急性冠状动脉综合征分级诊疗服务技术方案最新.docx

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急性冠状动脉综合征分级诊疗服务技术方案最新

急性冠状动脉综合征分级诊疗服务技术方案

急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome, ACS）主要是指冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全闭塞性血栓形成，所引起的急性心肌缺血综合征，包括ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segmentelevationmyocardialinfarction，NSTEMI）和不稳定性心绞痛（unstableangina，UA），主要表现为发作性胸痛、胸闷等症状，可导致心律失常、心力衰竭、甚至猝死等。

ACS住院率、死亡率高，严重影响患者的生活质量，是心血管疾病患者住院和死亡的常见原因，给家庭和社会带来沉重负担。

对ACS患者早期发现、早期诊断、全程规范管理，可改善患者的生存质量，降低住院率和死亡率。

一、我国ACS的现状

我国2002-2016年急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）发病率不断增高，死亡率呈上升趋势，2016年AMI死亡率城市为58.69/10万，农村为74.72/10万，AMI患者的平均年龄为62.99岁，其中男性和女性平均年龄分别为60.83岁和68.76岁。

全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）研究显示，ACS患者1年后死亡率约为15%，5年累积死亡率高达20%。

二、ACS患者的初步识别与诊断

（一）ACS的初步识别。

主诉胸痛、胸闷、剑突下不适、呼吸困难等症状的患者应引起重视，急性胸痛患者应在首次医疗接触后尽可能短的时间内采集病史，进行体格检查及实验室检查（心电图和肌钙蛋白），做出诊断和鉴别诊断。

要根据ACS类型和危险分层决定治疗策略和方案。

（二）ACS诊断。

ACS患者的诊断主要依赖于病史、体格检查、心电图、实验室检查、心脏影像学检查和功能检查。

1.病史采集。

（1）现病史：

发病时间、症状及治疗情况。

重点询问有无胸痛、胸闷、剑突下不适、呼吸困难等症状，以及症状持续或缓解的时间，是否有其他伴随症状。

（2）既往史：

有无心血管危险因素（高血压、糖尿病、高胆固醇血症、肥胖/超重等）、心脏基础疾病等。

同时要询问并记录各类出血性疾病史。

（3）个人史：

是否有冠心病相关不良个人生活习惯，如吸烟、酗酒、生活节律混乱、缺乏运动、精神压力过大等。

（4）家族史：

是否有早发冠心病、卒中等家族史。

（5）社会心理因素：

是否有焦虑、紧张、抑郁等情绪和表现，是否存在工作或家庭人际关系不和谐等。

2.体格检查。

应进行全面查体，重点检查生命体征（血压、心率、呼吸频率）、血氧饱和度、心律等。

3.辅助检查。

根据患者病情需要及医院实际情况，科学选择相应的检查项目。

包括12/18导联心电图检查、血常规、超敏肌钙蛋白、冠状动脉造影、超声心动图、运动心电图、放射性核素检查、冠状动脉CT血管造影（CTA）、肾功能等。

4.诊断。

ACS的分类及诊断标准见表1，并对非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）进行危险分层（GRACE评分），对于首诊于二级以下医院的临床表现不典型患者，若首诊医师诊断困难，应强调在胸痛中心的区域协同救治体系内由上级医院的专科医师帮助尽快明确诊断。

表1.ACS的诊断标准

ACS分类

诊断标准

STEMI

持续性胸痛≧20分钟，伴有心电图相邻两个以上导联ST段弓背向上抬高≧0.1mV（胸前导联0.2mV）或者新出现的完全性左（右）束支传导阻滞即可初步诊断；发病时间超过3-4小时者可检测到肌钙蛋白升高（cTn＞99thULN或CK-MB＞99thULN）。

发病早期就诊患者不能因等待肌钙蛋白检测结果而延误诊断和治疗。

超声心动图检查显示室壁运动异常。

NSTEMI

持续性胸痛≧20分钟，伴有心电图相邻两个以上导联ST段压低或T波低平、倒置；发病时间超过3-4小时者可检测到肌钙蛋白升高（cTn＞99thULN或CK-MB＞99thULN）；超声心动图显示节段性室壁活动异常。

