综述慢性乙型肝炎的免疫治疗.docx

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综述慢性乙型肝炎的免疫治疗

综述（慢性乙型肝炎的免疫治疗）

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一.治疗性疫苗

ＣＨＢ患者免疫功能低下，尤其是特异性Ｔ淋巴细胞反应无能和低下，使得机体对ＨＢＶ呈现免疫耐受而不能产生特异性免疫应答，因此无法有效清除ＨＢＶ［3］。

乙型肝炎治疗性疫苗的研制就是在预防性疫苗的基础上，增加HBV结构或者非结构蛋白表位，或辅以不同分子佐剂，或改变疫苗形态以获得新型疫苗能够打破ＨＢＶ患者的免疫耐受，诱导强有力的CD4+T细胞应答、中和免疫耐受、激活体液免疫应答，以及刺激直接抵抗一种或者多种HBV抗原的CD4+T细胞，增强其免疫应答，达到清除病毒，维持控制HBV感染的目的。

其中，治疗性疫苗分蛋白疫苗，DNA疫苗以及DC疫苗。

蛋白疫苗是指将HBC重组蛋白制成疫苗，并增强其免疫原性，包括亚单位疫苗、免疫复合物型疫苗、多肽疫苗。

目前以HBsAg和（或）HBcAg构成复合组份疫苗为主。

亚单位疫苗是基因工程方法生产的重组HBsAg（包括preS1、preS2、S），主要依据预防性疫苗的常规剂量，通过增加免疫次数，治疗CHB患者，具有一定的效果，但其作用只是暂时的。

目前此类疫苗主要用于预防。

酵母基因工程表达的HBsAg加入高效价抗乙肝免疫球蛋白，按一定比例组建免疫复合物型疫苗。

免疫复合物型疫苗作为一种新型治疗方法正在临床研究中。

根据蛋白抗原通过抗原递呈细胞（antigen-presentingcell，APC）加工处理成表位多肽，与MHC分子结合后，被特异性的T细胞识别，激发免疫应答反应的理论制成多肽疫苗，可能仍需优化剂量和免疫策略。

DNA疫苗是一种将HBsAg/HBcAg的DNA负载于质粒上，接种到患者体内后重新合成抗原，以刺激机体产生特异性抗体的一种类似减毒活疫苗的治疗性疫苗。

 它可以使体内编码的蛋白质的表达。

 该DNA疫苗可诱导针对在体内合成的直接引入编码DNA的HBV序列的后抗原的免疫应答。

 质粒DNA免疫可诱导体液免疫应答和CD8+CTL应答[4]，DNA疫苗能够恢复或者激发T淋巴细胞反应。

Man－CS－Phe[5]可作为一种很有前途的DNA载体，它对细胞和体液免疫反应都起到重要作用。

然而DNA疫苗仅表达HBsAg而不能明显的抑制病毒复制。

抗原主要在肌细胞表面表达，但因肌细胞表面缺乏共刺激因子Ｂ7.1与Ｂ7.2，无法刺激足够强的免疫反应，而基因枪的应用可以解决这一问题，但因设备的限制使其无法得到广泛的应用[6]，电击免疫能提高DNA疫苗在体内的抗原表达，有效增强特异性T淋巴细胞反应[7]。

DC作为抗原递呈细胞负载目的抗原后，过继回输体内可以诱导出特异性T淋巴细胞应答[5]，而ＣＨＢ患者外周血中ＤＣ的增殖数量较正常人明显降低。

利用CHB患者自体DC负载HBcAg抗原后过继回输体内进行治疗，结果显示[8]，HBeAg阴性患者HBVDNA阴转率为46.36%，而HBeAg阳性患者只有3．13%。

两组患者ALT水平均恢复至正常水平。

DC临床实用性还不明确，小规模的临床试验证实，HBsAg负载的DC疫苗治疗慢性HBV感染者具有较好的安全性，能使部分患者产生抗－HBs，对打破机体的免疫耐受有一定的作用，但不能抑制HBV复制。

