医院感染规章制度.docx

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医院感染规章制度

医院感染规章制度

【篇一：

新医院感染管理制度】

一、医院感染管理制度

1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。

2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。

3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。

4、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。

5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。

开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。

6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。

7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。

1.医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。

2.医院感染管理委员会召开两次会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。

会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员至少2/3人员参加。

3.医院感染管理委员主要议定的事项：

（1）根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度；

（2）参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管

理；

（3）对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性

意见；

（4）对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工

作进行考评；

（5）遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。

4.每次会议均有记录，保存3年。

1.在院长及医院感染管理委员会的领导下，开展医院感染管理的各项工作。

2.负责拟定医院感染管理工作计划，提交医院感染管理委员会审定后，组织实施；负责拟定科室医院感染管理工作制度，并督促执行。

3.定期开展现患率及前瞻性调查，有目的、有计划地开展高危人群、高危因素及多重耐药菌的目标性监测，发现问题及时分析评估，总结经验教训，对工作进行持续改进。

4.每季度对重点部门进行环境卫生学监测，每半年对全院紫外线灯强度进行一次监测。

5.每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其结果与科室绩效考核挂钩。

6.经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时解决。

7.发生医院感染暴发流行时，及时向院长、业务副院长以及相关卫生行政部门请示报告；并组织人员进行现场采样和流调，分析原因，迅速采取切实可行的控制措施。

8.对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把准入关，不合格产品严禁进入医院。

对其储存、使用及使用后的处理进行监督。

9.对重点科室、重点部位及多重耐药菌定期进行监测，并将医院感染监测信息反馈到科室，对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。

10.认真落实医院感染的教育培训计划，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平；加强医院感染诊断的培训，提高感染病例的鉴别和上报率。

11.做好医疗废物管理工作，定期对全院各科室医疗废物分类、收集、运送、暂存情况进行监督、检查、指导。

12.加强传染病管理，预防和控制其在医院内的传播。

四、医院感染暴发报告制度

1、按国家卫生部《医院感染管理办法》的要求，对本医院内发生3例同种同源或5例以上临床症候群相似或怀疑有相同感染源感染的，个临床医院感染管理小组必须立即报告院感科。

2、医院感染管理科接到报告应于2小时内报告主管院长，协调医务处、护理部、检验科等相关部门参与调查及救治工作。

3、经调查证实发生医院感染暴发时，医院应于12小时内报告当地卫生行政管理部门及疾控部门。

4、临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染病人进行隔离并采取相应消毒措施，切断感染途径。

5、确诊为传染病的病例，按《传染病防治法》有关规定进行管理和报告。

6、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，证实流行或暴发计算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，确定传播途径，制定、组织、落实控制措施，分析调查资料，写出调查报告。

7、调查报告及时报主管院长，以便进一步采取措施，降低医院感染造成的危害。

8、其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施。

五、医院感染监测管理制度

1、医院感染管理科必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

2、医院感染管理科应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。

每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。

3、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量不少于每年应监测人数的10％，漏报率低于10％。

4、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测，定期向全院反馈。

5、有条件的医院可开展目标性监测。

监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。

6、医院感染现患率调查实查率≧96％，医院感染现患率≦10％；清洁手术切口感染率≦1.5％。

7、消毒、灭菌效果监测

必须对消毒、灭菌效果定期进行监测；灭菌效果合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用部门；监测方法执行《消毒技术规范》；进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品应达到灭菌，接触皮肤、粘膜的医疗用品，应达到高水平消毒，符合《医院消毒卫生标准》。

（1）压力蒸汽灭菌

a、工艺监测：

每锅登记温度、压力、时间、锅次、物品、消毒员等。

b、化学监测：

常规进行包外、包内化学指示物监测。

采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物臵于待灭菌物品旁边进行化学监测。

c、b-d试验：

每日一次。

d、生物监测：

每周一次，有植入物时每锅进行生物监测；低温等离子灭菌每天至少进行一次灭菌循环的生物监测。

（2）紫外线

a、日常监测：

登记照射时间、累计使用时间、使用人签名，每周一次擦拭记录。

b、强度监测：

每半年一次。

c、监测仪器每年校正一次。

【篇二：

医院感染规章制度-副本】

医院感染管理制度

依据《医院感染管理办法》,《传染病防治法》等法律法规，为进一步做好我院医院感染管理和控制工作制定本制度

一、学习《医院感染管理办法》、《传染病防治法》、《医务人员手卫生规范》等法律法规，提高法制观念。

二、自觉执行医院感染管理委员会制定的相关规章制度。

三、医务人员上班时着装整洁、剪短指甲、不戴手饰（戒指、假指甲等）、不穿工作服进食堂、会议室、离院外出。

四、各类人员应自觉遵守手术室管理制度，禁止随意出入手术室。

五、医务人员须自觉遵守公共卫生，不随地吐痰，乱丢烟头等。

六、严格遵守无菌操作原则。

七、严格执行手卫生规范，正确洗手、手消毒和戴手套。

八、严格执行医疗器械器具的消毒工作技术规范，保证进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械，器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器械必须一用一灭菌。

