第二季度疑难病例.docx

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第二季度疑难病例

2018血透室第二季度疑难病例讨论

患者姓名：

郑建友性别：

男年龄：

57岁住院号：

00568308

诊断：

糖尿病肾病，肾性贫血，慢性肾功能不全

主持者：

李红芍护士长

记录者：

徐伟洁主管护师

主持人发言：

该患者诊断为：

糖尿病肾病，肾性贫血，慢性肾功能不全。

现在我们大家根据病人的临床表现﹑疾病发展特点及相关于我们血透室的护理要点，处理流程来讨论

讨论目的：

患者透析是否充分，到位；内瘘狭窄护理是否到位；无肝素透析是否到位；护理文书记录有无不规范之处；以提高护理质量。

要求掌握的内容：

1、透析期间低血糖的原因及处理。

2、无肝素透析的注意事项。

4、如何做好内瘘狭窄的护理和观察。

5、如何做好饮食宣教，磷，水分控制。

简要病史：

患者于2016年5月因“双下肢浮肿，乏力，少尿，肌酐进行性增高”收住入院。

既往糖尿病史10年。

入院查体：

体温37℃，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压140╱80，两肺呼吸音清，心律齐，腹软无压痛，左手内瘘震颤感良好。

入院检查主要见：

血象稍高、轻度贫血；白蛋白下降，血糖、血脂升高，血肌酐升高符合病程；B超见左前臂内瘘头静脉端狭窄。

入院诊断：

糖尿病肾病，肾性贫血，慢性肾功能不全

治疗经过：

患者现透析史2年，血管通路内瘘，医嘱规律透析4次每周，1次每周，使用高通量透析器，左卡尼丁，蔗糖铁，益比奥，开瑞坦，代文，碳酸钙，胰岛素针，抗过敏，降压降血糖，营养心肌等治疗。

患者目前情况：

患者血压血糖控制良好，晨测体温36.8℃，血压140╱70，慢性肾病面容，颈软，颈静脉无充盈，两肺呼吸清，未闻及干湿罗音，心律齐，腹软无压痛，肠鸣音无亢进。

目前诊断：

糖尿病肾病，肾性贫血，慢性肾功能不全。

下一步治疗方案：

继续血压、血糖管理，限制水分，限制食物中盐、磷的摄入，注意康复锻炼。

血液透析方面，继续透析方案，每次4小时，每周4次，每周1次，近期干体重暂不予继续下调；辅予促红素、铁剂、维生素类等纠正贫血及支持治疗。

患者主述皮肤瘙痒，注意血象复查，开瑞坦口服，同时加强饮食宣教，注意心理辅导。

辅助检查：

血常规（2018-01-16）：

白细胞计数：

7*10^9；中性粒细胞百分率：

60。

8%；血红蛋白：

94↓；血小板计数：

137*10^9；血清铁蛋白：

757；甲状旁腺素（）：

87.3；大生化（2018-01-16）：

总胆红素：

11.8μ；白蛋白：

34.8↓；碱性磷酸酶：

502↑；谷氨酰转肽酶：

504↑；葡萄糖：

11.25↑；肌酐：

382↑μ；甘油三酯：

1.25；总胆固醇：

3.62；超敏C反应蛋白：

24.5↑；钾：

4.1；磷：

1.38；钙：

2.22L

血常规2018-02-14）：

白细胞计数：

6.3*10^9；血红蛋白：

80↓；血小板计数：

123↓*10^9；钾：

4.0；钠：

137；氯：

96；钙：

2.24

血常规（2018-03-17）：

白细胞计数：

8.2*10^9；血红蛋白：

91↓；血小板计数：

150*10^9；（2018-03-26）总胆红素：

9.5μ；白蛋白：

37.3↓；碱性磷酸酶：

240↑；谷氨酰转肽酶：

495↑；葡萄糖：

7.18↑；肌酐：

458↑μ，钾：

5.0；磷：

1.76↑；钙：

2.09↓

时间

生命体征

病情、主要治疗护理

患者主诉与心理反应

讨论要点或知识点

2018-01-20透析2小时

P78次/分、130/65、 R18次/分、T36.9℃

予患者50静推

主诉饥饿感

低血糖的预防

2018-02-6

P75次/分、 R18次分, 134/78 、T36.9℃ 

1.患者体检眼压升高，眼底动脉出血

视物模糊

无肝素透析的注意事项

2018-04-20

T36.4℃、p

78次/分、  140/80、R20次/分

1加强超滤

2加强透析

胸闷不适，难以平卧

透析期间如何控制水分

2018-05-10

135/76、P78次/分、R20次/分

1．医嘱口服开瑞坦

2

全身瘙痒不适

如何做好磷的控制

2018-06-08

140/70、P86次/分、T36.5℃，R20次/分。

1.红外线灯照射内瘘

触摸内瘘震颤感减弱

如何做好内瘘狭窄的宣教

一．讨论内容：

娄海嫦主管护师指出三级查房流程不熟练，病情介绍时无介绍相关检查报告，护理体检时没有评估患者有无水肿情况，体检结束无感谢语和祝福语；倪如梅主管护师因为此患者长期4公斤透析，B超显示内瘘狭窄，注意饮食，内瘘的宣教和注意事项；陈欢欢主管护师提出患者主述瘙痒，和平时患者的饮食生活习惯有否关系，周慧主管护师：

