泌尿外科诊疗常规版.docx

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泌尿外科诊疗常规版

泌尿外科

男生殖系统损伤

肾脏在解剖结构上受到较好的保护，因此肾损伤较少见。

严重的肾脏损伤常合并其他

内脏损伤。

肾损伤原因有直接暴力、间接暴力、穿刺伤及肾脏有积水、囊肿等易致病理性自

发破裂。

根据损伤方式和程度，肾损伤分为：

1轻度损伤；肾挫伤或轻微损伤，—般能自行愈合。

2重度损伤：

宵实质裂伤或全层裂伤，甚至肾蒂血管撕裂伤，常在短期内出血而致休克o

[诊断]

（一）临床表现

1．肾区损伤史直接或间接暴力，在肾本身已有病变者，则更易发生损伤。

2．血尿肾实质裂伤波及肾盏、肾盂时，可出现肉眼全血尿，轻度损伤表现为显微镜下血尿。

3．休克伴有后腹膜巨大血肿者，提示严重肾实质损伤，肾包膜破裂或肾蒂撕裂伤。

如休克与血肿情况不符，应检查是否有其他脏器同时损伤或血液流人腹腔。

4．腰部疼痛和压痛，腰肌紧张，腰部出现肿块等。

5．合并感染可出现高热、全身中毒症状，开放性肾损伤可有尿液从伤口流出。

6．肾区检查根据出血和尿外形程度可出现腰肌紧张、压痛及腰部肿块，伴有腹内脏

器破裂可出现腹膜刺激征。

（二）检查

1．尿液检查尿内出现红细胞。

2．血红蛋白与血细胞比容持续降低，说明有活动性出血。

3．x线检查

（1）泌尿系统平片：

肾轮廓增大，腰大肌阴影模物或消失，脊柱向伤侧弯曲

（2）静脉尿路造影：

可确定肾损伤程度和范围，及两侧肾功能。

（3）胶主动脉造影：

在诊断有困难时选用。

4．放射性核京肾图可反映两贤功能及尿外渗。

5．B型超声检查有助于了解对侧肾脏情况o

6．电子计算机体层扫描（CT）可显示肾皮质裂伤尿外渗和血肿范围以及了解肝、

脾、胰、大血管的情况。

[治疗]

轻微肾挫伤经短期休息可自愈，多数肾挫伤可用保守治疗．严重损伤者需紧急处理后采

用手术治疗。

（一）保守疗法

1．绝对卧床休息2—4用，产密观察皿压、脉搏、吁叹，相好队徘山的原浓你中且风雷

内，观察血尿变化，定期测定血红蛋白和血细胞比容。

2．补充血容量和热量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量，必要时输血。

3．早期使用抗生素预防感染。

4止痛剂应明确诊断除外胸腹部其他脏器损伤时方可应用，以免掩盖症状。

5．镇静剂和止血药物。

（二）手术疗法

1．开放性肾损伤需做开放伤口的清创并探查器官有无损伤，并做相应处理和引流。

2．闭合性肾损伤经严密观察，休克继续进展，腰部肿块明显增大，或疑有腹腔内脏损

伤者，需施行手术治疗，手术方法有以下几种：

（1）腰部切开探查及肾周围引流。

（2）肾部分裂伤可做肾修补及肾部分切除。

（3）肾损伤严重难于修复，而对侧肾功能良好，可做肾切除术

（4）肾血管修复术。

（三）肾损伤后期并发症的治疗

如腹膜后尿囊肿可做手术切除，肾动脉狭窄引起恶性高血压、肾积水、损伤性动静脉瘘

以及尿外渗处理不当引起尿瘘等，都必须做手术处理。

输尿管损伤

输尿管损伤较为罕见，多为医源性损伤，如盆腔手术或腹膜后手术时误伤以及输尿管镜

检查或取石时引起，输尿管损伤亦偶可发生在枪弹伤或外来暴力损伤。

输尿管损伤易被忽

略，有时可延误至出现腹膜后尿外渗或尿性腹膜炎，感染后发生脓毒血症，输尿管狭窄或结

扎后发生该侧肾积水，以及尿液从输尿管损伤处漏出形成尿瘘等症状时才被发现。

[诊断]