九、日常工作中严格执行标准防护措施。

十、在诊疗工作中严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径采取相应的隔离措施。

十一、配合医院感染管理委员会开展医院感染相关监测项目。

十二、发现医院感染散发病例应于24小时内报告医院感染管理委员会十三、各类医务人员在诊疗工作中发现传染病疫情后应立即按要求登记和报告。

十四、在出现医院感染暴发趋势或其它医院感染突发事件时配合医院感染管理委员会进行流行病学调查并落实控制措施。

十五、严格按照医疗废物分类存放的要求做好医疗废物的分类管理工

作，医疗废物和生活垃圾不能混装。

十六、当医务人员发生医疗锐器伤时按医院相关流程处理。

十七、医院感染管理委员定期对全院进行考核与评价，将考核结果与绩效工资挂钩进行奖惩。

医院感染管理委员会工作制度

一、制定全院医院感染控制规划、计划及管理制度。

二、医院感染监测；管理监督；评价效果；发现问题，提出对策。

三、为新建设施提出卫生学标准的审定意见。

四、医院感染管理有关人员的业务培训，为临床提供技术指导。

五、召开医院感染管理委员会议，对有关医院感染问题进行讨论，提出对策。

六、发生医院感染重大事件时，采取果断措施，并按规定上报。

七、组织落实和评价全院医院感染管理知识和技术的普及教育。

医院感染管理委员会成员

组长：

张博儒

成员：

王建、范明君、李小蓉、李玉英、张平、衡信春、黄敏

住院部内科兼职医院感染管理医师：

黄芙蓉

住院部外科兼职医院感染管理医师：

胥王彪

门诊兼职医院感染管理医师：

蒲文良

医院感染消毒灭菌效果及卫生学监测制度

根据卫生部颁布的《医院感染监测规范》、《医务人员手卫生规范》等卫生行业标准，认真开展消毒灭菌效果和环境卫生学监测。

一、每月对高危部门如手术室、产房、婴儿沐浴室、内镜室、新生儿病房、治疗室、供应室等的空气及使用中的消毒液的细菌污染情况监测一次。

监测结果Ⅱ类环境细菌总数≤200cfu/m3、Ⅲ类环境细菌总数≤500cfu/m3，使用中的消毒液细菌总数≤100cfu/ml，不能检出致病菌。

二、各科室含氯消毒液的有效氯浓度每日监测.

三、使用中的紫外线灯管的辐射强度6月监测一次。

四、每季度对手术室、产房、母婴室、感染性疾病科、口腔科等部门物体表面和医务人员的手进行消毒效果监测，监测结果：

1、Ⅱ类环境：

（普通手术室、产房、新生儿室、供应室无菌物品存放区、重症监护室）物体表面≤5cfu/cm2。

Ⅲ类环境（儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、消毒供应中心清洁区、急诊抢救室、化验室、各类普通病房）物表