患者透析中容易低血糖，是否已掌握低血糖的应急知识。

舒少飞主管护师：

患者是否知晓内瘘闭塞后的处理。

吴晓微主管护师：

患者无肝素透析，透析中途没有定时冲管，更加注意静脉压、的观察。

金利雪护师：

每次透析4公斤，存在体液过多的危险。

李红芍主任护师：

目前患者血透过程中血压较平稳，过程顺利。

透析过程中仍然严密监测生命体征、神志等改变，注意患者的主诉。

二．掌握内容：

1.低血糖的反应及处理流程

金力雪护师：

1．患者出现头晕，眼花，心慌无力，手心冒汗即是低血糖反应。

2.透析时发生低血糖立即推注50%葡萄糖，不在透析，日常生活发生低血糖应立即进食，对

糖尿病病人应嘱咐随身携带糖，饼干等食物。

3.透析中监测血糖，预防低血糖发生，透析中后期鼓励患者进食。

4.透析当日暂停降糖药物及胰岛素的使用。

2.纯无肝素透析注意事项

陈西主管护师：

1）上机前用生理盐水充分预冲循环透析器及管路。

2）透析过程中严密观察静脉压、有无增高，静脉壶有无颜色加深改变，无肝素透析时间不宜时间过长，一般3小时。

3）定时冲洗，透析器及管路。

4）血透中超滤量，应将冲洗透析器的生理盐水的液体量算进去。

5）为防止透析过程凝血，血流量不应低于200。

6）透析器需选择生物相容性好，面积大，超滤系数高的透析器，最好采用聚乙烯醇膜和血仿膜

3.透析患者如何控制高磷

朱静静护师：

首先是电解质代谢障碍，慢性肾功能衰竭患者由于排磷减少，血磷水平反复升高，从而刺激（甲状旁腺激素）分泌而导致继发性甲状旁腺功能亢进，可刺激皮肤肥大细胞释放组胺，导致瘙痒。

治疗手段包括：

1、必须限制饮食中磷的摄入，建议磷的摄入量少于800000。

零食、加工食品和饮料中含有的食品添加剂含磷量很高且十分容易吸收，应尽量避免食用。

2、应用活性维生素D来降低水平；如罗钙全

3.服用磷结合剂，减少肠道对磷的吸收；如碳酸镧.

4.定期选做联合或（血液透析滤过）治疗；

5.改变抓痒的方式，可用手轻拍打，勤剪指甲。

叮嘱患者特别注意保持动静脉内瘘侧手臂皮肤的完整性，以免造成内瘘感染。

若局部感染者，穿刺时应避开，并遵医嘱使用百多邦抗生素软膏。

、

6.日常生活中要穿棉质、宽松的内衣裤。

洗澡水不宜太热，一般用40℃温水洗澡澡为宜。

避免使用碱性香皂及沐浴液。

7.避免食用动物内脏，带壳的海鲜，干果等含磷丰富的食物。

8.为了避免皮肤干燥引起瘙痒，局部可涂保湿润滑剂，同时做好个人卫生，勤洗澡、勤更衣。

不宜饮酒，少吃刺激性的食物。

其次是含氮废物潴留,含氮废物潴留对皮肤的刺激会让皮脂腺及汗腺萎缩，皮肤出现不同程度的干燥、脱屑而引起瘙痒。

患者皮肤外观像鱼鳞癣样，皮肤瘙痒难忍，经常搔抓，甚至抓破皮肤而不能得到缓解。

含氮废物增多与透析不充分有关，因此，为了减少含氮废物对皮肤的刺激，需要保证透析的充分性。

4.如何做好动静脉内瘘的宣教

周慧主管护师：

做好患者的心理护理，选择有效的指导方法，使其能主动参与护理动静脉内瘘，建立战胜疾病的信心.

1.术前准备：

告知患者造瘘的重要性、方法及如何进行术中配合，使其坦然接受手术，嘱患者保护血管，勿在准备造瘘侧手臂做动静脉穿刺，尤其是非优势侧的头静脉及桡动脉，保持造瘘侧皮肤清洁，勿损伤皮肤，以防术后感染.