（—）临床表现

1．有损伤史如输尿管内器械操作或盆腔手术等。

2．单纯一例输尿管被结扎，可不出现症状，但多数病人结扎后4～5d，出现肾区胀痛，

伴有感染时．出现寒战和发热，双侧输尿管损伤造成梗阻，引起少尿或无尿，出现尿毒症。

3．输尿管损伤后，可有尿外渗以及发热、寒战等感染症状，局部可有压痛，腹肌紧张和局部肿块．并伴有腹胀，尿外渗还可引起阴道漏尿或腹部实性肿块（尿囊肿）。

4．体检可发现腰腹部压痛或腹膜刺激征，尿外渗积聚可们及肿块，伤口内可出现尿

液漏出。

（二）检查

1．静脉尿路造影和逆行性尿路造影可确定损伤部位及范围o

2．B型超声检查可发现尿外渗和梗阻所致的肾积水。

3．输尿管瘘和膀胱瘘鉴别，通过导尿管注入亚甲蓝液于膀胱，若伤口或阴道流出液澄清，可排除膀胱瘘。

4．术后无尿引起急性肾功能衰竭，可通过放射性核素肾图以确定有无输尿管梗阻。

[治疗]

1．输尿管挫伤和逆行插管所致小穿刺伤可暂观察不作特殊处理。

2．输尿管侧面损伤与不完全撕伤并证实有尿外渗时，可立即插人双丁形输尿管支架或

于腰区腹膜外做切开引流，输尿管支架在2周后经膀胱镜拔除。

3．在手术时，输尿管完全结扎或撕裂应做输尿管端端吻合，并留置双丁管支架

管，术后3~4周拔除。

4．输尿管部分或大部缺损，根据撕伤部位及缺损长度，采用输尿管膀胱吻合或膀胱瓣

输尿管成形术、肾自体移植术。

5．输尿管损伤后，数周内若输尿管和膀胱末被广泛剥离，局部又无感染，可一期做输尿管膀胱再吻合；昔局部已有感染者，估计输尿管膀胱吻合有困难者，可先做肾造瘘，等感染控制后6个月再行修复；若损伤后时间过久，合并肾积水或感染，肾功能严重损伤，而对侧肾正常者，可施行患肾切除术。

膀胱损伤

膀胱损伤多发生于外伤性骨盆骨折，以及医源性损伤，如膀胱镜检查、经尿道电切术、盆腔手术及滑疝修补术等，膀胱损伤性破裂，可分为腹膜外型和腹膜内型两类：

腹膜外膀胱破裂，感染后可形成急性盆腔炎症和脓肿：

腹膜内膀胱破裂，尿液进入腹腔而引起急性腹膜炎。

膀胱破裂同时伴附近的直肠或阴道等脏器损伤者，可引起膀胱直肠瘘和膀胱阴道瘘，表现为血尿自直肠或阴道漏出。

[诊断]

（一）临床表现

1．膀胱外伤史或可能引起膀胱损伤的医源性检查或手术史。

2．膀胱破裂后尿液流人腹腔或肠肮周围，病人虽有尿急或排尿感

4．尿瘘尿液从伤口、阴道或肛门调出。

5．体检耻骨上压涌，直肠指检在直肠前壁有饱满感，提示腹膜外膀胱破裂，腹胀压痛或腹肌紧张、压痛、反跳痛并有移动性浊音，提示腹膜内膀胱破裂。

（二）检查

1．导尿术膀胱空虚或仅有极少量血尿。

2．膀胱内注水试验从导尿管内注入灭菌生理盐水xDBd，片刻后抽出，有膀胱破裂．

收出量会明显减少。

3．骨盆平片和膀胱造影术可了解骨盆骨折情况及膀胱破裂范围和程度。

[治疗]

1．休克的处理包括镇痛、输血、输液等。

2．微小膀胱损伤可留置导尿管引流尿液，并预防感染。

3．于术治疗通用了膀胱破裂伴有出血和尿外渗，手术的主要目的是引流尿液（膀胱

造瘘术）、控制出血、修补膀胱裂口和引流尿外渗等。

骨盆骨折伴腹膜外广泛出血引起盆腔

血肿，一般不主张切开血肿，若已进入血肿而止血困难时，可用止血海绵填塞止血和（或）做

髂内动脉结扎术。

4．开放性膀胱破裂都应行清创手术治疗，若同时有其他脏器损伤者应做相应处理，若

膀胱直肠贯通伤者，应做膀胱造瘘及结肠造口术。

5．膀胱破裂引起直肠或阴道内瘘者可先行乙状结肠造瘘和膀胱造瘘，待病人情况好转

和局部炎症、水肿消退后进行手术修补。

尿道损伤

尿道损伤多发生于男性，是泌尿系统损伤中最常见的一种。

尿道损伤按其损伤因素可

分为尿道内损伤、尿道外损伤和开放性损伤。

尿道内损伤大多是应用器械或由于误注某些

化学药物所致；尿道外损伤以骑跨伤引起球膜部尿道损伤以及骨盆骨折引起后尿道损伤为

多见；开放性损伤多为枪弹或锐器引起的贯通伤，伤口常被异物及尿液所污染。

[诊断]