≤10cfu/cm2。

Ⅳ类环境：

（传染科及病房）物体表面≤15cfu/cm2。

2、卫生手消毒监测的细菌菌落数应≤5cfu/cm2。

外科手消毒监测的细菌菌落数应≤10cfu/cm2。

以上均不得检出致病性微生物。

当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的监测

五、消毒供应中心必须做到工艺监测（整个工作流程）、化学监测（温度指示卡、浓度指示卡）压力蒸汽灭菌每锅必须用化学指示卡监测，每周进行一次生物监测。

六、每月对内镜及附件进行一次细菌培养监测，消毒后的内镜合格标准为：

细菌总数20cfu/件，不能检出致病菌；灭菌后内镜无菌检测合格。

七、灭菌物品每月进行一次细菌培养，监测结果：

无菌检测合格。

八、医务人员必须严格执行消毒灭菌原则。

消毒灭菌效果监测合格率达到100%。

医院感染监测与通报制度

为了加强医院感染的监控，达到提高医疗质量的目的，使医院感染控制在最低水平，特制定本制度。

一、开展医院感染率监测开展全院医院感染发病率、各科室医院感染发病率、不同部位医院感染发病率、危险因素、漏报率等的综合性监测。

二、在综合性监测的基础上开展目标性监测。

三、开展消毒灭菌效果的监测

1.对压力蒸汽灭菌进行工艺监测、化学监测、生物监测。

2.对消毒灭菌物品进行化学监测和生物监测。

三、各级医生应熟练地掌握医院感染的临床表现，诊断标准及有关技术，做到诊断及时准确、处理措施得当。

四、严格执行《医院感染管理办法》和《消毒技术规范》，各种消毒有记录、有标志。

清洁区、污染区划分、布局合理，消毒灭菌效果监测合格率符合标准要求。

五、开展医院感染率监测，严格执行医院感染监控程序，对当日发热、腹泻、尿路感染病及各类创伤性诊疗措施进行监测。

及时填写“医院感染报告卡”。

六、各临床科室设一名兼职医院感染管理医师，负责本科室医院感染管理的技术指导、监督、检查及汇总报告等工作。

七、开展细菌学检测,各类感染，力争做到有细菌学诊断。

八、发现医院感染散发病例应24小时内向医院感染管理科报告。

发现医院感染属于传染病、同一病区或同病房发生同种医院感染超过2例、新生儿发生医院感染等应及时报告医院感染管理专职人员。

九、专职医院感染人员接到报告后立即到现场调查,尽快查明原因,采取必要的对策,结果向医院感染管理委员会报告.紧急情况可直接向院长报告.

十、每季组织全院性质量检查,对做得好的科室给予表扬奖励,对不符合要求的科室按本院管理方案给予处罚,限期纠正。

十一、及时收集整理各种数据、资料，每季度对监测情况资料进行汇总、分析，报告医院感染管理委员会及反馈到各部门。

医院消毒隔离制度

一、医务人员上班时间要衣帽整洁,离开工作场所应脱去工作服,禁止穿工作服进入食堂、会场、幼儿园等非工以作场所。

二、诊疗换药处臵工作前后均应按手卫生要求进行洗手、消毒，严格执行用卫生制度。

三、无菌器械容器、器械敷料缸、持物钳等要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换。

体温计一人一用一消毒，传染病人的体温计应专人专用。

四、病房应定时通风换气，每日空气消毒。

湿式清洁地面，床旁桌、床头、椅子、门把手等每日湿擦,抹布要专用,做到一桌一巾，用后彻底消毒。

定期进行空气微生物学监测,使用紫外线消毒要登记消毒时间,要定期监测紫外线辐射强度。

五、病房应定时通风换气，每日空气消毒，拖洗地面，床头桌及椅子每日湿擦，抹布要专用用后消毒。

六、换下污衣被服，放于指定处，不随地乱丢，不在病房清点，便器每次用后清洗消毒。

七、各种医疗用具，使用后均须消毒备用，药杯、餐具必须消毒后再用，病人被褥要

定期更换消毒。

八、有严重感染及脏器及脏器移植的手术病人，安臵单独病房，病室应进行消毒。

九、出院病人的单元，必须做好终末处理，椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗，床垫被褥洗晒消毒，死亡病人的被褥应更换，用具应消毒。

十、传染病人按常规隔离，门诊应设预检，疑似传染病，应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理。

未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给他人使用，病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。

十一、传染病人在指定的范围内活动，不准互串病房和外出。

到他科诊疗时，应做好消毒隔离工作，出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。

门诊病人应在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，以防交叉感染。

十二、传染病人，按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时，应更换隔离衣、洗手，离开污染区时，脱去隔离衣帽、洗手等。

十三、凡被厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严格隔离。

病人用过后的器械、被服、房间都要严格消毒处理，用过的敷料用双套袋法密闭处臵。

十四、进入治疗室、换药室应衣帽整洁、戴口罩、私人物品不准带入室内，严格遵守无菌操作原则。

隔离伤口用物立即消毒处理。

十五、治疗换药室，每天通风换气，清洁、湿式清洁，紫外线照射，或作消毒液喷雾消毒，每周彻底大扫除一次。

十六、每天检查无菌物品是否过期，注射器盒及盐水棉球和纱布缸每天更换。

用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。

十七、治疗室的抹布、拖把等用具应专用。

十八、换药车上用物定期更换和灭菌，每周总灭菌一次。

换药用具应先消毒处理，再进行清洗、灭菌。

一次性无菌医疗用品管理制度

一、医院所用一次性无菌医疗用品必须按规定统一集中采购，使用科室不得自行购入。

二、采购一次性无菌医疗用品必须从取得省级以上药品监督部门颁发

《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》、《医疗卫生器械经营企业许可证》的生产企业和经营企业进购合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。

三、每次购臵,采购部门必须进行了质量验收,订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口一次性导管等无菌医疗用品应具备灭菌日期和失效期等中文标识。

四、采购部门专人负责建立登记帐簿。

记录到货时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、

【篇三：

第六章医院感染管理规章制度】

第六章医院感染管理规章制度

医院感染管理制度

一、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条例》等有关规定。

二、建立健全医院感染管理委员会组织及监控管理网络，医院感染管理科作为职能管理部门，应认真履行职责。

建立、完善医院感染突发事件应急管理程序和措施。

三、定期讨论在贯彻医院（医院感染部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录。

四、制定医院感染监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，定期汇总、统计有关医院感染监测资料，并按要求分析、上报。