UA

近一个月新发生的心绞痛患者或者原有心绞痛患者的胸痛性质、严重程度、持续时间、诱因、缓解方式等在近一个月内发生了变化，但持续时间多在20分钟以内，心电图表现为一过性ST段压低或T波低平、倒置,少见ST段抬高（血管痉挛性心绞痛）。

肌钙蛋白阴性。

三、ACS的治疗

（一）治疗目标。

挽救高危患者的生命，降低死亡率；在最短的时间内解除或缓解心肌缺血，挽救缺血心肌，改善患者的长期生活质量，降低家庭及社会医疗负担。

（二）STEMI患者的治疗。

对于STEMI患者应尽早、快速和完全地开通梗死相关动脉，同时进行规范的药物治疗。

1.再灌注治疗：

根据患者就诊医院情况，迅速选择再灌注策略。

就诊于有急诊介入治疗能力医院的患者，首选直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）策略；对于就诊于无急诊介入治疗能力医院的患者，综合评估转运时间、症状发生时间、并发症风险、药物溶栓出血风险，选择转运PPCI策略或溶栓后转运策略；对于具有心内科导管室及其他急诊介入条件，但缺少PPCI的专业人员的医院，也可考虑转运医师至该类医院行PPCI。

2.药物治疗：

双联抗血小板（优先选择阿司匹林联合替格瑞洛，或阿司匹林联合氯吡格雷）、抗凝、调脂、抗心肌缺血、抗心衰、抗休克的规范化药物治疗方案。

3.中医辨证论治：

参考《中成药治疗冠心病临床应用指南》（2020年）、《急性心肌梗死中西医结合诊疗指南》（2018年）、《经皮冠状动脉介入治疗围手术期心肌损伤中医诊疗专家共识》（2017年）中急性心肌梗死、围介入手术期部分，辨证应用中医药治疗方法。

（三）NSTE-ACS患者的治疗。

对于NSTE-ACS患者，尽早给予强化药物治疗，根据危险分层选择介入治疗时机。

1.一般治疗：

主要包括镇静镇痛、稳定生命体征，辅助氧疗。

对没有禁忌症且给予最大耐受剂量抗心肌缺血药之后仍然有持续缺血性胸痛的NSTE-ACS患者，可静脉注射吗啡。

经过规范药物治疗生命体征难以稳定的患者应及时给予循环或/和呼吸支持。

2.规范药物治疗：

双联抗血小板（优先选择阿司匹林联合替格瑞洛，或阿司匹林联合氯吡格雷）、抗凝、调脂、抗心肌缺血、抗心衰、抗休克的规范化药物治疗方案。

3.介入治疗：

对于就诊于有急诊介入治疗能力医院的极高危或高危患者，应分别在2小时内或24小时内实施紧急或早期介入治疗；对于中危患者，可以在进行充分药物治疗基础上，在72小时内实施延迟介入治疗；对于低危患者，在药物治疗基础上根据无创检查结果决定是否需要接受介入治疗。

对于首诊于不具备急诊介入治疗条件医院的上述NSTE-ACS患者，应在区域协同体系内实现患者早期的合理药物治疗和及时转运，在上述规定的时间窗内完成不同危险级别患者的介入治疗。

4.中医辨证论治：

参考《中成药治疗冠心病临床应用指南》（2020年）、《急性心肌梗死中西医结合诊疗指南》（2018年）、《经皮冠状动脉介入治疗围手术期心肌损伤中医诊疗专家共识》（2017年）中不稳定性心绞痛、急性心肌梗死、围介入手术期部分，辨证应用中医药治疗方法。

四、不同条件的医院ACS院内救治流程

ACS的治疗包括一般治疗、药物治疗和介入/外科手术治疗，根据医院是否具备急诊介入/外科手术能力区分为具有急诊介入治疗能力的医院院内诊疗流程（图1）和不具备急诊介入治疗能力的医院院内诊疗流程（图2）。

