分类方法：

1、初级分类

（1）START原则：

简单分类快速救治根据通气循环和意识状态进行快速判断。

红色组必须在1小时内救助。

黄色组为延迟处理组，应在两小时内转运到医院。

强调在每位伤病员身上，评估和处置时间不超过30秒。

（2）JUMPSTART原则：

对有呼吸的患儿，呼吸频率小于15次/分或大于45次/分，分入红色组。

（3）TriageSieve：

分类依据为自行行走，气道开放、呼吸频率和脉搏，如呼吸频率小于10次/分或大于30次/分为异常。

脉率大于120次/分分优先级1。

23.二次分类

（1）SAVETriage

（2）TriageSort分类依据为Glasgow评分、呼吸频率和收缩压。

（1）T1:

评分4-10分

（2）T2:

评分11分（3）T3:

评分12分（4）T4：

评分1-3分。

此外死亡者为0分。

24.检伤分类红色代表危重伤，在1小时转运到确定性医疗单位救治。

黄色是4-6小时内得到有效救治。

25、病情程度分类：

三级分类：

危急、紧急和非紧急

四级分类：

危急、紧急、次紧急和非紧急

五级分类：

危殆、危急、紧急、次紧急和非紧急

26、问诊模式：

SAMPLE—主要用于询问病史

OLDCART—主要用于评估各种不适症状

PQRST—用于疼痛评估

27、急诊护士在3-5分钟内准确完成分诊

28、28、脑组织重量只占体重的2％。

静息时，脑组织的痒摄取量占人体总氧摄取量的20％。

血液供应量为心排量的15%。

故在缺血缺氧时，最先受到损害的便是脑组织。

29、心脏停博10s—晕厥、意识丧失或发生阿-斯综合征，伴抽搐。

20-30s，呼吸可呈断续或无效呼吸状态，颜面苍白或发绀。

60s—瞳孔散大

4-6分钟，不可逆损害。

30、各脏器对无氧缺血的耐受时间小脑：

10-15min

延髓：

20-25min

心肌和肾小管细胞：

30min

肝细胞：

1-2h

肺组织>2h

31、1992年10月，美国心脏协会正式提出“生存链”。

32、使用直线双向波型除颤仪首次除颤能量为120J，之后150-200J。

单向除颤能量360J。

33、婴儿与儿童，合理除颤能量为2-4J/kg，首剂量2J/kg，后续4J/kg，不可超过10J/kg。

34、PaO2/FiO2正常值400-500mmHg

<=300mmHg急性肺损伤

<200mmHgARDS

35、低温措施：

体温降至32-34℃为宜，维持12-24h。

36、脑复苏的进程：

自下而上：

首先复苏延髓

37、创伤死亡3个高峰时间：

①第一死亡高峰时间：

伤后数分钟内占50%

②第二死亡高峰时间：

伤后6-8h占30%

③第三死亡高峰时间：

伤后数天或数周占20%

London等提出伤后1小时是挽救生命、减少致残的“黄金时间”。

38、挤压伤一般1-6小时以上造成损伤

39、重伤力争在伤后12小时内手术

40、危重伤危及生命的条件包括：

收缩压＜90mmhg、P＞120次/min和R＞30次/min或＜12次/min

41、RTS修正的创伤记分用于院前，总分0-12分；RTS＞11分轻伤；RTS＜11分重伤；RTS＜12分，送到创伤中心

42、AIS简明创伤分级法，每个伤员病情都可用一个7位数表示，记为小数形式“××××××.×”小数点前6位为损伤的诊断编码，小数点后的1位数为伤情评分

43、ISS损伤严重度评分，适用于多部位、多发伤和复合伤者的伤情评估，把人体分为6个区域，分值越高创伤越严重，死亡率越高。

＜16分为轻伤，≥16分为重伤，≥25分为严重伤；ISS即全身3处最严重创伤的AIS编码数的平方值相加，即a²+b²+c²

44、NISS新损伤严重度评分，身体任何区域包括同一区域3个最高AIS分值的平方和

45、APACHE急性生理学及既往健康评分，是目前常用的ICU危重创伤患者定量评估病情的方法；有APACHE1-4，最常用的是APACHE2；当其为20分时，院内预测死亡率为50%，20分为重症点，＜10分，医院死亡的可能性小，≥35分以上时，病死率达84%

