十三项核心制度成稿牌.docx

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十三项核心制度成稿牌

首诊负责制度

㈠首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人，特别是对急、危、重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

㈡首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。

㈢诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。

㈣如遇重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。

㈤对已接诊的病人，需要会诊及转诊者，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。

急诊病人特别是危重病人，首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。

三级医师查房制度

（一）临床科室在整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级负责，逐级请示，即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。

（二）医师三级负责制体现在查房、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。

（三）在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报。

并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。

（四）下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对病人做出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看病人即做出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。

（五）若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。

（六）科主任、主任医师、副主任医师查房每周l～2次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加，主要内容包括审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量，并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。

对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。

结合临床病例考核住院医师对“三基”掌握情况；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展。

（七）主治医师查房，每日一次，应有住院医师参加，内容包括：

对所管病人进行系统查房，特别对新入院、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查；听取并指导住院医师对诊断、治疗的分析及计划；检查医嘱执行情况；决定必要的检查及治疗；有计划地检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录；决定病人出院和转科，听取患者对医护人员的意见等。

（八）住院医师查房每日上、下午至少各一次，系统巡视、检查所管患者的全面情况，对危重患者随时视察处理，及时、主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。

检查当天医嘱的执行情况，必要时给予临时医嘱。

妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。

（九）对新入院病人、疑难、危重病人，上级医生查房应有分析意见，更改、调整诊治方案应有分析记录。

对于危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病人。

科主任（主任医师、副主任医师）、主治医师查房一般在上午进行。

（十）新入院或新转入病人48小时内应有主治医师查房，危重病人住院期间24小时内应有副主任医师以上人员查房。

（十一）上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学检查片，各项检查报告及所需用的检查器材。

经治的住院医师简要报告病历及当前病情，并提出需要解决的问题。

主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。

上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。

危重患者抢救制度

㈠制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。

㈡对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如门诊值班或请假等），由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任或院领导参加组织。

㈢主管医师应根据患者病情，适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。

㈣在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。

医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。

㈤抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间。

未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

㈥各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放置，以便查对。

抢救物品使用后应及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。

㈦新入院或病情突变的危重病人，应及时电话通知总值班或院领导，并填写病危通知单一式三份，分别递交病人家属和院办室，另外一份贴在病历上。

危重病人抢救结果，应电话报告院办室和科主任。

㈧抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。

急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

查对制度

（一）临床科室

1、医生在开处方,医嘱或进行诊疗时,必须仔细查对病员姓名,性别,年龄,床号,住院号（门诊号）.

2、执行医嘱时,要进行"三查七对",摆药后查：

服药,注射,处置前查：

服药,注射,处置后查：

床号,姓名,药名,剂量,浓度,时间,用法。

观察病情变化和处置后反应.

3、清点药品时和使用药品前,要检查质量,标签,失效期和批号,如不符合要求,不得使用。

4、给药前,注意询问有无过敏史,使用毒,麻,限剧药品或精神药品要经过反复核对,静脉给药要检查有无变质,瓶口有无松动,裂缝;给每种药时,要注意配伍禁忌.

5、输血前,须经两人查对无误后方可输入;输血时须注意观察,保证安全.输血完毕,瓶内余血保留24小时后方可处理.

6、值班护士查对医嘱时不准聊天,不准打电话,不准闲人进屋,整理医嘱时,必须认真核对,做到准确无误.

7、除紧急情况外不得使用口头医嘱,执行口头医嘱时,必须仔细核对,执行后必须及时补写医嘱.

（二）药房

1、配方时,查对处方的内容,药品剂量,配伍禁忌.

2、发药时,查对药名,规格,剂量,用法与处方内容是否相符;查对标签（药袋）与处方内容是否相符;查对药品有无变质,是否超过有效期;查对姓名,年龄;交代用法及注意事项.

（三）理疗科及针灸室

1、各种治疗时,查对科别,姓名,部位,种类,剂量,时间,皮肤.

2、低频治疗时,查对极性,电流量,次数.

3、高频治疗时,检查体表,体内有无金属异物.

4、针灸治疗前,检查针的数量和质量,取针时,检查针数和有无断针.

