鼻窦炎鼻息肉鼻中隔偏曲病历书写实用模板.docx
《鼻窦炎鼻息肉鼻中隔偏曲病历书写实用模板.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《鼻窦炎鼻息肉鼻中隔偏曲病历书写实用模板.docx(15页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
![鼻窦炎鼻息肉鼻中隔偏曲病历书写实用模板.docx](https://file1.bdocx.com/fileroot1/2023-1/8/2d752df9-e223-4fa4-acde-e3e403c7c19a/2d752df9-e223-4fa4-acde-e3e403c7c19a1.gif)
鼻窦炎鼻息肉鼻中隔偏曲病历书写实用模板
鼻窦炎鼻息肉、鼻中隔偏曲病历书写模板
鼻中隔偏曲诊治要点
鼻中隔偏离中线或不规则的偏曲,并引起鼻堵、鼻出血、头痛等症状,称为鼻中隔偏曲,可分为“C”形、“S”形,若呈尖锥样突起称为骨棘,若呈由前向后的条形山嵴样称为骨嵴,按偏曲方向可分为纵偏和横偏,按偏曲部位可分为前、后、上、下。
1)诊断要点:
症状:
鼻堵、鼻出血、头痛、可能激发喷嚏、流涕等症状。
鼻镜检查:
鼻中隔偏离中线,可表现为棘突或嵴突。
影响学检查:
CT可提示偏曲情况。
2)治疗原则
有明显临床症状者可行鼻中隔粘膜下整形手术。
学习难点
1)准确判断鼻中隔偏曲的类型,特别是暴露较困难的鼻中隔后端偏曲和高位偏曲要引起重视。
2)如何评估鼻中隔偏曲对邻近器官的影响。
临床操作:
鼻内窥镜对鼻中隔偏曲患者的检查
鼻中隔偏曲入院病历范例
入院病历
患者:
xxx男29岁。
余略。
主诉:
双侧渐进性鼻堵5年
现病史:
患者5年前无明显诱因出现双侧间断、交替性鼻堵,伴白粘涕,晨起较多,未行正规检查及治疗,自服“鼻炎康”,效果欠佳,后鼻堵逐渐加重,患者偶有双侧颞部头痛,偶伴鼻出血及涕中带血。
来我院门诊就诊,诊断为“鼻中隔偏曲”,为进一步治疗收入院。
患者发病以来睡眠差、饮食好,二便正常。
既往史:
既往体健。
否认高血压、心脏病病史,否认糖尿病、肾病病史,否认肝炎、结核病史,否认手术、外伤史,否认食物及药物过敏史。
个人史:
足月顺产,母乳喂养,按时添加辅食,按时预防接种。
生于北京,长期居住在京,无长期外地居住史,无疫区居住史。
无烟酒嗜好,无冶游史。
婚育史:
未婚。
家族史:
父母健在。
否认家族遗传病史,否认家族高血压、心脏病、哮喘病、糖尿病病史。
否认有类似疾病的家族史。
体格检查
T:
36.5℃P:
75次/分R:
20次/分BP:
110/65mmHg
发育正常,营养良好,神志清楚,查体合作。
全身浅表淋巴结未触及肿大,全身皮肤粘膜无潮红、苍白,无紫绀、黄染。
头颅无畸形,眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。
耳鼻咽喉检查见专科查体记录。
口唇无紫绀,舌苔薄白,伸舌居中。
牙龈无充血,齿列齐,无龋齿,无牙齿脱落及松动。
颈软,气管居中,双侧甲状腺对称无肿大。
双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。
