护理病史的采集操作流程.docx
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护理病史的采集操作流程
护理病史的采集操作流程
1、服装、鞋帽整洁
素质要求2、仪表大方，举止端
3、微笑服务，语言柔和恰当，态度和蔼可亲
1、病历夹、笔、纸等用物
2、观察、交谈环境适宜
采集前准备3、核对床号、姓名
4、自我介绍
5、解释交谈目的
1、一般项目姓名、性别、年龄、职业、婚姻、文化程度、
入院日期、入院方式等
（1）主诉
（2）简要病史
2、简要现病史（3）重要既往史
（4）家族史、过敏史
（1）饮食、睡眠、排泄
采集过程及内容3、生活状况评价
（2）嗜好、兴趣、性格、活动
（3）感觉、生活自理程度
（1）外表、行为、语言
（2）思维、认知、情绪
4、心理、社会评价（3）对健康问题与疾病理解应对能力
（4）人格类型，价值观与信仰家庭、工作、学习等
1、入院病人评估单
书写护理病历
2、护理计划单
护理病史采集评分标准
项目
分值
考核要求及评分细则
说明
素质要求
6
形象：
服装、鞋帽整洁（1分）仪表大方，举止端庄（1分）
指甲符合要求（1分）
态度：
微笑服务（1分）语言柔和恰当（1分）
态度和蔼可亲（1分）
不具备专业素质，无服务意识者为不合格
采集
方法
12
1、规范：
核对（2分）
自我介绍（1分）确定交流目的（1分）
2、技巧：
正确应用沟通技巧（2分）通俗易懂（2分）
语言温柔（1分）病人配合默契（3分）
采集过程
及内容
45
1、一般项目：
姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、文化程度
入院日期、入院方式、入院诊断、入院介绍、病史供述人、
收集资料时间等（每小项各0.5分）
2、简要病史：
主诉（6分）简要现病史（2分）重要既往史（2分）
家族史（2分）过敏史（6分）
3、生活状况及自理程度评估：
饮食（1分）睡眠（1分）排泄（1分）
嗜好（1分）兴趣（1分）性格（1分）活动（1分）感觉（1分）
生活自理程度（1分）月经与婚育史（1分）
4、心理、社会评估：
外表（0.5分）行为（0.5分）语言（0.5分）思维（0.5分）
认知（0.5分）情绪（0.5分）
对健康问题与疾病的理解（2分）
应激水平与应对能力（2分）
人格类型（0.5分）价值观与信仰（0.5分）
家庭（0.5分）工作（0.5分）学习（0.5分）
经济（0.5分）生活方式（0.5分）
病史
书写
20
入院病人评估单及护理计划单：
1、内容完整（4分）正确（4分）规范（4分）符合书写格式（3分）
2、文字通顺（1分）简洁（1分）应用医学术语（2分）无错别字（1分）
沟通
能力
5
沟通自然（1分）符合实际（结合病人的年龄、知识层次等）（2分）熟练应
用交流技巧（2分）
要点
提问
12
1、简要现病史包括哪些内容？
2、护理病史采集的注意事项？
总分
100
实得分：
护理体格检查操作流程
1、
素质要求
服装、鞋帽整洁
2、仪表大方，举止端庄
3、微笑服务，语言柔和恰当、态度和蔼可亲
1、护士：
（1）核对确认病人,自我介绍
（2）熟悉病人,做操作前解释
四准备
（3）评估病人（4）洗手，戴口罩
2、物品：
备齐用物，放置合理
3、环境：
安静、温暖、光线适宜，关闭门窗，必要
时放置屏风
4、病人：
取舒适体位，解释目的及配合要求