图1.具备急诊介入治疗能力的医院ACS诊疗流程

图2.不具备急诊介入治疗能力的医院ACS诊疗流程

五、ACS患者的管理

ACS患者需要多学科合作的全程管理，涉及院前、院中、院后、社区管理多个环节，包括急性期的救治、合并症的诊治、长期随访、运动康复、生活方式干预、健康教育、患者自我管理、精神心理支持、社会支持等。

（一）管理目的。

根据ACS出院前风险评估，分为低危患者和中、高危患者两类，分级随访。

低危患者由社区医院（基层医疗卫生机构）随访管理，中、高危患者由二、三级医院随访管理。

应为ACS患者提供院前、院中、院后一体化全程管理服务，降低患者死亡率、改善患者预后。

（二）患者管理（管理表见附表1）。

1.成立ACS管理团队：

由院前急救、急诊科、心内科、介入科、心外科、检验科、康复科和影像科、内分泌科、呼吸内科等组成，对于具备中医药治疗能力的医院，应将中医医师纳入管理团队。

2.评估及启动心脏康复。

3.建立ACS随访计划和健康档案。

4.根据患者病情制定出院计划和随访方案。

中、高危患者出院后1年内进行随访，至少1-3个月一次，其中出院后1、3、6、12个月必须随访。

根据患者症状、体征和辅助检查结果，评估并监控ACS患者病情，及时调整治疗策略。

1年后进行随访评估，若病情转为低危，转至基层医疗卫生机构管理。

若仍为中、高危，继续在二、三级医院随访。

5.随访内容。

（1）辅助检查：

超声心动图、24小时动态心电图（特别是心肌梗死伴严重心衰或/和心律失常患者），脑钠肽、血脂水平、空腹血糖、糖化血红蛋白、血电解质、血常规和凝血常规、肝功能和肾功能。

STEMI患者每3-6个月应检查超声心动图，NSTE-ACS患者可每年检查一次超声心动图。

行PPCI患者术后9-12个月稳定期患者可考虑行运动负荷试验评估心肌缺血情况和/或行冠状动脉影像学检查评估冠状动脉通畅情况。

（2）优化用药方案，提高药物治疗达标率。

①双联抗血小板治疗：

无禁忌证的ACS患者，双联抗血小板治疗至少1年，优选阿司匹林联合新型P2Y12受体拮抗剂。

②调脂治疗：

所有ACS患者无论初始低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平都应使用最大可耐受剂量他汀类药物。

以LDL-C水平作为干预目标，达标后不应停药或盲目减少剂量，对于不达标的患者，加用PCSK9抑制剂或胆固醇吸收抑制剂。

③β受体阻滞剂治疗：

无禁忌证的ACS患者（所有STEMI和存在持续缺血症状或左室射血分数降低的NSTE-ACS患者），建议使用β受体阻滞剂，以静息心率为参照，逐步调整至目标剂量和最大可耐受剂量。

④ACEI/ARB类药物治疗：

ACEI/ARB类药物用于无禁忌症的STEMI患者和左室射血分数降低的NSTE-ACS患者，逐步调整至目标剂量和最大可耐受剂量。

建议左室射血分数降低的ACS患者使用ACEI/ARB/ARNI。

⑤SGLT2抑制剂（或GLP-1受体激动剂）治疗：

合并糖尿病患者若无禁忌，建议使用SGLT2抑制剂（或GLP-1受体激动剂），评估患者治疗依从性。

（3）记录患者个人信息、疾病信息，提供出院记录副本，指导出院患者用药及注意事项。

进行心脏康复和健康指导（合理膳食、适当运动、戒烟限酒、护理指导等），根据患者病情和分级管理要求，护士或专职人员应督促患者定期医院随诊，记录患者随访时间、内容和随访结果。