病历书写基本规范与管理制度

（一）病历记录应用钢笔或签字笔书写，力求通顺、完整、简练、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。

医师应签全名。

（二）病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。

诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

（三）新入院病人必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯，工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾，个人生活史，女病人月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。

（四）书写时力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。

（五）病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。

如无实习医师时则由住院医师书写病历，总住院医师或主治医师应审查修改并签字。

（六）再次入院者应按要求书写再入院病历。

（七）病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。

（八）首次病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。

凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。

病程记录一般应每天记录一次，（一般病人可2—3日写一次），重危病人和病情骤然恶化的病人应随时记录。

病程记录由住院医师负责记载，科主任、主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

（九）科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。

请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。

（十）凡移交病人均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。

阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。

（十一）凡决定转诊、转科或转院的病人，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。

转院记录最后由科主任审查签字。

（十二）各种检查结果回报单按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。

（十三）出院总结和死亡记录应在当日完成。

出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，应由住院医师书写，总住院医师或主治医师审查签字。

死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由住院医师书写，主治医师审查签字。

凡做病理解剖的病例应有详细的病理解剖记录及病理诊断。

死亡病历讨论也应有详细记录，并填写死亡病历专页。

（十四）中医、中西医结合病历包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

交接班制度

㈠各病室、急诊科观察室、急诊科留观病房均实行早班集体交接班，每晨由负责主治医师（或住院医师）或护士长召集全病室医护人员开晨会，由夜班护士报告夜班情况，医师或护士长报告病房工作重点和注意事项，经管医生提出新病人及重点病人之诊疗及护理要点。

交接班时必须衣帽整齐、注意力集中，交接班者在未完成交班前，不得离开病房。

每次晨会不得超过半小时。

㈡各科室医师在下班前应将危、急、重病人病情和处理事项记入交班本，并做好口头交班工作。

值班医师对危重病人应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

㈢交班具体要求

1、护士应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项。

还应详细记载病人流动情况。

2、交班前应全部完成本班工作，并尽可能为下班做好准备，如因特殊情况未能完成，须说明原因，交接班后继续完成。

3、护士交班时应共同巡视病人，进行床头交班。

同时按规定项目及数字交清剧毒、麻醉药品、医疗器械及病人特殊检查、标本收集等。

4、医师交班时，应写好必要的记录，危重病人应在床头交接班。

5、交接班时要求认真、仔细，交接班后发生的问题，概由接班者负责，不得推诿。

6、白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服等。

其它医、药、护、技部门的交接班，按各部门制度细则执行。

分级护理制度

㈠患者入院，每天测体温、脉搏、呼吸2次（8am,4pm）连测3天；体温异常者（37.5℃＜T＜38.4℃）每日测4次至正常；体温在38.5℃以上及危重患者，每隔4小时测1次至正常；住院患者每天下午测体温、脉搏、呼吸各1次，并询问大小便次数。

新入院患者测血压及体重1次（七岁以下患儿酌情免测血压）。

其他按常规和医嘱执行。

㈡患者入院后，应根据病情决定护理分级，并做出标记（一览表、床头卡）。

分级护理根据病情的轻重缓急，规定临床护理要求。

医生根据患者病情决定护理等级以医嘱形式下达。

级别分为特级护理、一、二、三级护理，并做出标记（病危为黑色，一级护理为红色，二级护理为黄色，三级护理可不标记）。

㈢特级护理

病情依据：

病情危重，随时需要抢救的患者，如监护室的患者。

各种复杂大手术或新开展的大手术，如脏器移植。

各种严重外伤，如大面积烧伤。

护理要求：

（1）设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。

（2）制定护理计划，设特别护理记录单，根据病情随时严密观察患者生命体征变化，并做好记录，准确记录液体出入量，注意保持水电解质平衡。

细致地做好各项基础护理，预防并发症，确保患者安全。

㈣一级护理

病情依据：

病重、病危、各种大手术后及需要严格卧床休息，生活不能自理者。

各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克、极度衰弱。

瘫痪、惊厥、子痫、晚期癌肿等患者，以及早产婴。

护理要求：

严格卧床休息，解决生活上的需要。

注意思想情绪上的变化，做好思想工作及周密细致和的护理。

严密观察病情，视病情每15~30分钟巡视患者1次。

按时测量体温、脉搏、呼吸、血压等，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，以及做好各项护理并记录。

加强基础护理，防止发生合并症。

保持室内清洁整齐，空气新鲜，防止医院内感染。

加强营养，鼓励患者进食。

㈤二级护理

病情依据：

病重期急性症状消失，大手术后病情稳定，骨牵引，打石膏卧床等生活不能自理者。

（2）年老体弱或慢性病不宜多活动者。

（3）一般手术后或轻型先兆子痫等。

护理要求：

（1）卧床休息，

（2）注意观察病情根据患者情况可在床上坐起。

和特殊治疗或用药后的反应及效果，每1~2小时巡视患者1次。

（3）做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤的护理，防止发生合并症等。

（4）给予生活上必要的照顾，如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。

㈥三级护理

病情依据：

（1）轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段的患者、正常孕妇等。

（2）各种疾病术后恢复或即将出院的患者。

（3）可以下床活动，生活可以自理者。

护理要求：

（1）每日测量体温、脉搏、呼吸1次，掌握患者的病情、思想情况。

（2）保证患者休息，注意患者饮食，每日巡视2次。

（3）对产妇可进行妇幼卫生保健咨询指导。

（4）进行健康教育活动。