1、测体温：
口表与腋表法
2、测脉搏：
观察每分钟脉搏次数、是否规则
3、测呼吸：
观察呼吸频率、节律、深浅度
4、测血压：
测量体检对象血压（收缩压、舒张压）
5、观察意识状态：
清楚与否，口述观察有无嗜睡、昏睡、昏迷等
6、观察面容、表情：
面容是否正常,表情是否自然
7、观察瞳孔：
形状与大小，两侧是否对称；有无直接对光反射
8、角膜反射检查：
方法,判断
9、口腔检查：
检查口唇及口腔粘膜色泽,有无溃疡、出血点及真菌感染
10、观察判断营养状况及体位等
11、观察皮肤粘膜：
颜色、温度、湿度、皮疹、紫癜、弹性、蜘蛛痣、
操作步骤
水肿
12、肺部检查：
（1）视诊：
胸部正常与否,有无桶状胸、扁平胸
（2）听诊：
方法（前、侧、后,左右对比）,呼吸音正常
与否,有无粗糙与啰音
13、心脏检查：
（1）各瓣膜听诊区与听诊顺序
（2）二尖瓣区听心率与心律，包括每分钟心
率次数、节律、有无杂音
14、腹部检查：
（1）体位
（2）视诊：
腹部平坦，腹壁静脉是否曲张
（3）触诊:
方法正确与否，紧张度、压痛与反跳痛
（4）听诊：
肠鸣音
15、四肢、脊柱检查：
（1）四肢：
活动度,有无杵状指（趾）
（2）脊柱：
畸形
16、神经系统检查：
（1）膝腱反射检查方法及判断
（2）巴彬斯基征检查方法及判断
操作后评价
安置病人，整理用物、洗手、记录
护理体格检查评分标准
项目
分值
考核要求及评分细则
说明
素质要求
6
形象：
服装、鞋帽整洁（1分）仪表大方，举止端庄（1分）
指甲符合要求（1分）
态度：
微笑服务（1分）语言柔和恰当（1分）
态度和蔼可亲（1分）
不具备专业素质，无服务意识者为不合格
操
作
前
准
备
护士
5
核对确认病人（1分）自我介绍（1分）
评估病人（1分）洗手（1分）戴口罩（1分）
物品
6
备齐用物（4分）放置合理（2分）
环境
2
安静、温暖（0.5分）光线适宜（0.5分）关闭门窗（1分）（必要时放置屏风）
病人
2
取舒适体位（1分）解释目的及配合要求（1分）
操作步骤
62
测体温：
口表与腋表法（3分）
（汇报体检对象体温时，如判断误差在0.1℃以上扣1分）
测脉搏：
桡动脉测量法（3分）
（汇报每分钟脉搏次数、是否规则。
误差大于4次扣1分）
测呼吸：
观察呼吸频率、节律、深浅度（3分）
（汇报每分钟呼吸次数，判断误差大于2次扣1分）
测血压：
测量并汇报体检对象血压（收缩压、舒张压）（4分）
观察意识状态：
清楚与否，口述观察有无嗜睡、昏睡、昏迷等（2分）
观察面容、表情：
面容是否正常,表情是否自然（1分）
观察瞳孔：
形状与大小，两侧是否对称；有无直接对光反射（3分）
角膜反射检查：
方法、判断（2分）
口腔检查：
口唇、口腔粘膜色泽,有无溃疡、出血点及真菌感染（口述）（2分）
观察判断营养状况及体位等（3分）
观察皮肤粘膜：
颜色、皮疹、紫癜、弹性、蜘蛛痣、温度、湿度、水肿（2分）
肺部检查：
视诊：
胸部正常与否（1分）有无桶状胸（1分）有无扁平胸（1分）
听诊：
方法（前、侧、后,左右对比）（4分）口述呼吸音正常与否,有无粗糙与啰音（2分）
心脏检查：
各瓣膜听诊区与听诊顺序（6分）
二尖瓣区听心率与心律，包括每分钟心率次数、节律、有无杂音（3分）
腹部检查：
体位（2分）视诊：
腹部平坦，腹壁静脉是否曲张（1分）
触诊:
方法正确与否，紧张度、压痛与反跳痛（3分）听诊：
肠鸣音（2分）