应至少每3个月随访一次，加强出院患者随访预约管理，教育患者改变和/或消除行为危险因素。

6.患者教育。

（1）规范ACS患者药物治疗，监督治疗依从性；

（2）了解ACS的基础知识，饮食指导，生活方式干预，严格戒烟限酒，监测体重、血脂、血压、血糖、糖化血红蛋白、肝功能和肾功能，心理和精神指导，家庭成员心肺复苏训练等。

（三）中医健康管理。

1.辨证用药：

参考《中成药治疗冠心病临床应用指南》（2020年）、《经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）术后胸痛中医诊疗专家共识》（2014年）和国家中医药局印发的卒心痛、胸痹心痛病等中医诊疗方案，辨证应用中医药治疗方法。

2.运动调养：

指导患者合理开展太极拳、八段锦、五禽戏等中医传统运动，合理控制运动量、运动时间和运动频率。

3.情志调理：

指导患者合理应用情志相胜、移情养性、顺情疗法、语言疏导、行为暗示等方式，调畅情志，愉悦心情。

4.饮食管理：

根据中医辨证和食物性味归经给予膳食指导，防止饥饱失常，口味勿偏嗜，远离肥甘厚味辛辣之品。

5.生活起居：

注意防风避寒，随时添减衣物，注意劳逸适度，戒烟限酒，控制体重，保证睡眠。

6.随访：

中、高危患者出院后一年内进行随访，对于有中医药治疗需求的患者，应对患者进行中医证候辨识，出院后半年内至少1个月一次（至少有2次中医证候辨识在二级及以上中医类医院进行），之后1—3个月一次。

六、ACS分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准

（一）目标。

引导医院落实功能定位，充分发挥不同类别、不同级别医院的协同作用，规范ACS临床诊疗和全程管理，改善ACS患者预后，减轻家庭和社会负担。

（二）分级诊疗路径。

ACS的分级诊疗为ACS患者提供院前、院中、院后的一体化的医疗服务，实现转诊患者信息的互通互享，将院前急救、院内诊疗、出院评估、出院随访、随访评估和长期管理相结合，形成全程管理模式（图3）。

图3.ACS分级诊疗路径

（三）双向转诊标准。

落实规范化转诊流程、制定双向转诊标准有助于进一步优化急性胸痛患者诊疗流程，提升患者救治效率。

1.基层医疗卫生机构上转至二级及以上医院的标准。

（1）初步诊断为STEMI的患者：

有胸痛症状且心电图ST段抬高。

（2）初步诊断为高危的NSTE-ACS患者：

有胸痛症状且心电图ST段压低；有或无胸痛症状且肌钙蛋白升高。

（3）疑似ACS需要进一步评估的患者：

有胸痛症状，心电图无缺血损伤改变、心肌标志物不升高但不能排除ACS。

（4）患者有中医药治疗需求，但基层医疗卫生机构不能提供者。

2.三级医院下转标准。

出院评估为高危或中危可下转至二级医院，或在本院进行规范化管理；评估为低危可直接转至基层医疗卫生机构（评估表见附表2）。

3.二级医院下转标准。

出院评估为高危或中危在本院进行规范化管理；评估为低危可直接转至基层医疗卫生机构（评估表见附表2）。

有中医药治疗需求的患者，达到三级和二级医院下转标准，经中医药治疗后，病情稳定，已确定中医辨证治疗方案或中成药治疗方案，按流程下转。

七、ACS患者的管理质控指标

（一）二级及以上医院ACS患者管理质控指标。

1.所有患者首次医疗接触至首份心电图完成（FMC2ECG）时间；

2.首份心电图完成至确诊时间小于10分钟的比例；

3.生物标志物从抽血完成至获取报告时间；

4.医院间患者转运时间；

5.ACS诊断符合率；

6.出院前超声心动图检查率；

7.入院24小时内、住院期间、出院后双联抗血小板药物、他汀类药物等降胆固醇药物、β受体阻滞剂、ACEI/ARB类药物治疗比例；

8.合并2型糖尿病患者SGLT2抑制剂（或GLP-1受体激动剂）治疗比例；

9.启动心脏康复的比例；

10.出院前风险评估的比例；

11.NSTE-ACS患者，根据危险分层选择介入治疗时机的比例；

12.STEMI患者接受再灌注的比例；

13.STEMI患者入门到导丝通过（D2W）和入门到开始溶栓（D2N）的时间;

