旋入式髓内钉微创治疗肱骨干骨折的疗效分析.docx

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旋入式髓内钉微创治疗肱骨干骨折的疗效分析

旋入式髓内钉微创治疗肱骨干骨折的疗效分析

【摘要】目的］评价采用旋入式髓内钉治疗肱骨干骨折的临床疗效，以及临床应用过程中的一些体会。

［方法］自2000年1月～2006年2月62例肱骨干骨折采用旋入式髓内钉微创治疗。

男38例，女24例，年龄20～58岁，平均岁。

闭合性骨折54例，开放性骨折8例。

62例肱骨干骨折按AO分类，A型41例，B型15例，C型6例。

对62例肱骨干骨折采用有限切开复位微创旋入式髓内钉固定，术后进行科学合理的康复治疗。

随访14～30个月，平均为24个月。

［结果］本组62例伤口或切口全部Ⅰ期愈合，62例骨折均愈合，平均愈合时间为15周。

肩关节功能按RodriquezMerchang标准评分，优36例，良20例，中6例，优良率为％。

功能恢复良好，效果满意。

无感染、医源性骨折、肢体短缩、断钉、脂肪栓塞综合征及周围神经损伤等并发症的发生。

［结论］旋入式髓内钉对骨折端的血运影响较小，旋入式髓内钉根据髓腔解剖特点呈髓内中心固定，应力分布更为均匀，具有固定牢靠、手术操作简单、创伤性小、便于早期功能锻炼及有利于骨折愈合的优点。

是治疗肱骨干骨折的有效方法，应严格掌握手术适应证及手术时机，值得推广。

【关键词】肱骨干骨折;旋入式髓内钉;内固定;微创治疗

　　肱骨干骨折是一种常见的上肢骨折，近年来肱骨干骨折日益增多，肱骨干骨折的治疗方法包括钢板、髓内钉、交锁钉内固定及石膏外固定、外固定架固定等。

髓内钉治疗肱骨干骨折正在获得广泛应用。

本院自2000年1月～2006年2月采用旋入式髓内钉有限切开复位微创治疗62例肱骨干骨折患者，疗效满意。

　　1临床资料

　　一般资料

本组62例，男38例，女24例，年龄20～58岁，平均岁。

闭合性骨折54例，开放性骨折8例。

骨折AO分类：

A型41例，B型15例，C型6例。

致伤原因：

交通事故伤27例，坠落伤20例，击打伤15例。

合并头部及胸腹部损伤8例，伴有其他部位骨折12例（股骨骨折2例，胫腓骨骨折5例，踝关节骨折5例），伴桡神经损伤10例。

所有病例均在10d内手术。

本组采用江苏张家港医疗器械厂生产的旋入式髓内钉固定。

　　治疗方法

手术在臂丛或全麻下进行。

患者平卧位，患侧肩背部垫高30°，在肱骨干骨折相应部位做小切口有限切开后，按照微创治疗原则进行骨折复位，伴桡神经损伤者则切开骨折处后先探查桡神经，将桡神经游离并注意加以保护，再行骨折复位。

术中应尽量减少对骨折处局部血运的干扰，仅剥离少许骨膜，以能直视下复位即可，用持骨器或复位钳固定骨折断端使之解剖复位后，于肩峰至肱骨大结节顶端做4cm皮肤切口，分开三角肌，在肱骨大结节内侧与肱骨头关节面边缘之间按髓腔轴向钻通髓腔，用髓腔扩大器插入髓腔，分别用不同型号的髓腔扩大器小心依次扩髓后，顺行拧入型号合适的旋入式髓内钉，钉尾端置于肱骨大结节骨性入口平面上cm，术中被动活动肩关节，确保钉尾与肩峰无撞击后冲洗逐层缝合切口。