46、创伤后局部反应，在伤后3-5日后趋于消退；全身反应：

代谢变化高分解代谢高能量消耗一般持续14-21天；体温变化：

在创伤休克时，体温过低；创伤后3-5天，体温在38.5以下

47、多发性创伤，人体同时或相继有2个以上的创伤，至少1处是可以危及生命的

48、多发性创伤初级评估一般要求在2分钟内完成

49、多发性创伤的特点：

低氧血症发生率高达90%，PaO2降至30-40mmhg

50、多发伤中颅脑损伤发生率约占2/3-3/4，最多见四肢伤，占60-90%

51、ARDS诊断标准：

①、②、③：

ALI时氧合指数（PaO2/FiO2）≤300mmhg；ARDS时PaO2/FiO2≤200mmhg

52、ARDS患者给予高浓度（＞50%）吸氧

53、ARDS患者出入量宜维持负平衡-500ml左右

54、自发性气胸在患侧锁骨中线第2或第3肋间用16-18号粗针头排气，每次抽气＜1000ml

55、大咯血将患者取头低足高45°俯卧位

56、急性冠状动脉综合性（ACS）多在10分钟内胸痛发展到高峰

57、肌钙蛋白T和I是心肌损伤最敏感和特意的指标，在起病后3-4小时升高，持续时间长达10-14天

58、ACS危险度分级：

①低危组:

ST段下移≤1mm，持续时间＜20分钟②中危组就诊前1个月内发作1次或数次，但48小时内未发，持续时间＜20分钟，T波倒置＞0.2mV③高危组，就诊前48小时内反复发作，静息心绞痛伴一过性ST段改变，持续时间＞20分钟

59、ACS一经诊断为STEMI时，救治时间要求从入院至开始溶栓时间＜30分钟，从入院至首次球囊扩张时间＜90分钟

60、STEMI发病在12小时内，进入急诊科至球囊扩张时间＜90分钟

61、主动脉夹层（AD）降压首选硝普钠，迅速将收缩压降至100-120mmhg或更低，减慢心率至60-70次/min

62、急性心力衰竭（AHF）应用血管扩张剂时，血压在开始用药的数分钟至2小时内降低不超过原血压的20-25%，在2-6小时内使血压逐渐降到160/100mmhg

63、心率＞100次/min快速性心率失常，＜60次/min缓慢性心律失常，＜50次/min可导致临床症状

64、心房颤动的轻重取决于心室率的快慢，心室率超过120次/min，出现心悸胸闷；心室率超过150次/min，心绞痛与充血性心力衰竭；心室率超过180次/min时，可能引起心室颤动

65、阵发性室上性心动过速，心率150-250次/min；心房颤动频率350-600次/min

66、尖端扭转型室性心动过速，频率200-250次/min；室性心动过速，心率100-250次/min；心室颤动频率250-500次/min

67、心室颤动实施非同步直流电除颤，首次单向波除颤能量为360J，双向波除颤能量选择150-200J，除颤之后立即继续5个周期（约2分钟）的CPR

68、急性腹痛是发生在1周内

69、急性绞痛：

是指发生在一周内

70、急性绞痛经积极的非手术治疗6-12小时后，症状与体征反而加重，腹膜刺激征范围扩大者，需手术治疗。

71、不能确诊的急腹症患者，需遵循“五禁四抗”原则：

五禁：

禁饮、禁食、禁热敷、禁灌肠、禁用镇痛药、禁止活动

四抗：

抗休克、抗感染、抗体液失衡、抗腹胀

72、在成年人短时间内一次失血量达800ml或占总循环血量的20%以上，出现低血压等循环衰竭者，称为急性消化道大出血。

大出血可危及生命，死亡率6%-12%。

73、血便：

95%来自结肠。

74、下消化道出血：

约80%-90%发生在结肠，50%为大肠癌出血引起。

75、憩室病：

Meckel憩室是小于30g青年人小肠出血最常见的病因。

76、消化道大出血后3-5天内，多数患者出现小于38.5℃的吸收热。

77、出血100ml即有便血（上消化道出血）

78、休克指数：

即脉率/收缩压：

正常值为0.54±0.02

79、当休克指数为1，失血量约为800-1000ml

80、指数>1，失血量1200-2000ml

81、成人每日消化道出血>5-10ml，大便隐血试验即可为阳性

出血50-100ml，可出现黑粪

胃内积血达250-300ml，可引起呕血

一次出血量<400ml时，一般不引起全身症状

超过400-500ml时，可出现头昏、心慌乏力等全身症状

短时间内出血超过1000ml时，可致低血压等周围循环衰竭表现为视物模糊等

82、血压改变超过10mmHg，伴心率增快20次/分，表明出血量>100ml

如收缩压<90mmHg，心率>120次/分，伴有面色苍白，四肢湿冷，烦躁不安或神志不清，则说明可能进入休克期，表现为典型失血性休克，属严重大出血，估计出血量>1500ml，需紧急抢救。