目前DC疫苗的研究大部分只有病毒参数和临床参数分析，缺乏免疫学参数分析，因此，需进一步加强DC疫苗的免疫学分析，以充分证明此类疫苗治疗CHB的有效性。

二.生物免疫治疗

目前对慢性乙型肝炎的临床治疗药物主要是干扰素类和核苷（酸）类似物，虽然其能够在一定程度上抑制HBV的复制和控制病情的发展，但其不能从根本上清除体内的HBV。

而且长期使用易产生耐药变化，不能有效清除病毒共价闭合环状DNA（CovalentlyclosedcircularDNA，cccDNA），因此需要寻找更有效的治疗方案。

近来研究表明，有研究表明生物免疫治疗可以清除人体内的HBV，这为我们从根本上治疗好慢性乙肝带来了福音。

研究表明，和很多的CHB患者免疫耐受和免疫系统功能低下不同，有些患者体内的HBV可以被成功地清除，这类患者体内往往有强大的针对核心抗原特异性细胞毒性T细胞（CTL）免疫应答。

1、抑制吲哚胺、加双氧酶的活性

在人群中HBcAg阳性率比HBsAg覆盖率更广、更具有亲和力、刺激CTL反应更强。

脑苷脂（a-galactosylceramidea-GalCer）是一种兴奋剂，它可以自然杀伤细胞，它可以刺激特异性CTL免疫应答的强度,同时也刺激吲哚胺、加双氧酶的产生[10]。

脑苷脂刺激产生的这两种物质可以抑制特异性CTL免疫应答的强度。

通过抑制吲哚胺、加双氧酶的活性，可以增强HBsAg和a-GalCer诱导刺激特异性CTL免疫应答的强度，这为人们成功清除体内的HBV病毒提供了一种可行的方式。

2、抑制PD-1/PD-L1结合

CHB患者的HBV特异性的CD8+T细胞过度表达程序性死亡分子PD-1或程序性死亡配体PD-L1。

PD-1与其配体PD-L1或PD-L2结合，可将抑制信号传递给表达PD-1的T细胞，从而减弱T细胞增殖和分泌细胞因子的能力[11]。

人们发现CHB患者尤其是高病毒血症患者的体内，功能失常的CD8+T细胞高表达PD-1分子，其相应的APC表面也同样高表达其配体分子。

研究表明，在CHB患者体内，HBV特异性CTL持续高表达PD-1分子，提示操纵PD-1/PD-L1途径可能对于治疗CHB具有重要的应用潜力和价值[12]。

人们通过特异性抗体抑制PD-1/PD-L1的结合，由此使CD8+T细胞的功能增强[4]，Tzengetal[13]发现感染HBV小鼠产生的特异性IFN-γ增加，同时其CTL的清除作用也得已恢复。

由此我们可以发现阻断PD-1/PD-L1信号途径可提高损伤的病毒特异性T细胞功能，增强机体的免疫应答。

3、T细胞负调控分子阻断剂CTLA-4和Tim-3

目前某些CTL负调节分子阻断剂在治疗某些恶性肿瘤方面已获临床应用。

人们已经明确T细胞负调控分子阻断剂有抗CTL相关抗原-4（CytotoxicTlymphocyte-associatedantigen-4，CTLA-4）和T细胞免疫球蛋白粘蛋白分子-3（Tcellimmunoglobulinandmucin-domain3，Tim-3）。

阻断CTAL-4能促进HBV特异的CD8+T细胞增殖、增强CTL杀伤效应、诱导Th1/Th2应答反应的产生。

在CHB患者体内可观察到高表达Tim-3的T细胞产生IFN-γ和TNF-α的能力减弱；运用Tim-3阻断剂或抑制Tim-3的表达不仅能促进HBV特异性CD8+T细胞增殖和细胞因子的产生，而且能够增强NK和PBMC细胞的抗病毒作用等使用抗Tim-3或Tim-3-Fc融合蛋白阻断Tim-3信号通路，与HepG2和HepG2.2.15细胞相比提高了CHB患者自然杀伤细胞92的细胞毒活性，同时增加了IFNγ的产生。