HR72次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。
腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。
肝脾肋下未及。
肠鸣音正常,3次/分。
肛门外生殖器未查。
脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿。
生理反射正常对称,病理反射未引出。
专科检查
耳:
双耳廓无畸形,乳突无压痛,耳道无狭窄及耵聍堵塞。
鼓膜完整,标志清楚,粗测听力正常。
鼻:
外鼻无畸形,鼻前庭无狭窄及异常分泌物。
鼻腔粘膜慢性充血,鼻中隔前端左偏,高位右偏,左侧中隔下端可见嵴突,双下甲略肥大,对麻黄素效果尚可,双侧各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。
副鼻窦区无压痛。
咽喉:
腺样体无肿大,双侧咽隐窝光滑,咽鼓管咽口通畅。
咽峡无充血,双侧扁桃体
Ⅰ度肿大,无栓塞物及瘢痕,咽后壁无肿胀,咽后壁少许散在淋巴滤泡。
会厌无水肿,双侧室带、声带光滑,无充血,外展内收均正常。
双侧梨状窝无积液。
颌下区及颈部胸锁乳突肌区未及肿大淋巴结。
辅助检查:
心电图:
窦性心率。
鼻窦CT:
鼻中隔偏曲。
诊断:
鼻中隔偏曲
签名:
XXX
年月日时
首次病程记录
*年*月*日*时
患者×××,男,29岁,以"双侧渐进性鼻堵5年”为主诉收入院。
5年前无明显诱因出现双侧间断、交替性鼻堵,药物治疗无效,偶有双侧颞部头痛,
偶伴鼻出血及涕中带血。
全身查体:
发育尚可,心肺无异常。
血压110/65mmHg。
专科检查:
双耳外耳道通畅,鼓膜完整,标志正常。
鼻腔粘膜慢性充血,鼻中隔前端左偏,高位右偏,左侧中隔下端可见嵴突,偏曲部位探针触诊质地较硬,双下甲略肥大,对麻黄素效果尚可,双侧各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。
副鼻窦区无压痛。
双侧扁桃体Ⅰ度肿大,无栓塞物及瘢痕,咽后壁少许散在淋巴滤泡。
双侧室带、声带光滑,无充血,外展内收均正常。
辅助检查:
心电图:
窦性心率。
鼻窦CT:
鼻中隔偏曲。
诊断:
鼻中隔偏曲
诊断依据:
1)患者以鼻堵为主要症状伴有,偶有双侧颞部头痛及鼻出血;2)查体:
鼻中隔前端左偏,高位右偏,左侧中隔下端可见嵴突,双侧各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。
3)CT示鼻中隔偏曲。
故诊断基本明确。
鉴别诊断:
鼻中隔粘膜肥厚:
鼻中隔的各偏曲部位探针触诊质地较硬,CT示鼻中隔偏曲,故鼻中隔粘膜肥厚可除外。
病情分析:
患者鼻中隔偏曲诊断明确,应通过手术来校正偏曲。
但患者偏曲较为复杂,隔前端左偏,高位右偏,左侧中隔下端可见嵴突,故手术操作有一定难度,分离中隔粘膜时要精细。
诊治计划:
1、完善各项化验检查,拍胸片、心电图,行鼻内镜检查,进一步明确病情。
2、请示上级医师,进一步完善诊疗计划。
3、择期鼻内镜下行“鼻中隔偏曲粘膜下矫正术”。
签名:
XXX
术前病程记录:
重点记录:
1.局麻强化手术前的手术准备情况:
血、尿、便常规、肝肾功能、心电图、胸片凝血功能检查(APTT、PT)、抗-HIV、HbsAg
2.专科检查及特殊检查情况:
鼻内镜术前检查情况和鼻窦CT的结果分析,患者偏曲的类型程度,有无鼻甲肥大,各鼻道是否通畅,有无脓液。
3.上级医师的查房意见及执行情况
术前同意书
手术同意书
患者:
xxx性别:
x年龄:
x
手术:
局麻强化鼻内镜下行鼻中隔偏曲粘膜下矫正术
目的:
去除偏曲的骨质,将偏曲的软骨减张成型,恢复鼻腔通气功能
决定医师:
xxx
可能出现的并发症及预防对策:
1.术中麻醉意外、呼吸心跳骤停──抢救
2.术中出血──止血,必要时输血,中止手术
3.术中损伤筛板筛顶或前中颅窝底骨板致脑脊液鼻漏,颅内感染重者危及生命
——手术仔细操作,术中修补,术后抗炎处理
4.术后鼻腔感染——积极抗炎,定期清理
5.术后嗅觉改变——仔细操作,尽量避免
6.术后术腔粘连——定期复查,清理鼻腔
7.术后出血──积极止血
8.鼻中隔血肿、脓肿——对症治疗
9.鼻中隔穿孔——鼻中隔穿孔修补
10.术后鼻梁塌陷——掌握好去除偏曲骨质及软骨的范围,必要时鼻梁整形
11.术后症状不改善——分析原因对症治疗
12.其他罕见并发症——根据病情另行处理
患者和家属签字
关于手术的必要性、可能发生的危险和意外已经向患者交代,患者及家属表示理解、要求手术并在手术协议书上签字。
签字:
xxx
签字日期:
xxx
手术记录
一般情况:
略
术前诊断:
鼻中隔偏曲
术后诊断:
鼻中隔偏曲
手术名称:
鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术
术者×××助手×××护士×××
麻醉:
局麻+强化
患者平卧位,头略抬高,常规消毒、铺巾。
以2%地卡因棉片(15ml+1‰肾上腺素3ml)鼻腔表面收缩麻醉,1%利多卡因(10ml+1‰肾上腺素3滴)切口处浸润麻醉。
常规左侧Killian切口,切开皮肤、皮下、软骨膜及鼻底处骨膜,左侧中隔前下端可见大嵴突,为上颌骨鼻嵴形成,上覆软骨,去除软骨并摩除骨嵴,在软骨膜和骨膜下方分离粘膜至中隔后方,分离方筛连接,游离筛骨垂直板和犁骨,见筛骨垂直板及梨骨均向右侧偏曲,咬除偏曲的部分筛骨垂直板、犁骨,分离并去除方形软骨下缘的一条软骨,对软骨减张成形。
对合中隔粘膜检查偏曲已基本校正后,以生理盐水+庆大霉素冲洗术腔,检查无碎骨片残留后闭合中隔粘膜,间断缝合切口。
双侧鼻腔以高膨胀止血海绵填塞,每侧各两块。
手术顺利,术中出血稍多,历时1小时20分钟,术后安返病房,无不良反应。
签名:
XXX
术后病程记录:
重点记录:
1.手术后有无并发症
需要观察的症状及体征:
发热及热度(发热前三天在38.5度以内属于正常反应),鼻腔出血液量,有无脑脊液鼻漏,有无感染征象。
2.抽出鼻腔填塞物后鼻腔局部情况,鼻中隔矫正情况,有无中隔穿孔、中隔血肿、脓肿,术腔水肿情况,有无结痂,术腔清理情况。
3.患者症状改善情况。
4.上级医师的查房意见及执行情况。
诊治要点
鼻息肉和慢性鼻窦炎是耳鼻喉可的常见病,鼻息肉一般均伴有慢性鼻窦炎,而且二者的临床表现及治疗方案有很多共同之处,在海口会议上慢性鼻窦炎、鼻息肉临床分型分期是放在一起的,所以这里我们将慢性鼻窦炎和鼻息肉放在一起讨论。