83、血常规：

出血后早期3-4小时内，血常规往往无变化，比后出现血液稀释表现为贫血，如血红蛋白<100g/l，则表现红细胞已丢失50%。

/84、肾功能：

尿素氮升高发生于出血后数小时至3-4天，若尿素氮超过40mmol/dl，表明有大出血。

85、当血速度>0.5ml/min时，即可显示造影剂漏出，可作为急诊手术术前出血定位检查，同时可进行介入止血治疗。

86、核素检查：

99mTC标记红细胞扫描出血速度70.1ml/min时即能显示出血，特别适合于活动性小肠出血时使用，阴性率75%。

87、血红蛋白低于70g/l或红细胞比容<25%需准备紧急输血（大出血者）。

88、胃内局部止血：

常因去甲肾上腺素6-8mg或凝血解冻干粉1000-2000ml加入100ml4℃生理盐水经胃灌注或直接口服。

89、肠道积血需2-3天左右才能排尽。

90、呕血停止12-24h后一般即可进食流质饮食，如为食管胃底静脉曲张破裂出血需在出血停止2-3天后进食流质。

91、糖尿病酮症酸中毒（DKA）：

血糖多数超过13.9mmol/L，中重度者血糖大于16mmol/L。

血酮升高大于5mmol/L。

当血糖降至13.9mmol/L时，应注意按医嘱将ns改为5%的降糖速度：

以每小时降低3.9-6.1mmol/L为宜，每1-2小时复查血糖。

严重酸中毒：

PH<7.1碳酸氢根离子<5mmol/L，应按医嘱多碳酸氢钠补碱。

92、高渗性高血糖状态（HHS）：

血糖多在33.3mmol/L以上，多数大于155mmol/L。

昏迷持续48小时尚未恢复，高渗状态48小时内未纠正提示营养不良，补液最多12小时，补液量为失液量的1/2，其余在24-36小时内补入，并加上当日的尿量。

当血糖降至16.7mmol/L，按医嘱将适合浓度的K2加入5%ns中静滴。

当血糖降至13.9mmol/L血浆渗透压≤330mmol/L的应及时报告医生，按医嘱停用K2.