类似的，在体外阻断Tim-3的治疗，提高了CHB患者自然杀伤细胞或者外周血单个核细胞的细胞毒活性。

目前CTL负调节分子阻断剂在治疗某些恶性肿瘤方面获临床应用。

4、免疫靶点

ＨＢＶ明确的某一抗原靶点可以刺激特异性ＣＴＬ反应，对于清除体内的HBV病毒至关重要。

HBV在复制过程中通过RNA作为中间体反转录来实现复制，在整个逆转录的过程中都没有校正功能，所以通过这种方法复制得到的HBV会存在许多错误，所以HBV有很多变异体存在。

其中有两种主要的变异体，HBV-SH（SH）和HBV-SH-DPS（SH-DPS）。

我们主要鉴定SH和SH-DPS的共表达可以增加ＨＢＶ的复制，导致核心抗原的融合，用其感染小鼠，发现小鼠可以诱导更强的特异性ＣＴＬ免疫应答[14]。

由于同种异型抗原（ＭＨＣ）的限制性，导致不同免疫靶点对CTL的亲和力不同，因此明确可诱导特异性CTL反应的免疫靶点至关重要。

乙型肝炎核心抗原ＨBcAg的141-149基因片段与HLA-A2的CTL细胞高亲和力，可以诱导特异性CTL反应，以其作为免疫靶点，可以使HBsAg转阴率达到35.5％，且HBV-DNA拷贝量下降率有统计学差异。

ＨBcAg18-27被广泛用于作为HBV的免疫靶点诱导特异性CTL反应，但其免疫应答大多很弱。

慢性HBV感染中多个抑制性受体使CD8+T淋巴细胞反应减弱或者缺失。

Ｒazi-orrouh[16]等观察发现，慢性HBV感染者外周CD244和PD－1共同高表达在HBV特异性CD8T淋巴细胞上，通过抗体阻断CD244或其配体CD48可以恢复PD－1通路非依赖的T淋巴细胞功能。

因此CD244可能成为慢性病毒感染免疫治疗的另一个潜在靶点。

Bohne等将特异性针对HBV表面蛋白设计的嵌合型T淋巴细胞受体，通过逆转录病毒等方法导入人原代T淋巴细胞，使其表达在细胞表面，发现该类T淋巴细胞可特异性识别HBsAg阳性的肝细胞，增强免疫应答，并且能够有选择性地裂解共价闭合环状DNA（cccDNA）阳性的肝细胞。

随后Kerbs将转基因小鼠的CD8+T淋巴细胞改造成HBV特异性CD8+T淋巴细胞，过继回输HBV转基因小鼠体内，结果显示，HBV特异性CD8+T淋巴细胞可特异性识别不同亚型的HBV，并可增强小鼠的免疫应答能力。

过继转移后，HBV特异性CD8+T淋巴细胞可靶向作用于小鼠肝脏，并且迅速有效地抑制HBV复制，仅仅引起短暂轻微的肝损伤。

除了HBV特异性T淋巴细胞过继转移可抑制HBV等研究发现细胞因子诱导的杀伤性细胞也可抑制CHB患者HBV复制。

5、高亲和力多肽

中国人的HLA-A33阳性率6％～20.9％，高于其他人种，严重的乙型肝炎患者较康复者和慢性感染HBV的患者均高表达HLA-A33基因型。

利用MHC的限制性，从B、C型HBV病毒中提取S、C、X和Ｐ蛋白中HLA-A33高亲和力的多肽，均可以诱发足够强的特异性ＣＴＬ免疫反应。

其中HBP391-399增强诱导CTL反应的能力最强[15]。

6、Tap相关蛋白

Ｔap相关蛋白（Tapasin）是一个内质网分子伴侣。

研究表明，胞浆转导肽（cytoplasmictransductionpeptide,CTP）-HBcAg融合蛋白可以进入树突状细胞内，在体外可以增强T细胞/

应答，并有效地产生特异性CTL。

现研究表明，CTP-HBcAg18-27－Tapasin融合蛋白相对于CTP-HBcAg18-27融合蛋白和HBcAg18-27－Tapasin融合蛋白高表达IFN-γ、IL-２和特异性CTL细胞，并且融合蛋白诱导增强的特异性CTL反应可以降低HBV-DUA和HBsAg的水平及HBsAg和HBcAg在肝组织中的表达。