诊断要点:
1.临床表现
a)全身症状:
多不明显,常为头昏、头疼、注意力不集中。
b)局部症状:
多脓涕或后鼻孔涕漏,长期反复鼻阻塞。
c)嗅觉障碍:
可为暂时性或永久性嗅觉障碍。
d)视觉障碍:
偶见于后组筛窦炎、蝶窦炎。
2.鼻镜检查:
鼻粘膜慢性充血、肿胀肥厚;中鼻道及嗅裂狭窄、水肿、流脓并可见息肉,若息肉较大可阻塞总鼻道,各鼻道不能视及。
3.影像学检查:
鼻窦CT了解鼻腔、各组鼻窦的情况
治疗方案及原则:
保守治疗:
抗生素、抗组胺药和类固醇激素及血管收缩剂的使用。
手术治疗:
多在保守治疗无效的时候使用,手术治疗目的:
①解除鼻腔和鼻窦口的通气和引流障碍。
②清除鼻窦内病变组织、切除鼻窦不可逆病变的粘膜。
③促进粘膜上皮恢复正常功能。
1)鼻窦穿刺引流手术:
每周穿刺1~2次,可在冲洗结束后灌入抗炎药物。
2)辅助手术:
辅助手术包括切除解剖变异的中鼻甲,摘除中鼻道的息肉,咬除膨大的筛泡,纠正高位的鼻中隔偏曲等。
3)鼻窦手术:
鼻窦手术又分为经典的鼻窦根治手术和鼻窦内窥镜手术。
后者又常分为功能性鼻窦内窥镜手术和内窥镜下鼻窦手术。
前者主要是通过小范围的手术,解除鼻窦口的通气可引流障碍,清除窦口复合体周围的病变,依靠鼻窦的粘膜清除系统,达到治疗的目的,如钩突切除、上颌窦自然窦口扩大术、额窦口开放、蝶窦开放术等。
内窥镜下鼻窦手术是在上述手术基础上,在内窥镜下彻底切除鼻窦不可逆病变,手术范围大,鼻窦粘膜被广泛清除,如筛窦切除术,上颌窦内病变清除术。
学习难点:
如何对慢性鼻窦炎、鼻息肉进行的规范性系统治疗
如何掌握鼻窦手术的手术适应症
内镜鼻窦手术的基本术式
海口会议诊断标准
鼻窦CT的影象学特点:
病变范围、性质、窦口开放程度,有无解剖变异、鼻中隔偏曲和骨质破坏,对手术是否会有影响。
临床操作:
运用各种角度的鼻内窥镜检查鼻腔及鼻窦
标准住院病历
慢性化脓性鼻窦炎、鼻息肉病历范例
患者,×××,男,38岁。
余略。
主诉:
双侧间断性头痛、鼻堵5年余,加重1年。
现病史:
患者5年前感冒后出现双侧头痛,额部较为明显,性质为深部钝痛,伴有双侧间断性鼻堵,流脓涕等症状,在当地医院就诊,诊为“鼻窦炎”,经抗生素、抗组胺药和类固醇激素等药物治疗,并行6次上颌窦穿刺,每次均可冲洗出脓液,症状可短暂缓解。
患者近一年来头痛、鼻堵渐加重,伴流黄脓涕,头昏、嗅觉下降。
无涕中带血、视力改变病史。
今为进一步治疗来我院就诊,以“鼻窦炎、鼻息肉”收入院。
自发病以来患者睡眠、饮食好,二便正常。
既往史:
既往体健。
否认高血压、心脏病病史,否认糖尿病、肾病病史,否认肝炎、结核病史,否认手术、外伤史,否认食物及药物过敏史。
个人史:
足月顺产,母乳喂养,按时添加辅食,按时预防接种。
生于北京,长期居住在京,无长期外地居住史,无疫区居住史。
吸烟10年,每日10支左右,无饮酒嗜好,无冶游史。
婚育史:
30岁结婚,爱人健康,夫妻关系和睦,婚后有一女,身体健康。
家族史:
父母健在。
否认家族遗传病史,否认家族高血压、心脏病、哮喘病、糖尿病、过敏性疾病病史。
否认有类似疾病的家族史。
体格检查
T36.5CP74次/分R19次/分BP120/80mmHg