2.术后护理：

术后5—7天内，患者应保持手术侧肢体干净，手术后1周不能进行术侧肢体的淋浴，避免潮湿，不要随意去除包扎敷料，以防伤口感染，若发现渗血不止，疼痛难忍时，应立即与手术医生联系，以得到及时处理.术后采取非手术侧卧位休息，以避免压迫术侧血管，影响静脉回流，形成血栓，阻塞动静脉内瘘.

3.教会患者学会判断内瘘是否通畅的方法，即将非手术侧手触摸术侧的静脉处，如扪及震颤或听到血管杂音，则提示通畅.反之，应立即与医生联系,以及时再通.

4．内瘘术后早期，应尽量穿袖口宽松的内衣，抬高术侧肢体，促进静脉血液回流，以减轻肿胀程度.造瘘侧肢体适当做握拳及腕关节运动，以促进血液流动，防止血栓形成.并遵医嘱服用抗凝剂.包扎的敷料不宜太多，压力不要太大，以能扪及内瘘震颤或听到血管杂音为宜，并避免外来压力，如侧血压、提重物、带过紧饰物.造瘘处血管严禁输液和抽血，以免出血压迫内瘘，导致内瘘闭塞.夜间加强巡视，防止睡眠时翻身压迫造瘘侧肢体.

5.避免过早使用内瘘，一般在术后1—1.5个月为宜.

6.内瘘使用期间的护理：

穿刺前的检查与评估：

每次穿刺前护士应评估瘘管情况，检查有无感染、红斑、皮疹、狭窄、动脉瘤以及是否通畅，发现问题及时报告医生，以便及时处理.正确选择穿刺点：

穿刺点离开内瘘吻合口5-6以上，针尖向吻合口方向穿刺，静脉穿刺点要尽量离开动脉穿刺点，针尖向心方向穿刺.两针之间的距离一般应在8-10以上，但最好勿与动脉穿刺在同一血管上，以减少血液再循环，提高透析质量.采用正确的穿刺方法：

首选绳梯法，其次钮扣法，切忌定点法.使整条动脉化的静脉血管受用均等，避免定点穿刺或小范围内穿刺而造成受用多的血管腔壁受损，弹性减弱，硬结、瘢痕形成，有的甚至形成动脉瘤，而未用的血管形成狭窄.提高穿刺水平，力争一针成功.手术后的瘘管，原则上是术后4-8周后成熟后放可使用，但新瘘管管壁薄而脆，开始几次穿刺时，很容易形成皮下血肿而影响下次穿刺，故在最初几次穿刺时，最好是由有经验的护士操作，要仔细摸清血管走行后再穿刺，以保证一针见血.在以后的常规穿刺中，也应遵循先找好血管穿刺点，再行穿刺的原则，切忌盲目进针.如果动脉穿刺失败，应在动脉穿刺点以下即远心端，避开血肿再做穿刺.

7.严格执行无菌操作：

血管通路是最常见的感染部位和感染源，因此要严格无菌操作，保护血管通路.如发现穿刺口有红肿时，可用75%的酒精或50%硫酸镁湿敷，必要时使用抗生素.

8.加强生命体征的监测，密切观察患者血压变化.预防低血压是延长瘘管寿命的关键之一.①准确评估干体重：

每月调节一次干体重，指导患者控制饮食，限制水钠的摄入，使间期体重增长小于1.②透析时超滤率每小时不超过患者体重1%，如果体重增长过多时可增加透析频率，有条件时做，使患者达到干体重的同时又能保证心血管功能的稳定.③采用高—低钠浓度透析.④低温透析：

可采用35℃的透析液温度进行透析，因为温度过高会导致皮肤血管强烈舒张，影响有效循环血量.有报道指出，透析液温度每增加1.1℃，透析中低血压发生率会增加3倍.

9.熟练掌握全身肝素化、无肝素透析的适应症及用量：

使用后及时适当增加肝素用量，预防高凝状态血栓形成，避免内瘘堵塞.

10.透析结束，要掌握正确的拔针压迫止血方法，每次透析结束后，正确压迫止血是保护内瘘的重要环节.拇指与食指同时持左右针柄拔针，用无菌纱布予以按压，压迫的力量要适当，以不出血且感到搏动或震颤为原则，压迫的部位在距离穿刺针尖0.5-1处，压迫时间为20-30.如果患者凝血时间长，压迫时间可以延长，避免压力过大，压迫时间过长造成动静脉内瘘堵塞.如果由于压迫不当，形成瘘管血肿，可于透析后24小时在血肿处涂喜疗妥软膏按摩，并用热毛巾热敷或用超短微波热疗治疗.结合我们科室长期血液透析患者的内瘘护理，我们发现在内瘘功能不良出现的早期，如血肿、硬结、新鲜血栓形成时，及时予以干