7、CAR-T细胞技术

作为一种新的免疫调节方法，CAR-T细胞技术是在体外设计一种带有识别HBV蛋白TCR的T细胞，将其输注给CHB患者使其诱导特异性的抗病毒免疫反应的一种新兴技术。

CAR-T技术已从肿瘤治疗领域扩展到治疗持续性病毒感染。

当CAR-T细胞经逆转录病毒转染并开始在细胞表面表达抗原后，可使初级人类T细胞识别的HBsAg阳性肝细胞释放IL-2和INF-γ等。

除此之外，CAR-T细胞能使HBV复制的肝细胞裂解，还能够诱导特异性的抗病毒免疫反应，从而消除HBVcccDNA细胞。

CAR-T细胞用于细胞治疗可能通过其细胞毒作用和促炎作用，它会同时杀伤HBV感染细胞和正常细胞。

除此之外CAR-T细胞的大量激活，会产生大量炎症因子如IFN-γ和TNF-α，可能威胁患者生命。

三.免疫调节类制剂

目前临床免疫调节剂分为西药和中药两类，西药又分为免疫抑制剂和免疫增强剂。

该类药物通过影响免疫应答和免疫病理反应而调节机体的免疫功能。

1、胸腺肽α1（Tα1,日达仙）

从胸腺中提取的胸腺素具有补偿去胸腺动物免疫功能缺陷的作用。

胸腺肽类药物品种繁多，其中化学合成的胸腺肽α1（Tα1，日达仙）能诱导T淋巴细胞分化成熟，增强成熟T淋巴细胞对抗原或其他刺激的反应，还能增强白介素-2（interleukin2，IL-2）和干扰素-γinterferongamma，IFN-γ）等细胞因子的生成，促进免疫缺陷的重建。

Tα1联合IFN或核苷类似物治疗CHB，均显示有较好的疗效。

国产胸腺肽为小牛或小猪胸腺的抽取物，其中主要活性组分胸腺肽α1含量约为0.58%-1%，一般应用160mg以上才能达到1.6mgTα1的含量。

胸腺喷丁是胸腺生成素Ⅱ第32-36位氨基酸序列的单链多肽，具有与胸腺生成素Ⅱ相同的生理功能。

现已能人工化学合成。

国产胸腺肽制剂治疗CHB患者，其远期疗效尚需积累更多病例加以评价。

IL-2为辅助性T细胞（helperTcells,Th）1类细胞因子，可促进细胞免疫反应，有助于病毒的消除。

当前着力研究其与抗病毒药物或免疫调节剂的联合应用，其最适剂量及疗程尚在探索中。

2、白介素-8（IL8）

白介素-8（IL8）趋化因子是先天免疫细胞和T细胞功能的重要介体。

在经历HBV再激活的患者，血清IL8水平已显示出平行病毒血症水平。

IL8的特异性抑制已被证明能增加IFN-α治疗的效力，IL8堵塞战略，IFN-α治疗相结合的发展可以是另一个令人鼓舞的未来治疗方法。

四.结语

对慢性HBV感染的功能性治愈的成就依赖于病毒感染的细胞绝大多数cccDNA的清除以及持久的免疫控制HBV复制的一小部分残余的HBV感染的细胞。

因此，成功的关键是有效抑制HBV的复制以及治疗恢复或诱导适应性免疫应答功能的抗病毒靶向不同的病毒和/或主机功能的药物的发展。

然而，缺乏生物相关的动物模型慢性HBV感染和HBV感染的细胞培养系统，有效的阻碍了我们对HBV的免疫发病机制及cccDNA代谢/功能调节以及免疫机制和cccDNA的靶向治疗。

研究解决这些重要的问题才是最终抗病毒和免疫治疗慢性乙型肝炎的治疗策略。

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