发育正常,营养良好,神志清楚,查体合作。
全身浅表淋巴结未触及肿大,全身皮肤粘膜无潮红、苍白,无紫绀、黄染。
头颅无畸形,眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。
耳鼻咽喉检查见专科查体记录。
口唇无紫绀,舌苔薄白,伸舌居中。
牙龈无充血,齿列齐,无龋齿,无牙齿脱落及松动。
颈软,气管居中,双侧甲状腺对称无肿大。
双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。
HR68次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。
腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。
肝脾肋下未及。
肠鸣音正常,3次/分。
肛门外生殖器未查。
脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿。
生理反射正常对称,病理反射未引出。
专科检查
耳:
双耳廓无畸形,乳突无压痛,耳道无狭窄及耵聍堵塞。
鼓膜完整,标志清楚,粗测听力正常。
鼻:
外鼻无畸形,鼻前庭无狭窄及异常分泌物。
鼻腔粘膜慢性充血,鼻中隔高位左偏,右下鼻甲肥大,麻黄素收缩效果欠佳,双侧中鼻道内均可见息肉组织及脓性分泌物鼻腔粘膜。
副鼻窦区无明显压痛。
咽喉:
腺样体无肿大,双侧咽隐窝光滑,咽鼓管咽口通畅。
咽峡无充血,双侧扁桃体
Ⅰ度肿大,无栓塞物及瘢痕,咽后壁无肿胀,咽后壁少许散在淋巴滤泡。
会厌无水肿,双侧室带、声带光滑,无充血,外展内收均正常。
双侧梨状窝无积液。
颌下区及颈部胸锁乳突肌区未及肿大淋巴结。
辅助检查:
心电图:
窦性心率。
鼻窦CT:
双侧全组鼻窦高密度影、鼻中隔高位左侧偏曲、双侧钩突内偏、双侧泡样中甲。
诊断:
慢性鼻窦炎、鼻息肉(双侧Ⅱ型Ⅲ期)
签名:
XXX
标准病程志:
首次病程志
XX年XX月XX日
患者,×××,男,38岁,以"双侧间断性头痛、鼻堵五年余,加重一年”主诉收入院。
患者五年前感冒后出现持续头痛、鼻堵,流脓涕等症状,经治疗效果欠佳,近一年患者头痛、鼻堵渐加重,伴流黄脓涕,头昏、嗅觉下降。
全身查体:
发育尚可,心肺无异常。
血压120/80mmHg。
专科检查:
双耳外耳道通畅,鼓膜完整,标志正常。
鼻腔粘膜慢性充血,鼻中隔高位左偏,右下鼻甲肥大,麻黄素收缩效果欠佳,双侧中鼻道内均可见息肉组织及脓性分泌物。
副鼻窦区无明显压痛。
双侧扁桃体Ⅰ度肿大,无栓塞物及瘢痕,咽后壁少许散在淋巴滤泡。
双侧室带、声带光滑,无充血,外展内收均正常。
辅助检查:
心电图:
窦性心率。
鼻窦CT:
双侧全组鼻窦高密度影、鼻中隔高位左侧偏曲、双侧钩突内偏、双侧泡样中甲。
诊断:
慢性鼻窦炎、鼻息肉(双侧Ⅱ型Ⅲ期)
诊断依据:
①患者慢性病史,以鼻堵、头痛为主要症状②专科:
鼻腔粘膜慢性充血,鼻中隔高位左偏,右下鼻甲肥大,麻黄素收缩效果欠佳,双侧中鼻道内均可见息肉组织及脓性分泌物③CT:
双侧全组鼻窦高密度影、鼻中隔偏曲、双侧钩突内偏、双侧泡样中甲。
诊断基本明确
鉴别诊断:
鼻腔乳头状瘤:
此病多发于单侧,进行性鼻堵,多有鼻出血病史,可有鼻腔侵蚀性,查体鼻腔可见暗红色肿物,呈乳头状,表面不光滑。
影象学检查可显示骨质破坏。
目前无支持诊断依据,确诊待手术后送病理明确。
霉菌性鼻窦炎:
中老年女性多见,单侧单窦,上颌窦最为多见,CT检查窦腔有斑点状或条块状钙化影是其最具特征性的表现,目前无支持诊断依据。
鼻腔鼻窦恶性肿瘤:
多为单侧发病,可有鼻堵、鼻出血表现,肿物质地较脆,易出血,为侵袭破坏性表现,局部症状重,影象学侵袭破坏性表现更突出,目前无支持诊断依据,病理可确诊。
病情分析:
患者慢性鼻窦炎、鼻息肉(双侧Ⅱ型Ⅲ期)长期不愈,其主要原因可能是患者鼻腔结构存在解剖变异如:
鼻中隔偏曲、双侧钩突内偏、双侧泡样中甲,保守治疗效果不佳,应进行手术治疗去除病灶,解除鼻窦口的通气可引流障碍,清除窦口复合体周围的病变,校正解剖变异。
诊治计划:
1、完善术前各项化验检查及拍胸片、心电图,行鼻内镜检查,进一步明确病情;
2、积极术前准备,确定下一步诊疗计划。
3、择期鼻内镜下行“鼻息肉摘除、窦内病变清除、窦口扩大术”。
签名:
XXX
术前病程记录:
重点记录:
1.局麻强化手术前的手术准备情况:
血、尿、便常规、肝肾功能、心电图、胸片凝血功能检查(APTT、PT)、抗-HIV、HbsAg
2.专科检查及特殊检查情况:
鼻内镜术前检查情况和鼻窦CT的结果分析,患者病变范围、性质、窦口开放程度,有无解剖变异、鼻中隔偏曲和骨质破坏,对手术是否会有影响。
3.上级医师的查房意见及执行情况
术前同意书:
手术同意书
患者:
xxx性别:
x年龄:
x
手术:
局麻强化鼻内镜下行双侧鼻息肉摘除、双侧钩突切除、上颌窦口扩大、窦内病变清除术,双侧全组筛窦开放术,双侧额隐窝开放术,双侧蝶窦窦口扩大术
目的:
去除息肉组织,解除鼻窦口的通气可引流障碍,清除窦口复合体周围的病变,校正解剖变异
决定医师:
xxx
可能出现的并发症及预防对策:
1.术中麻醉意外、呼吸心跳骤停──抢救
2.术中出血──止血,必要时输血,中止手术
3.术中损伤纸样板,眶内组织、鼻泪管、肌肉致术后眶内血肿、眶内感染、复视、视力减退、眼球固定、溢泪──小心操作,积极抗炎
4.术中损伤视神经致失明——仔细操作
5.术中损伤筛板筛顶或前中颅窝底骨板致脑脊液鼻漏,颅内感染重者危及生命
——手术仔细操作,术中修补,术后抗炎处理
6.术中损伤颈内动脉至死亡——仔细操作,尽量避免
7.术后出血──积极止血
8.术后鼻腔感染——积极抗炎,定期清理
9.术后嗅觉改变——仔细操作,尽量避免
10.术后术腔粘连——定期复查,清理鼻腔
11.术后复发——再次治疗
12.术后病理为其它性质——根据病情另行处理
13.术后症状不改善——分析原因对症治疗
14.其他罕见并发症——根据病情另行处理
患者及家属签字
关于手术的必要性、可能发生的危险和意外已经向患者交代,患者及家属表示理解、要求手术并在手术协议书上签字。
签字:
xxx
签字日期:
xxx
手术志
一般情况:
略
术前诊断:
慢性鼻窦炎、鼻息肉(右侧Ⅱ型Ⅲ期)
术后诊断:
慢性鼻窦炎、鼻息肉(右侧Ⅱ型Ⅲ期)
手术名称:
鼻内镜下鼻息肉摘除、鼻窦病变清除术
术者×××助手×××护士×××
麻醉:
局麻+强化
患者平卧位,头略抬高,常规消毒、铺巾。
以2%的卡因棉片(20+1‰肾上腺素4ml)鼻腔表面收缩麻醉。
1%利多卡因(10ml+1‰肾上腺素2)在右侧鼻丘、钩突前缘上、中、下三点、中鼻甲前端局部浸润麻醉。
开筛钳取中鼻道息肉样组织一块送病理,吸切钻吸除中鼻道息肉样组织,修建中鼻甲外侧粘膜,暴露术野,钩刀切除右侧钩突,扩大右侧上颌窦口,见窦腔内有大量脓性分泌物,吸净分泌物,见粘膜光滑,开放右侧全组筛窦,筛泡内可见脓性分泌物及息肉样组织。
切除右侧钩突头端,暴露鼻丘气房,打开鼻丘气房的后壁,暴露额隐窝,开放额隐窝气房,暴露额窦口,见额窦内有粘脓性分泌物。
切除部分嗅裂息肉组织,暴露蝶筛隐窝,找到蝶窦口并扩大窦口,见窦内有少量脓液,未见息肉组织。
右侧中鼻道内填放止血纱布,总鼻道内各填入一整条高膨胀海绵。
手术顺利,出血不多,术后患者无眶内血肿,无复视。
手术历时2小时,病人安返病房。
签名:
XXX
术后病程记录:
重点记录:
1.手术后有无并发症
需要观察的症状及体征:
发热及热度(发热前三天在38.5度以内属于正常反应),鼻腔出血液量,有无眶周血肿、气肿、复视、溢泪和视力改变等眼部并发症,有无脑脊液鼻漏,有无感染征象。
2.抽出鼻腔填塞物后鼻腔局部情况,有无结痂、囊泡、小息肉组织,术腔水肿情况,窦口是否通畅,术腔清理情况。
3.患者症状改善情况。
4.上级医师的查房意见及执行情况。
鼻内翻乳头状瘤
诊治要点
鼻内翻性乳头状瘤是常见的以单侧鼻腔病变为主疾病之一。
肿瘤为良性,但有恶变倾向,易复发,与某些其他单侧鼻腔病变有时外观相似,需综合临床资料,仔细鉴别。
【诊断】
(一)临床表现
1.病史:
较长,中老年居多,男性居多.
2.症状:
单侧症状,鼻堵、鼻内肿块,鼻出血及累及症状
3.体征:
肿瘤好发于一侧鼻腔侧壁,上颌窦、筛窦最易受累,外观似息肉但色红,表面不平。
(二)辅助检查
1.病理检查:
上皮向内翻转生长,形成实体性细胞团块,基底膜完整。
是确诊主要手段。
2.影象检查:
CT(单侧鼻腔软组织影,可以有筛窦或上颌窦骨质受压)。
但无特异性表现。
(三)鉴别诊断
1.与鼻息肉:
双侧发病,各个年龄段均有,炎性病变,息肉外观特点,CT表现等
2.与霉菌性鼻窦炎:
中老年多,女性多,上颌窦多见,CT有特征表现
3.鼻腔鼻窦恶性肿瘤:
为侵袭破坏性表现,影象学表现,病理确诊
4.鼻窦囊肿:
好发部位,膨胀性改变,影象学
【治疗】
原则:
手术为主,完整切除+定期随访。
方式;柯陆氏手术,鼻侧切开,内窥镜鼻窦手术等。
学习难点
1.如何通过患者病史、临床表现及检查资料来判定诊断。
2.对于临床资料不完善者,能独立选择完善相应检查来明确诊断。
3.鼻窦CT的影象学特点分析与鉴别诊断。
临床操作:
1.前鼻镜下进行检查及活检术
2.鼻内窥镜鼻腔深部检查及活检术(0度和70度镜运用)。
3.上颌窦穿刺技术及上颌窦镜检查及活检方法。
住院病历
住院志
患者:
xxx男45岁。
余略。
主诉:
左侧鼻堵、流涕2个月。
现病史:
患者2月前无明显诱因出现左侧鼻堵,呈持续性,同时左鼻腔粘脓涕增多,有时涕中少量带血,自觉左侧嗅觉减弱。
右侧鼻腔通畅,无其他异常。