14.院内全因死亡率和心源性死亡率；

15.住院天数与住院费用。

（二）基层医疗卫生机构ACS患者管理质控指标。

1.所有患者首次医疗接触至首份心电图完成时间；

2.首份心电图完成至确诊时间（含远程确诊）及小于10分钟的比例；

3.心电图远程传输比例；

4.生物标志物从抽血完成至获取报告时间；

5.医院间患者转运时间；

6.转诊指征符合率；

7.签约管理患者的比例；

8.按计划随访率；

9.实施和完成心脏康复计划的比例；

10.接受冠心病二级预防药物比例；

11.血压、血糖、血脂达标率；

12.戒烟患者比例。

附表1

ACS患者随访管理表

（注：

1年以后随访参考6、12月随访内容）

患者信息

姓名_______性别□男□女年龄____岁身高____cm体重_____kg

联系方式___________________________________

患者来源

住院机构____________医联体随访对接□是□否

病史信息

ACS类型□STEMI□NSTEMI□UA

发病时间□□□□年□□月□□日□□时□□分

病变部位：

□左主干（LM）□左前降支（LAD）□左旋支（LCX）□冠状动脉右支（RCA）

病变类型：

□分叉病变□多支病变□长病变□弥漫病变□其他

治疗方式：

□溶栓□PPCI□CABG□单纯药物治疗

出院前风险评估□否□是_______（低危、中危、高危）

既往病史□CABG史□PPCI史□糖尿病□慢性肾病□脑血管疾病□贫血□高血压□其他

吸烟史□是□否饮酒史□是□否心血管疾病家族史□是□否

1个月

3个月

主要诊疗工作

□对接住院机构，获取病史资料

□建立随访档案

□药物方案调整

□开具相关检查

□心脏康复督导，健康宣教

□中医证候辨识（对于有中医药治疗需求的患者）

□药物方案调整

□开具相关检查

□心脏康复督导，健康宣教

□中医证候辨识（对于有中医药治疗需求的患者）

药物

□抗血小板药物（阿司匹林，P2Y12受体拮抗剂）

□双联抗血小板药物治疗

□β受体阻滞剂

□ACEI/ARB类药物

□降脂药物（他汀类药物，PCSK9抑制剂,胆固醇吸收抑制剂）

□他汀类药物

□降压药物

□降糖药物（一般降糖药物，SGLT2抑制剂，GLP-1受体激动剂）

□SGLT2抑制剂□GLP-1受体激动剂

□中药（对于有中医药治疗需求的患者）

□抗血小板药物（阿司匹林，P2Y12受体拮抗剂）

□双联抗血小板药物治疗

□β受体阻滞剂

□ACEI/ARB类药物

□降脂药物（他汀类药物，PCSK9抑制剂，胆固醇吸收抑制剂）

□他汀类药物

□降压药物

□降糖药物（一般降糖药物，SGLT2抑制剂，GLP-1受体激动剂）

□SGLT2抑制剂□GLP-1受体激动剂

□中药（对于有中医药治疗需求的患者）

检查

□ECG

□血常规

□血脂

□空腹血糖

□HbA1c

□肝功能

□肾功能

□ECG

□血常规

□血脂

□空腹血糖

□HbA1c

□肝功能

□肾功能

□心脏彩超

危险因素控制

□吸烟饮酒：

□体重控制：

□血压控制：

□血糖控制：

□血脂控制：

□吸烟饮酒：

□体重控制：

□血压控制：

□血糖控制：

□血脂控制：

转归

症状：

出院后主要心血管不良事件：

□无

□有（如有请具体勾选以下选项）

□非致死性心肌梗死

□缺血性卒中

□因心绞痛再次入院

□心力衰竭

□出血

□再次血运重建术实施日期：

□死亡（心血管死亡□非心血管原因□）

症状：

出院后主要心血管不良事件：

□无