四肢、脊柱检查：
四肢：
活动度,有无杵状指（趾）（2分）脊柱：
畸形（2分）
神经系统检查：
膝腱反射检查方法及判断（2分）巴彬斯基征检查方法及判断（2分）
操作后
5
安置病人（1分）整理用物（1分）
洗手（1分）记录（2分）
要点提问
12
护理体格检查包括哪些内容？
在护理体格检查过程中应注意哪些问题？
总分
100
实得分：
备用床（被套式）操作流程表
素质要求
1、服装、鞋帽整洁2、仪表大方，举止端庄3、微笑服务，语言柔和恰当，态度和蔼可亲
1、护士：
（1）核对确认床号，自我介绍
（2）向同病室内病人做好解释工作，取得同病室内病人的理解
（3）评估铺床用物及环境（4）洗手、戴口罩
四准备2、物品:
（1）备齐用物，折叠正确、整齐
（2）按使用顺序放置护理车上
3、环境:
安静、整洁，周围无病人进餐或治疗
4、病人:
为入院新病人准备
移床旁桌椅1、移桌距床旁20cm
2、移椅距床尾15cm
翻床垫检查床及床垫性能→根据需要翻床垫→齐床头平铺床褥→将用物按序置椅上
置大单于床中部，正面向上，中线正→展开大单（床头→床尾）
铺大单铺大单：
床头→床尾→中间（近侧→对侧）
套被套
被套正面向外对齐床中线展开（床头→床尾）→被套开口端上层倒转向上1/3
→S形棉胎套入被套→逐层拉平，系带→被头平床头→叠成被筒→被尾塞于床垫下
套枕套
枕套套于枕芯上（四角充实）→拍松枕头→平放于床头盖被上（枕套开口背门）
桌椅复位
桌、椅归位
整理用物
评价护理效果
（记录）
护患沟通情况，操作熟念程度
备用床操作评分标准
项目
分
值
操作要求及评分细则
说明
素质要求
6
形象：
服装、鞋帽整洁（1分）仪表大方，举止端庄（1分）
指甲符合要求（1分）
态度：
微笑服务（1分）语言柔和恰当（1分）
态度和蔼可亲（1分）
1、不具备专业素质，无服务意识者为不合格
操作前准备
护士
7
核对床号（2分）自我介绍（0.5分）
向同病室病人作好解释（2.5分）洗手（1分）戴口罩（1分）
物品
8
备齐用物（2分）折叠整齐（2分）
按序摆放（4分）
2、大单、被套的折叠方法错误各扣5分
环境
3
开窗通风（1分）
室内整洁（1分）周围无病人进食或治疗（1分）
病人
3
准备接待新病人（2分）
同病室病人表示理解（1分）
操
作
过
程
铺大单
29
移床旁桌（1分）移床旁椅（1分）
检查床及床垫性能（2分）翻床垫（2分）
齐床头平铺床褥（1分）
大单放置正确（2分）正面向上（1分）铺床顺序准确
（5分）
中线正（2分）
大单平整（3分）四角紧（3分）
手法正确（6分）
3、操作过程中未应用节力原理扣10分
4、全程时间10min，超时1min，扣1分
5、操作不熟练，动作不规范者酌情给予扣分
套被套
20
被套放置正确（3分）
套棉胎方法正确（3分）
被套两面无皱褶（4分）
被头充实（2分）与床头齐（2分）
折成被筒（2分）两侧与床沿齐（2分）
被尾塞于垫下（2分）
套枕套
4
角充实、平整（1分）
拍松枕芯（1分）
开口背门（1分）平放于床头（1分）
操作后
8
桌椅放还原处（2分）
床单位整齐（2分）整理用物（2分洗手（2分））
要点提问
12
1、操作过程中怎样应用节力原理？
2、铺床角时应在距床头多少厘米处提起大单边缘
3、翻床垫的目的
4、枕头开口端背门放置的目的
5、比较备用床、暂空床、麻醉床完成形态的异同
总分
100
实得分：