93、低血糖：

血浆葡萄糖浓度≤2.8mmol/L

血糖<2.8mmol/L为轻度低血糖

血糖<2.2mmol/L为中度低血糖

血糖<1.11mmol/L为重度低血糖

94、癫痫持续状态：

是指一次癫痫发作持续30分钟以上或连续多次发作，发作间期意识或神经功能尚未恢复者。

95、1981年国际抗癫痫联盟根据临床和脑电图特点制造了癫痫发作的分类

96、癫痫持续发作30分钟后，可引起继发性高热、高钾血症。

若持续60分钟，可引起继发性代谢障碍。

酸中毒颅内压增高出现自主神经功能障碍。

德巴金：

首剂量15mg/kg，静注。

水合氯醛20-30ml保留灌肠。

97、缺血性脑卒中占全部脑卒的60-70%，出血性脑卒中占全部脑卒中的30-40%。

98、脑栓塞：

60-75%的栓子来源是心源性。

80%以上的脑出血是由高血压性脑内细小动脉病变引起。

100、CPSS中的一个异常结果表示卒中的概率为72%，若出现所有3个异常，表示卒中概率为大于85%。

101、GCas90w评分：

最高15分，最低3分，通常8分以上恢复机会较大，7分以下预后不良，3-5分者有潜在死亡危险。

102、脑干出血尤其是脑桥出血预后很差多在48h内死亡。

103、缺血性脑卒中在症状出现后3h内可以提供静脉溶栓疗法。

104、脑卒中患者到达院内的关键时间目标：

1到达急诊10分钟内，急诊专科医生或其他专家立即对患者进行全身评估，安排紧急头部CT扫描

2到达急诊科25分钟内，专科医生完成神经系统评估，进行CT扫描

3到达急诊科45分钟内，解读头部CT扫描结果

4到达急诊科1h内，症状出现3h内，可对无禁忌症的患者开始溶栓疗法

5从到达急诊到收入专科病房的时间为3h

6静脉溶栓：

适应症：

18-80岁，症状出现主静脉干预时间<3h，卒中症状持续至少30min

禁忌：

近3个月有颅内手术、脑卒中或脑外伤史，3周内有胃肠道或泌尿系统出血史，2周内有外科手术史，一周内有腰穿或动脉穿刺史。

血糖<2.7mmol/L，BP≥180/110mmHg,CT低密度>1/3大脑中动脉供血区。

105、抗血小板治疗：

可在48小时内应用抗血小板聚集剂，但在溶栓后24h内不应使用。

106、脑卒中并发症处理，当血糖超过11.1mmol/L，应予胰岛素治疗，将血糖控制在8.3mmol以下。

107、当环境温度在35℃以下时，通过辐射传导，对流途径散发的热量约占人体总热量的70%。

当空气干燥，气温超过35℃，蒸发散热几乎成为机体最重要也是唯一的散热方式。

108、体温达42℃以上可使蛋白质变性，体温超过50℃数分钟细胞即死亡。

109、热射病：

直肠温度≥41℃，84%-100%患者无汗，直肠温度通常在41℃以上，最高可达46.5℃。

110、中暑：

病房温度20-25℃，降温至T<38.0℃，体温持续在38.5℃以上者，可口服水杨酸类解热药。

通常应在一小时内使直肠温度降至38.0℃左右。

111、体内中心降温：

用冰盐水200ml注入胃内或灌肠或用4℃5%GNS1000-2000ml静滴，开始速度慢30-40d/分，有条件者可用低温透析液（10℃）进行血透，必要时可选15℃冷水浴或凉水淋浴。

112、15-30min测一次体温，只要体温降至肛温38℃左右，即可考虑终止降温。

降温时，BP保持在收缩压90mmHg以上。

113、湿性淹溺约占淹溺者的80-90%。

114、对海水淹溺者出现血液浓缩症状的应及时按医嘱输入5%的糖水和血浆液体等，切忌输入生理盐水。

115、复温护理：

加温静脉输液（43℃）。

116、人体对交流电敏感性是直流电的3-4倍。

117、电压在220V可造成室颤；1000V以上可导致中枢麻痹而死亡。

118、皮肤接触具有腐蚀性毒物时，冲流时间应达到15-30min。

119、服毒后洗胃最佳时间应在6h内。

120、.毒物分类：

1.剧毒类LD50（半数致死量）<10mg/kg

2.高毒类LD5010-100mg/kg

3.中度毒类LD50100-1000mg/kg

4.低毒类LD501000-5000mg/kg

121、百草枯服毒后可在24-48h后发现呼吸困难，肺水肿，1-3天内因ARDS死亡。

中毒后2-3天出现膀胱刺激症状；

122、血清百草枯检测在服入百草枯4h后抽取血样。

123、百草枯污染眼部时，应流动水冲洗>15min。

124、百草枯中毒患者禁止高浓度氧气吸入，仅在氧分压<40mmHg或出现ARDS时才使用>21%浓度的氧气，以防加重肺损伤。

125、CO中毒后提示病情危重：

1.持续抽搐昏迷8h以上2.pao2<36mmHgpao2>50mmHg3.昏迷伴心律失常心衰4.并发肺水肿

126、酒精中毒后，血乙醇浓度>5000mg/L，伴有酸中毒者，应及早行血透。

127、有机磷中毒后，约有7%~8%中毒者会出现“反跳”现象致死亡。

128、颅内压（ICP）：

<15mmHg正常

15-20mmHg轻度升高

21-40mmHg中度升高

>40mmHg重度升高

体温每下降一摄氏度，ICP可降5.5-6.7%

129、24小时尿量：

<400ml少尿

<100ml无尿

>4000-5000ml多尿

正常成年人每小时尿量＞0.5-1ml/kg每小时尿量<17ml少尿

130、尿比重：

正常值：

1.001-1.022

>1.025高比重尿

<1.010低比重尿

尿渗透压600-1000mmosml/L

血渗透压280-310mmosml/L

尿/血渗透压2.5±0.8

急性肾衰时，尿/血渗透压<1.1

131、血肌酐（SCR）:

83-177mmol/L

血尿素氮（BUN）：

2.9-6.4mmol/L

内生肌酐清除率（CCR）：

80-100ml/min示肾小球滤过功能

51-70ml/min示轻度肾小球滤过功能下降

31-50ml/min示中度肾小球滤过率功能下降

<30ml/min示重度肾小球率过滤功能下降

132、血清胆红素：

3.4-17.1mmol/L

血氨正常值：

18-72mmol/L

PH7.35-7.45

血Na+：

135-145mmol/L

血K+：

3.5-5.5mmol/L

血Mg+：

0.8-1.2mmol/L

血Ca+：

2.1-2.55,mmol/L

BE:

正常值为±3mmol/L

133、CVP:

正常值5-12cmH2O

<2-5cmH2O:

左心充盈不良或血容量不足

>15-20cmH2O:

左心充盈不良或血容量起负荷

134、呼吸正常成人10-18次/分

<6次/分或>35次/分提示呼吸功能障碍

正常吸呼比：

1/1.5~2

135、潮气量（VT）：

正常值8-12ml/kg平均10ml/kg

136、分钟通气量（MV或VE）：

正常值6-8L/min

>10-12L/min通气过度

<3-4L/min通气不足

137、VO/VT反应通气的效率正常值0.2-0.35

VA（肺泡通气量）正常值4.2L/min

PETCO2正常值35-45mmHg

SPO2正常值96-100%，<90%为低氧血症

PAO2正常值80-100mmHg

60-80mmHg是轻度缺氧

40-60mmHg是中度缺氧

20-40mmHg是重度缺氧

SAO296-100%

138、动脉血氧含量（CTO2）：

正常值16-20ml/dL

PACO2正常值35-35mmHg

下降：

肺泡通气过度

升高：

肺泡通气不足（出现高碳酸血症）

139、鼻咽管气管插入深度为13-15cm，每1-2天更换。

140、环甲膜穿刺术中，穿刺针留置时间不宜超过24小时。

141、气管内插管术，紧急情况下男女都可以选用导管内径为7.5mm，导管插入气管深度成人4-6cm，小儿2-3cm。

气囊压力不宜超过25-30cmH2O.一般注入气体5-10ml，置管深度自门齿起计算，男性22-24Cm,女性20-22cm。

142、气管切开患者，室温在22摄氏度，适度90%以上。

143、除颤时，选择能量，双向波除颤仪为120-200J,单向波除颤仪为360J,两块电极板之间的距离应超过10cm.如带入植入性起搏器，应避开起搏器位置至少10cm.

144、动脉穿刺置管术置管时间不超过4天。

145、美国心脏协会规定，静脉穿刺失败3次或时间超过90S，即为建立骨髓通路指针。

146、正常成人全身血量占体重的7%-8%。

体重60kg的人，全身血量为4200-4800ml。

失血量﹤10%（400ml）,可有头晕，交感神经兴奋，失血量达到20%（800ml）出现失血性休克症状，如血压下降，脉搏细速，意识模糊，失血量大于30%，患者将发生严重性失血性休克

147、止血带止血，标准压力为上肢250-300mmHg,下肢300-500mmHg.，止血带总时间不应超过5h，每隔0.5-1h放松一次，每次松开2-3min。

第十九章机械通气

（一）常用呼吸机参数设置

147、机械通气患者无禁忌床头太高30。

～45

148、呼吸频率一般成人通常设定为12～20次/分钟。

149、潮气量（VT）根据体重选择5～12ml/kg，避免气道平台压超过30-35cmH2O

150、吸/呼时间比（I:

E）通常设置吸气时间为0.8～1.2秒或吸呼比为1:

1.5～2。

151、吸气压力成人先预设15～20cmH2O，小儿12～15cmH2O,根据潮气量进行调整。

152、呼气末正压（PEEP）依据缺氧情况，调节PEEP水平，一般初设在5cmH2O。

153、吸入氧浓度（Fi02）一般Fi0235％～50％。

154、峰值流速成人40～60L/min，吸气时间0.8-1.2秒或吸呼比1：

1.5～2。

155、触发灵敏度一般压力触发常为-0.5～-1.5cmH2O,流速触发常为2～5L/min。

156、高压报警限一般设置为气道峰值压力（PAP）+10cmH2O。

157、长期吸氧病人氧浓度一般不超过60%。

机械通气30分钟后应做动脉血气分析。

机械通气患者上消化道出血发生率6%～30%。

理想气道湿化状态：

吸入气体温度37℃，相对湿度100%。

158、吸痰护理

吸痰管直径不应超过导管内径的二分之一。

吸引时间不超过15秒，两次吸引的间隔时间应尽量超过十分钟。

一般适宜负压为150～2