本组10例桡神经损伤者术中探查见9例桡神经无断裂，其中4例桡神经挫伤同时行神经外膜松解，1例桡神经断裂行神经外膜缝合修复。

术后前臂吊带悬吊上肢2～3周，3d后开始用CPM机行肘关节功能锻炼，7d后进行肩关节功能锻炼。

出院后继续进行关节及肌力锻炼，每1～2个月复查1次，复查时拍摄肱骨正侧位片，检查肩、肘关节活动情况。

　　2结果

　　本组62例均得到随访，随访14～30个月（平均为24个月）门诊复查X线片，无断钉、退钉、感染等并发症的发生。

术前10例桡神经损伤患者经术中探查修复、术后给予神经营养药物治疗后均在术后半年内恢复神经功能。

无医源性桡神经损伤。

62例骨折均愈合，平均愈合时间为15周（9～21周）。

肩关节功能按RodriquezMerchang［1］标准评分（表1），优36例，良20例，中6例，优良率为％。

　　表1肩关节功能评分标准表

　　典型病例见图1、2

　　图1男，38岁，左肱骨中上段闭合性骨折，手术前后X线片（1a,1b）

　　图2男，26岁，左肱骨中下段闭合性骨折，手术前后X线片（2a,2b）

　　3讨论

　　肱骨干骨折发生率约占全身所有骨折的3％［2］。

肱骨干骨折的治疗方法很多，不同的治疗方法和固定材料的选择产生的结果有很大差异，医源性桡神经损伤和骨折不愈合等并发症并不少见［3］。

　　肱骨干骨折常规治疗方法的特点与缺陷

肱骨干骨折的传统非手术治疗通常采用小夹板或悬垂石膏固定等，均存在固定不够牢固、不够确切、固定时间较长、易造成肘关节功能障碍等问题。

患者需多次调整骨折位置，对患者造成的痛苦大，骨折对位对线往往欠佳，容易出现畸形愈合，影响治疗效果。

大多数学者认为钢板螺丝钉内固定是手术治疗肱骨干骨折的金标准，切开复位钢板内固定能有效固定骨折，但钢板内固定不能提供轴向负荷，手术剥离范围和创伤较大，对骨折处血运影响较严重，容易引起骨折延迟愈合，甚至不愈合。

另外，钢板强度硬，易发生钢板下骨质疏松及应力遮挡而导致骨不连。

同时放置钢板内固定及2次手术取出内置物时均易引起或加重桡神经损伤。

外固定支架手术创伤较小，术后能早期功能锻炼，但存在钉道松动和钉道感染的问题，固定针需穿过上臂肌肉而影响关节功能锻炼，另外，体外装置体积大，患者感觉不便，对日常生活有影响［5］。

肱骨交锁髓内钉在骨组织和钉体间提供均匀的弹性应力分布，可避免钢板内固定时广泛的骨膜等软组织剥离，给骨折愈合提供了良好的生物环境，骨折不愈合等并发症发生率较低。

但肱骨交锁髓内钉存在远端锁钉锁定困难的缺点，同时进行远端锁钉锁定时锁钉还可造成神经血管的损伤。

　　旋入式髓内钉的应用

旋入式髓内钉与普通髓内钉一样同为不锈钢材质，其为实心钉体，根据髓腔的大小有不同的型号，钉的头端呈锥形有螺纹，钉的尾部呈园台形膨大。

旋入式髓内钉头端呈锥形，钉体借助螺纹旋入髓腔，具有整体填充作用，钉头端的锥形螺纹旋入骨折远端后与骨内壁紧密嵌插，进钉后通过头端螺纹与尾部园台形膨大区产生加压固定的效果，避免骨折端的分离。

旋入式髓内钉治疗肱骨干骨折属于髓内中心固定，可使骨折固定的力线处于骨干中轴线上，固定更加牢固，去除了偏心固定的弯曲应力，对骨骼生物力学干扰小;同时其应力遮挡作用小，对骨折处周围组织损伤少，减少骨折不愈合的可能性。

有限切开复位后穿钉，手术损伤小，对骨折处血运影响小，降低了上钉过程中对神经、血管的损伤，特别是降低了术中及2次手术时取出内固定物时对桡神经的损伤，减少了手术时间及手术创伤。

另外，旋入式髓内钉价格较低，也降低了治疗费用，减轻患者的负担。

应用旋入式髓内钉治疗肱骨干骨折术前应根据健侧肱骨干X线片的长度和直径选择适当的髓内钉，同时应准备周围型号的髓内钉以便术中选取，髓内钉直径最好小于肱骨中段最细处髓腔1mm，若进钉顺利则无需扩髓，若需扩髓则扩髓需超过髓内钉直径mm。