□有（如有请具体勾选以下选项）

□非致死性心肌梗死

□缺血性卒中

□因心绞痛再次入院

□心力衰竭

□出血

□再次血运重建术实施日期：

□死亡（心血管死亡□非心血管原因□）

6个月

12个月

主要诊疗工作

□药物方案调整

□开具相关检查

□心脏康复督导，健康宣教

□中医证候辨识（对于有中医药治疗需求的患者）

□再次风险评估

□对接医联体内社区随访机构

□交接随访档案

□药物方案调整

□开具相关检查

□心脏康复督导，健康宣教

□中医证候辨识（对于有中医药治疗需求的患者）

药物

□抗血小板药物（阿司匹林，P2Y12受体拮抗剂）

□双联抗血小板药物治疗

□β受体阻滞剂

□ACEI/ARB类药物

□降脂药物（他汀类药物，PCSK9抑制剂,胆固醇吸收抑制剂）

□他汀类药物

□降压药物

□降糖药物（一般降糖药物，SGLT2抑制剂，GLP-1受体激动剂）

□SGLT2抑制剂□GLP-1受体激动剂

□中药（对于有中医药治疗需求的患者）

□抗血小板药物（阿司匹林，P2Y12受体拮抗剂）

□双联抗血小板药物治疗

□β受体阻滞剂

□ACEI/ARB类药物

□降脂药物（他汀类药物，PCSK9抑制剂,胆固醇吸收抑制剂）

□他汀类药物

□降压药物

□降糖药物（一般降糖药物，SGLT2抑制剂，GLP-1受体激动剂）

□SGLT2抑制剂□GLP-1受体激动剂

□中药（对于有中医药治疗需求的患者）

检查

□ECG

□血常规

□血脂

□空腹血糖

□HbA1c

□肾功能

□心脏彩超

□ECG

□血常规

□血脂

□空腹血糖

□HbA1c

□肝功能

□肾功能

□心脏彩超

□冠状动脉造影/冠状动脉CTA

危险因素控制

□吸烟饮酒：

□体重控制：

□血压控制：

□血糖控制：

□血脂控制：

□吸烟饮酒：

□体重控制：

□血压控制：

□血糖控制：

□血脂控制：

转归

症状：

出院后主要心血管不良事件：

□无

□有（如有请具体勾选以下选项）

□非致死性心肌梗死

□缺血性卒中

□因心绞痛再次入院

□心力衰竭

□出血

□再次血运重建术实施日期：

□死亡（心血管死亡□非心血管原因□）

症状：

出院后主要心血管不良事件：

□无

□有（如有请具体勾选以下选项）

□非致死性心肌梗死

□缺血性卒中

□因心绞痛再次入院

□心力衰竭

□出血

□再次血运重建术实施日期：

□死亡（心血管死亡□非心血管原因□）

12个月后风险评估

□否□是_______（低危、中危、高危）

附表2

二级及以上医院ACS患者出院前评估表

评估内容

低危

中危

高危

（出院前一周）GRACE评分

≤108

109-140

≥140

症状及心电图改变

日常体力活动中无心绞痛症状或心电图缺血改变

日常体力活动中出现心绞痛或心电图缺血改变

低水平运动中出现心绞痛或心电图缺血改变

心律失常

无休息或运动所致心律失常

休息或运动偶发心律失常

休息或运动所致复杂室性心律失常

血运重建并发症

急诊PPCI血运重建完全（无70%以上的残余狭窄）且无合并症

溶栓后未行血运重建或血运重建不完全（遗留70%以上的残余狭窄）或有并发症

未进行血运重建或血运重建后仍有心绞痛发作

心理障碍

无心理障碍（抑郁、焦虑等）

轻度心理障碍（抑郁、焦虑等）

严重心理障碍

心功能评估

LVEF≥50%且NYHA心功能I级

LVEF40%-49%或NYHA心功能II级

LVEF≤40%或NYHA≥III级

以上评估以GRACE评分为基础，结合后5项综合评定，分为低危、中危和高危。