自发病来无鼻痒、喷嚏等症状,无发热,无头面部疼痛及视力改变。
无张口困难及咀嚼困难。
无鼻部外伤史及鼻部手术史。
发病后一般状况较好,食欲无下降,二便基本正常,睡眠好。
既往史:
既往体健。
否认高血压、心脏病病史,否认糖尿病、肾病病史,否认肝炎、结核病史,否认手术、外伤史,否认食物及药物过敏史。
个人史:
生于北京。
吸烟20年,每日8支左右,无饮酒嗜好。
结婚15年,爱人健康,婚后有1女体健。
家族史:
父母健在。
家族中无传染病及遗传病史。
体检检查
T36.8℃P82次/分R22次/分B.P110/80mmHg
发育正常,轻度贫血貌,神志清楚,查体合作。
全身浅表淋巴结未触及肿大,全身皮肤粘膜无潮红、苍白,无紫绀、黄染。
头颅无畸形,眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大正圆,对光反射存在。
耳鼻咽喉检查见专科查体记录。
口唇无紫绀,伸舌居中。
颈无抵抗,无颈动脉搏动及颈静脉怒张,甲状腺不大,未触到结节,气管居中。
双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。
心率82次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音,无心包磨擦音。
腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。
肝脾肋下未及。
肠鸣音正常,4次/分。
肛门外生殖器未查。
脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿。
生理反射正常对称,病理反射未引出。
专科检查
耳:
耳廓无畸形。
外耳道无分泌物,无牵拉痛。
乳突无压痛,鼓膜完整,标志清楚,粗测听力正常。
鼻:
外鼻无畸形,鼻前庭无狭窄及异常分泌物。
左侧中鼻道可见粉红色新生物,已突入至总鼻道,质地较软,表面欠光滑,触之有出血,与鼻中隔无粘连。
左侧中鼻道可见脓性分泌物左侧下鼻甲不大,下鼻道通畅。
鼻中隔高位右偏。
右侧下鼻甲、中鼻甲无肥大,下鼻道、中鼻道和嗅裂通畅,无脓性分泌物及新生物。
鼻窦无压痛。
咽喉:
腺样体不大,双侧咽隐窝光滑,耳咽管通畅。
咽峡无充血,双侧扁桃体无肿大,咽后壁无肿胀。
会厌无水肿,双侧室带、声带光滑无充血,活动良好。
双侧梨状窝无积液。
颌下区及颈部胸锁乳突肌区未及肿大淋巴结。
口腔及面部:
张口无受限,硬腭光滑,无下凸。
齿列齐,牙齿无脱落及松动,双侧咬合有力。
面颊部无肿胀及隆起,双侧感觉一致,眶下缘无圆顿,眼球无突出及移位。
辅助检查
鼻窦CT:
左侧鼻腔可见软组织密度影,鼻腔外侧壁骨质受压,左侧上颌窦、筛窦受累,密度增高,骨质无明显破坏。
病理:
(左鼻腔)内翻乳头状瘤。
诊断:
鼻内翻乳头状瘤(左侧)
签名:
XXX
病程记录
首次病程志
2004.1.2
患者:
xxx性别:
x年龄:
x。
以“左侧鼻堵、流涕2个月”主诉入院。
患者持续左侧鼻堵2月,伴左鼻腔粘脓涕增多,门诊检查左鼻腔肿物并取病理,报告为内翻乳头状瘤,为行手术收入院。
全身查体:
发育尚可。
心肺无异常。
血压110/80mmHg。
专科检查:
左侧中鼻道可见粉