麻醉床操作流程表
麻醉床操作流程表
素质要求1、服装、鞋帽整洁2、仪表大方，举止端庄3、微笑服务，语言柔和恰当，态度和蔼可亲
1、护士：
（1）核对确认病人，自我介绍
（2）评估病人，理解目标
（3）了解手术部位、麻醉方式
四准备
（4）向同病室内病人做好解释工作，取得同病室内病人的理解
（5）洗手、戴口罩
2、物品：
（1）备床上用物，置于护理车上
（2）按需要准备麻醉护理盘等
3、环境：
安静、整洁，周围无病人进餐或治疗
4、病人：
解释、安慰，送至手术室
1、移床旁桌距床20cm
移床旁桌椅2、移床旁椅距床尾15cm
3、用物按顺序放于椅上
1、撤除原有枕套、被套、大单等
翻床垫2、检查床及床垫性能3、翻转床垫
4、齐床头平铺床褥
1、铺大单（同备用床）
2、床中部铺橡胶单及中单（距床头45~55cm，近侧→对侧）
铺大、中单3、边沿部分塞于垫下
4、转至对侧，同法铺好
5、可根据手术部位选择铺中单
1、同备用床套被套
2、盖被上端齐床头
套被套3、两侧和下端向内折叠
4、盖被三折于一侧床边
5、开口向门
1、枕套套于枕芯上，四角充实
套枕套2、拍松枕芯，横立于床头
3、开口背门
1、床旁桌放回原处
2、床旁椅放于折叠被同侧
麻醉护理盘3、麻醉盘置于桌上
4、输液架置于床尾
整理用物
评价护理效果
（记录）
麻醉床操作评分标准
项目
分
值
操作要求及评分细则
说明
素质要求
6
形象：
服装、鞋帽整洁（1分）仪表大方，举止端庄（1分）
指甲符合要求（1分）
态度：
微笑服务（1分）语言柔和恰当（1分）
态度和蔼可亲（1分）
1、不具备专业素质，无服务意识者为不合格
操作前准备
护士
7
核对（1分）自我介绍（1分）
了解病情（1分）手术部位（1分）麻醉方式（1分）
洗手（1分）戴口罩（1分）
物品
8
备齐用物（2分）折叠整齐（2分）
按序摆放（4分）
环境
3
开窗通风（1分）室内整洁（1分）
周围无病人进食或治疗（1分）
病人
3
解释、安慰病人（1分）送入手术室（1分）
同病室病人表示理解（1分）
操
作
过
程
铺大单
橡胶单
中单
29
移桌椅（2分）撤除原枕套、被套、大单等
检查床及床垫性能（2分）翻床垫（2分）
齐床头平铺床褥（2分）
大单放置正确（2分）中线正（2分）
正面向上（2分）
包紧床头（2分）包紧床尾（2分）
折角手法正确（2分）大单平紧（3分）
橡胶单、中单（近侧→对侧）（4分）
2、操作过程中未应用节力原理的扣10分
3、未放置麻醉护理盘，输液架各扣5分
4、全程时间12min，超时1min，扣1分
5、操作不熟练，动作不规范者酌情给予扣分
套被套
20
同备用床套被套（2分）
盖被上端与床头平齐（4分）
两侧向内折叠（2分）下端向内折叠（2分）
盖被三折于一侧床旁（4分）床尾整齐（2分）
开口向门（4分）
套枕套
4
角充实、平紧（1分）
拍松枕芯（1分）
开口背门（1分）横立于床头（1分）
操作后
8
床旁桌放还原处（2分）
椅放于折叠被同侧（2分）
麻醉护理盘放置合理（1分）
输液架放置合理（1分）整理用物（1分）洗手（2分）
要点提问
12
1、铺麻醉床的目的？
2、怎样确定铺放橡胶单、中单的位置？
3、怎样应用节力原理？
4、盖被开口向门及枕头横立于床头的目的？
5、比较备用床、暂空床、麻醉床完成形态的异同？
6、麻醉护理盘内应准备哪些物品？
总分
100
实得分：
洗手流程表
物品准备毛巾、烘手机、肥皂或洗手液