正确的进钉点对于髓内钉顺利旋入和维持骨折复位是非常重要的，进钉点应位于肱骨大结节内侧与肱骨头关节面边缘之间。

进钉点过度偏前易导致肱二头肌长头腱损伤，进钉点过度偏内易损伤肱骨头关节面软骨，术后容易引起肩关节疼痛，进钉点过度偏外易导致入口处骨质劈裂。

避免髓内钉旋入后与肱骨干成角，否则，可导致进钉困难或髓内钉远端穿出骨折处或骨干外。

髓内钉旋入时应动作轻柔，避免因暴力造成骨折。

进钉点切口不能超过4cm，过长容易引起腋神经的损伤，切开皮肤及皮下组织后应钝性分离，术后要完全缝合肩袖，避免因肩袖损伤引起肩部疼痛。

钉尾对肩峰的撞击将对肩关节功能恢复带来不利影响，作者将钉尾端置于肱骨大结节骨性入口平面上cm，术中被动活动肩关节，确保钉尾与肩峰无撞击后缝合切口。

周骏武等［6］认为将钉尾留于皮质外2～5mm可不影响肩关节功能。

同时钉尾置于皮质外2次手术取钉时无需在肱骨大结节处开窗，也减少了2次手术时对肩部软组织的损伤。

本组62例病例中术后肩关节优良率达到％，作者的经验有以下几点：

（1）准确的进钉点，进钉点位于肱骨大结节内侧与肱骨头关节面边缘之间;

（2）钉尾端置于肱骨大结节骨性入口平面上cm，避免撞击肩峰引起肩部疼痛;（3）术后完全缝合肩袖;（4）术后早期进行肩关节功能锻炼，术后3d后开始用CPM机行肘关节功能锻炼，7d后进行肩关节功能锻炼。

　　本组有限切开肱骨干骨折相应部位后，按照微创治疗原则进行骨折复位，术中尽可能保护骨折处的血运，在不影响骨折复位的前提下注意保留或减少剥离骨折处的骨膜和肌肉组织，把对骨膜和软组织血供的破坏降低到最低程度。

由于采取有限切开，旋入式髓内钉治疗肱骨干骨折具有切口小，操作简单，创伤小，骨膜剥离少等优点，在尽量减少对骨折处血运破坏的前提下恢复了骨皮质的连续性，提高了骨折固定的稳定性。

旋入式髓内钉为非透壁性固定，肢体运动和肌肉收缩均对骨折断端产生协同加压作用，能够在骨折断端处形成微动，使骨折断端存在一定的力学刺激，根据Wolf定律的微动理论，微动有利于骨折愈合。

本组62例骨折愈合质量明显提高，未出现医源性桡神经损伤和骨折不愈合等并发症。

　　综上所述，旋入式髓内钉治疗肱骨干骨折具有固定牢固，手术损伤小，对骨折处血运影响小，费用低廉，操作简单，便于早期功能锻炼及并发症少等优点，是治疗肱骨干骨折的一种较理想的方法。

【参考文献】

　［1］CrmesJ，WhittleAP．Antegradeinterlockingnailingofacutehumeralshaftfractures［J］．ClinOnhop，1998，350：

40-50．

　　［2］沈雷，蒋雷生，戴力扬．AO非扩髓肱骨髓内钉治疗肱骨干骨折［J］．中国矫形外科杂志，2003，11（9）：

589-591．

　　［3］肖睿，唐强，蔡程，等．带锁髓内钉固定并植骨治疗肱骨干骨折不愈合疗效的临床分析［J］．中国矫形外科杂志，2004，12（14）：

1080-1082．

　　［4］王秋根，沈洪兴.肱骨干骨折的治疗选择［J］.国外医学骨科学分册，2004，25（4）：

197-199.

　　［5］杨辉，付海鹰，唐三元.骨干骨折国外治疗现状［J］．中国矫形外科杂志，2003，11（11）：

781-783.

　　［6］周骏武，吴丙虎，胡召云，等.远端自锁肱骨交锁髓内钉治疗肱骨骨折［J］．安徽医学，2004，25（3）：

217-218.