中国科学院出国留学申请表.docx
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中国科学院出国留学申请表
中国科学院
出国留学申请表
单位：
姓名：
中国科学院人事教育局
一九九九年
填表前，请认真阅读“填表说明”
填表说明
一、本表一式四份必须打字填写，原件一份，复印件三份（须整洁、清晰），保持原表格尺寸。
照片均为原件。
填选择项时，请在确认的“□”内打“×”。
二、本表三留学计划一页“留学项目类别”栏目，每个申请者只限申报一项；“拟留学国家”应博采各国之长，录取时将严格按所填国别录取，录取通知书下发后，原则上不能更改留学国别。
三、推荐信应由具有正高级专业技术职称或副局以上职务的人出具。
四、留学基金项目系培养科研工作中已做出优异成绩的中青年业务骨干。
一般出国期限为半年，第一次出国者，其出国期限为一年。
1995年以后的院青年科学家奖一等奖获奖人员，原则上将其列入留学基金项目派出。
五、短期项目系学术带头人和业务骨干出国进行合作研究和短期工作，了解世界前沿动态。
派出时间为2至3个月。
六、成组配套项目主要体现人才培养的群体性和实效性，择优支持承担院大科学工程项目的中青年科技骨干以小组形式派出。
七、一般项目包括科研的管理两大类。
科研类系指目前从事科学研究、教学任务人员；管理类系指从事科研、人事、教育、外事管理、翻译、专利、科技开发及高技术企业管理以及大型仪器维修等管理人员。
王宽诚教育基金会奖贷学金项目自一九九八年起与院公费留学项目一并申报。
如申请中国科学院王宽诚教育基金会奖贷学金项目未获批准，申请人是否同意转入公费计划一般项目派出：
同意□；否□。
否则，视为不同意转入处理。
一、个人简况
姓名
汉字
性别
出生日期
年月日
申请人近照标准一寸、光底、正面免冠
拼音
民族
出生地
婚姻状况
行政、业务
职务
所领导□；室领导□
课题组长□；项目负责人□
专业职称
工作
单位
邮政编码
E-mailaddress
联系电话
（含区位码）
传真
国内外主要工作、学习经历
时间
学习、工作单位和专业
身份、所获学位、职务、职称
外语水平
外语水平考试语种（WSK）
成绩
考试
日期
1．全国外语水平考试（WSK）成绩是否为满分的60%及其以上？
是□；否□。
2．是否外语本科毕业？
是□；否□。
3．是否曾在国外连续工作一年以上或近五年曾在国外从事讲学、合作研究时间累积半年以上？
是□；否□。
4．达到面试条件，并经面试合格：
是□；否□。
—1—
二、工作业绩
1．目前主要承担的研究课题和项目情况
承担项目名称
项目类别
（如攀登计划、攻关项目、863项目、973项目、国家自然科学基金重大、重点项目、院特别支持项目、院重大、重点项目等）
是否是负责人
本人在项目中的具体工作任务
1
2
3
2．主要成果、奖励：
专利、成果与主要获奖项目名称
在该成果中的作用、排名
1
2
3
4
5
（请另附获奖证书复印件）
—2—
3．主要学术论著
（1）论著总数：
（2）主要论著：
[详细列出近年来在本领域有影响学术刊物发表的有代表性的学术论文题目、刊物名称、发表日期及本人在合作者中的排序（不超过五篇）]
—3—
4.概述个人主要科研（含管理）创新学术思想和贡献（不超过400字）
—4—
三、留学计划
1．现从事专业：
2．现从事的工作性质：
（1）基础研究□；
（2）应用开发研究□；（3）资源环境□；
（4）生命科学□；（5）其它□。
3．留学项目类别：
（1）留学基金项目□；
（2）短期项目□；（3）成组配套项目□；
（4）一般项目；高访□、普访□；（5）赴俄攻博和进修项目：
研究生□、进修□；（6）王宽诚教育基金会奖贷学金项目：
高访□、普访□。
4．拟留学国家：
，如果该国家不能安排，我同意另安排到国家，指标通知单下发后，不再提出更改国别申请。
5．拟留学期限：
二个月□；三个月□；半年□；一年□。
6．拟留学单位：
7．选择留学单位的理由及该单位在学术领域中的地位：
8．是否与拟留学单位有过合作：
9．留学计划进度、安排：
申请人签名：
日期：
年月日
—5—
四、专家推荐与评价
1．您对被推荐人的业务工作是否了解：
是□；否□。
2．您与被推荐人在学术研究或工作方面的关系：
领导□；导师□；同事□；其它□（请说明）。
3．您对被推荐人的业务能力、学术水平、人品和发展潜力的评价：
4．对被推荐人所定的留学计划的评价：
5．对拟留学单位学术水平的评价：
推荐人姓名（打印）：
推荐人签字：
职务职称：
工作单位：
联系电话：
日期：
年月日
说明：
请专家本着认真负责、实事求是的精神亲自填写。
—6—
五、单位审核意见
（在认真审核申请人和推荐人填写的申请表内容后，请就以下几个方面提出意见）
1．申请表所填内容是否属实？
如有必要请作说明：
2．申请人的思想品德、工作表现及专业发展潜能情况：
3．申请人现从事的科研项目是否属于本单位优先发展的重要学科领域、重大任务（请具体说明）？
4．申请人是否已列入本单位的骨干人才培养计划？
5．对申请人按期学成回国的安排使用意见：
6．是否同意申请人在批准列入出国留学计划期限内派出留学：
审核人签字：
职务：
负责人签字：
职务：
日期：
年月日
—7—
六、专家评审意见（由院送专家评审）
专家签字：
单位：
职务、职称：
日期：
年月日
七、审批意见
负责人签字：
职务：
日期：
年月日
—8—
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