1、衣帽整洁、剪指甲
医务人员准备2、取下手上饰物及手表、卷袖过肘
3、打开水龙头、调节合适水流及水温
1、双手涂抹肥皂或洗手液，关上水龙头
洗手程序2、洗手顺序见六步洗手法（如图），洗手范围包括双手、
手腕及腕上10cm，持续15s
3、开水龙头、冲净双手。
关水、擦干或烘干双手
1、用流动水洗手、避免洗净的手再次污染
注意事项2、指尖、指缝、指关节等处应清洗干净
3、洗干净的双手不可触及水龙头
1、洗手认真到位、程序正确
评价2、衣物未潮湿
3、手上未检出致病性微生物
六步洗手法：
手的消毒流程表
1.消毒剂或消毒液
物品准备
2.盛放消毒液的容器（盆子）
1.衣帽整洁、修剪指甲
医务人员准备2.不带饰物及手表
3.卷袖过肘
1.用消毒液涂擦双手
涂擦法2.方法：
手掌对手掌、手背对手掌、指尖对手掌、
两手指缝相对互擦（每步重复3次）
3.任其自然干
1.双手浸没于消毒液中
消毒手浸泡法2.双手在消毒液中互相搓擦2min
3、任其自然干
1.用刷子醮洗手液，按前臂、腕、手背、
手掌、手指、指缝、指甲的顺序刷洗。
2.每步刷30s，用流水冲净泡沫、使污水从前
刷手法臂流向指尖，换刷另一手，反复两次（共2min）
3.用清洁毛巾擦干双手或烘干
4.刷手肥皂每日更换，刷子每日消毒
1.消毒完毕、手离开消毒液时、未触及容
评价器边缘或污染水龙头
2.卫生学检查达标
无菌技术基本操作法流程表
素质要求求求
1、服装、鞋帽整洁
2、仪表大方，举止端庄
3、微笑服务，语言柔和恰当，态度和蔼可亲
1、护士：
（1）核对
（2）自我介绍，解释操作目的（3）洗手，戴口罩
四准备
2、物品：
（1）根据操作目的，评估病人后备齐用物
（2）放置合理
3、环境：
清洁、宽敞，定期消毒，操作前30分钟停止清扫，减少走动，避免尘土飞扬
4、病人：
病人理解操作目的，愿意合作
1、使用无菌持物钳、镊：
→取（垂直闭合，手持持物钳上端1/3处）→用（钳端向下，不触及
容器口沿及液面以上内壁）→放（钳端闭合）→消毒（每周消毒2次或每日消毒）
2、使用无菌包法：
查（用物名称、灭菌日期及标记）→开包（解带，揭外、左、右、内角）
→取物（无菌钳）→回包（按原折痕包内、右、左、外角）→注明（开包时间，24小时有效）
操作
3、铺无菌盘法：
备治疗盘（清洁干燥）→铺盘（用无菌钳取无菌巾，上层扇形三折，边缘向外）
→放入无菌物（放置合理）→覆盖（露出治疗盘边缘，外观整齐）→注明铺盘时间（保存4h）
4、使用无菌容器法：
检查（标记，灭菌日期）→开盖（内面向上，放稳妥或拿手中）→盖盖
子（用毕即盖）→治疗碗，弯盘
5、倒取无菌溶液法：
查（瓶签、药质）→开瓶启盖（用启瓶器）→开瓶塞（拇指，食指或双
手拇指）→倒液体（瓶签向手心，冲洗瓶口，从原处倒出）→盖瓶塞（消毒后盖好）→注
明开瓶时间（24h有效）
6、戴脱无菌手套法：
查（灭菌日期及标记、号码）→戴手套（撒粉，保持外面无菌）→脱
手套（手套口翻转脱下）→浸泡（手套内灌满消毒液）
整理
用物、环境
评价护理效果
（记录）
护患沟通情况，无菌观念，操作熟练程度
无菌技术操作评分标准
项目
分值
操作要求及评分细则
说明
素质要求
6
形象：
服装、鞋帽整洁（1分）仪表大方，举止端庄（1分）
指甲符合要求（1分）
态度：
微笑服务（1分）语言柔和恰当（1分）
态度和蔼可亲（1分）
1、不具备专业素质，无服务意识者为不合格