五、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传、教育、培训。

六、加强医务人员的消毒、隔离意识，严格执行无菌技术操作，相关职能部门对各科室消毒隔离技术操作进行定期监测、考核与评价。

七、加强对感染性疾病科、口腔科、重症监护室、手术

室、消毒供应室、产房、新生儿病房、检验科、内镜室等重点部门医院感染管理和监测工作。

八、临床医生熟练掌握医院感染诊断标准，及时发现院内感染病人，及时采集标本，做病原学检查，在规定时间内填写“感染病历登记表”，上报医院感染管理科。

九、加强消毒药械、一次性使用医疗器械和卫生用品监督管理，定期进行审核。

十、配合医务部门制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，实行抗菌药物分级管理，做好耐药菌的监测。

十一、按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定，加强对医疗废物的督促检查，一旦发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，按要求执行并采取相应应急处理措施。

医院感染管理监测制度

一、按照卫生部《医院感染监测规范》及省卫生厅《医院感染管理标准操作规程》要求开展工作。

二、开展住院病人医院感染监测，根据医院感染诊断标准，发现病例，及时上报，漏报率小于10%。

全面掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

三、采取前瞻性监测方式进行全面综合监测，每季对监

测资料进行汇总、分析、汇报。

四、对医院感染病原体分布、抗感染药物的敏感性、多重耐药菌进行监测。

五、根据医院的特点、医院感染的重点和难点，开展目标性监测。

六、定期对消毒灭菌效果进行监测：

每月对灭菌、消毒物品及灭菌剂生物监测，每周对压力蒸汽灭菌器、每锅工艺监测，每包化学监测，预真空压力蒸汽灭菌器每日灭菌前进行b-d试验。

每季对消毒液生物监测，根据性能定期进行化学监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，对戊二醛，应每周不少于一次监测。

灭菌效果合格率必须达到100%。

不合格物品不得进入临床使用部门

七、定期环境卫生学监测：

包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。

对手术室、重症监护室、供应室、产房、口腔科、胃镜室、新生儿病房、急诊室等高危科室、部门，定期进行环境卫生学监测，卫生标准符合国家规定。

当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生因素有关时，及时进行监测。

医院感染病例登记报告制度

一、各级临床医生必须掌握医院感染诊断标准。

在诊疗过程中发现医院内感染的病例，床位医生如实填写“医院感

染病例登记表”，并通过电子病历报卡系统报告，医院感染管理科专职人员及时核实诊断。

二、对诊断或疑似医院感染的病例要及时进行病原学检测，以明确诊断，根据药敏结果选择抗菌药物。

三、临床微生物室发现同种病原菌感染3株或3株以上者，或检出疑似医院感染暴发流行的病原体，应立即向医院感染管理科报告，并有记录可查。

四、发现感染暴发（可疑同种或同源感染病例3例以上）或特殊感染（如甲类传染病、艾滋病等），应立即报告医院感染管理科，同时按《传染病防治法》的规定报告，并协助调查。

医院感染管理科经核实后，立即报告主管院长，并通报医务科等相关部门，经调查证实出现医院感染流行时，在24小时内报告当地卫生行政部门。

五、填报“医院感染病例登记表”，提供信息应完整正确，上报及时。

转科病人原转出科室漏报时，接收科室有责任提醒原科室补报或代为补报医院感染的出院病例。

六、医院感染管理科负责全院的医院感染病例登记报告的审核、统计、分析工作，并按时上报卫生行政部门。

每月对各科报告、漏报情况进行考核，结果纳入科室的综合目标管理考核。

医院感染管理培训制度

一、每年分期分批对各级管理和医务、工勤人员进行预防、控制医院感染知识的常规培训。

二、培训方式：

岗前教育、集中讲课、座谈、幻灯录像、技术训练、现场指导等方法。

三、培训内容包括：

医院感染管理相关法律、法规、规章制度和专业知识。

各级管理人员：

应了解医院感染管理工作及理论的进展和本院、本管辖领域医院感染管理的要点及相关管理知识。

医务人员：

应掌握医院感染诊断标准、无菌技术操作规程、医院感染暴发和处理步骤、抗感染药物合理应用、消毒器械正确使用、手卫生与感染控制、标准预防、医疗废物的处理等相关知识。

工勤人员：

应掌握预防、控制医院感染的基础卫生学和相关消毒器械的正确使用、手卫生与感染控制等基本知识。

四、医院感染管理专职人员，从事感染管理工作一年后须参加医院感染管理委员会举办的岗位培训班，并通过考核，获得上岗证。

每年市级以上专业培训不少于16学时，每3年至少有一次省级以上培训或学术交流活动。

五、对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间不少于3学时，考核合格后方可上岗。

六、其他管理与医务人员都应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教学课程和学术交流活动。