操
作
前
准
备
护士
6
核对（1分）确认病人（0.5分）自我介绍（0.5分）
解释操作目的（2分）洗手
（1）戴口罩（1分）
2、以烧伤病人换药为例评估病人
物品
2
备齐用物，放置合理，检查灭菌日期（2分）
环境
1
清洁，干燥，宽敞（按无菌操作技术第1条准备环境）（1分）
病人
1
理解目的，取舒适体位，愿意合作（1分）
操
作
过
程
无菌钳
使用
11
取钳：
垂直闭合（1分）手握持物钳上1/3段（1分）
不触及容器口缘（1分）不触及液面以上内壁（1分）
3、操作中未遵守无菌技术操作原则视为不合格
4、全程时间10min，超时1min，扣1分
用钳：
钳端向下（1分）取远处物品时需和容器同时移动（2分）
放钳：
闭合前端垂直放入（1分）打开轴节（1分）钳端分开（1分）
消毒：
每周两次，必要时每天一次（1分）
无菌包
使用
14
打无菌包：
打包方法正确（1分）用化学试剂胶带粘妥（1分）
注明物品名称（0.5分）注明灭菌日期（0.5分）
查用物名称、灭菌日期及标记（2分）
开包：
放于清洁干燥处，解带揭外、左、右、内角（2分）
取物用无菌钳（1分）非无菌物不得跨越无菌区（2分）
回包：
按原折痕包内、右、左、外角（3分）
注明开包时间，24h内有效（1分）
铺无菌盘法
10
治疗盘清洁干燥（1分）
捏住无菌巾一端两角外面扇形折叠，无菌面向上（3分）
无菌物放置合理（1分）不跨越无菌区（2分）
边缘反折，左右内折（1分）外观整齐（1分）
注明铺盘日期，4h内有效（1分）
无菌容器使用
8
查看无菌容器灭菌日期及标记（2分）
打开容器盖，内面向上，放稳妥（2分）不可触及内面（2分）
取无菌治疗碗，托底部，不可触及内面或内部（1分）
用毕即盖严，每周消毒（1分）
倒取无菌溶液
11
擦灰尘、查瓶签、药质（3分）
启瓶盖、开瓶塞方法正确（3分）
倒液时，标签放于掌心，瓶签向上（1分）冲洗瓶口，从原处倒出（1分）
盖瓶塞方法正确（2分）注明开瓶时间，24h有效（1分）
戴无菌
手套
10
查灭菌日期及标记、号码，无破洞（2分）
撒粉戴手套（0.5分）保持外面无菌（2.5分）手保持在腰部以上（1分）
手套口翻转脱下（2分）手套浸没在消毒液内（2分）
评价
8
动作准确、熟练（2分）用物处理正确（2分）
护患沟通良好（操作前，中，后的解释工作）（4分）
要点提问
12
1、无菌技术操作原则有那些？
2、无菌盘的铺法有哪两种？
3、戴无菌手套时，提取手套的方法有哪两种？
4、无污染、未使用完的无菌溶液打开后多少小时内可使用？
5、无菌区、非无菌区、无菌物品的概念？
总分
100
实得分：
穿脱隔离衣操作流程图
素质要求
1.服装、鞋帽整洁
2仪表大方，举止端庄
3.微笑服务，语言柔和恰当，态度和蔼可亲
1.护士：
（1）取下首饰和手表，卷袖过肘，戴口罩
（2）熟悉病人（3）评估病人（理解目标）
（4）核对病人
四准备
2.物品：
备齐用物，放置合理
3.环境：
穿隔离衣→走廊→半污染区
为传染病人护理操作→污染区
4.病人：
经解释，病人理解，愿意配合，建立安全感
、
取衣：
清洁面面向操作者，衣领两端向外折齐，对齐肩缝，露出肩袖内口
穿衣：
1.一手持衣领，另一手穿袖，先左后右，再抖袖伸手，勿触及面部
穿衣
2.扣领扣，避免袖口污
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