（一）临床表现

1．尿道损伤史如尿道器械检查致伤、尿道骑跨伤、外伤性骨盆骨折等。

2．尿道内出血尿道损伤部位出血，鲜血从尿道口流出。

3．排尿困难表现为不能排尿引起的尿潴留，勉强排尿时发生尿道损伤部位疼痛。

4．尿外渗尿道外伤引起尿潴留，如未得到及时处理，可导致尿液从尿道破损裂口渗

出而形成尿外渗。

尿外渗的范围随损伤的部位而异，如尿道球膜部损伤，尿外渗可波及会

阴、阴茎、阴囊和下腹壁，如尿生殖膈后尿道损伤，则可引起膀胱外，腹膜外间隙的尿外渗。

（二）检查

1．检查损伤部位是否有血肿及尿外渗情况。

当骨盆骨折引起后尿道断裂时，直肠指检

可发现能浮动的前列腺尖端．周围有柔软的血肿、压痛。

2．如系尿道部分裂伤，可试行导尿管插人膀胱导出清晰的尿液，证明有尿道部分损伤

而膀肮没有受伤。

3．x线检查骨盆平片可确定是否有骨盆骨折．必要时做尿道造影可明确尿道损伤的部

位及尿外渗情况，但易引起逆行感染危险须慎用。

[治疗]

1．防治休克骨盆骨折合并后尿道断裂病人多有休克，应给镇痛、补液，必要时输血。

2．急性尿潴留的处理若不能插入导尿管，可暂做耻骨上膀胱穿刺造瘘，防止尿外渗。

3．由于尿道损伤病情严重，不能一期修复尿道，或已造成严重尿外渗合并感染拟先施

行耻骨上膀胱造瘘及尿外渗部位多处切开引流，抗菌素应用，以后再做二期手术。

4．尿道轻度挫伤，但能自行排尿者，用抗生素预防感染，必要时插入导尿管引流1周。

5．尿道部分裂伤，能插入导尿管的可留置导尿7~10d，并卧床休息和预防感染。

若不

能插入导尿管者，可做耻骨上膀胱造瘘，尿流改道2周后如能恢复排尿，即可拔除耻骨上膀胱造瘘管，定期尿道扩张。

如尿道狭窄严重，扩张有因难者．应在3个月后做经尿道内切开

术或狭窄段尿道切除对端吻合术o

6．尿道完全断裂，应做耻骨上膀胱造瘘、会阴血肿清除和尿道断端吻合术。

7．后尿道断裂，多伴骨盆骨折．早期可做膀胱造瘘及尿道会师术。

8．尿道损伤后期常并发尿道狭窄，需做定期扩张术。

严重狭窄者，可经尿道镜直视下

切开或用激光消除狭窄部的瘢痕组织，或于3个月后经会阴部切除尿道瘢痕组织，做尿道端

端吻合术，后尿道狭窄端过长者，可做耻骨后尿道与膀胱颈或前列腺部尿道吻合术。

9．后尿道损伤合并直肠损伤，早期可立即修补，并做暂时性结肠造口；后尿道损伤并发尿道直肠瘘，应等待3~6个月后再做修补手术。

阴茎损伤

单纯阴茎损伤较少见，多与尿道损伤同时发生，按其损伤类型，主要有阴茎皮肤切割伤、

撕裂伤、刺伤及剥脱伤；阴茎断裂多发生在阴茎勃起情况下，受到外力打击或发生粗暴性交

时产生阴茎海绵体白膜破裂；阴茎离断，多发生于刀割伤、枪弹伤、机械卷入，少数发生在精神失常病人；阴茎脱位，发生在阴茎疲软状态下受暴力打击可从其覆盖皮肤撕开而脱位至阴囊、耻骨部或股部；阴茎绞窄，由于戏耍手淫、精神失常等将金属环或线带套缚在阴茎上或包茎包皮上翻，环束在阴茎头部，引起阴茎血循环障碍造成嵌顿性包茎。

[诊断]

（一）临床表现

1．损伤史如阴茎折裂，病人可感到阴茎白膜破裂的响声，随即阴茎勃起消退，伤处剧痛继而阴茎肿胀，皮下出血等。

2．根据损伤类型不同，阴茎局部可见到淤血、出血、阴茎海绵体断裂、皮肤撕裂或剥脱阴茎移位或形态异常以及尿道有损伤者，出现尿道损伤相应症状。

（二）检查

根据病史、体检即能明确诊断，无需特殊检查。

[治疗]

（一）阴茎皮肤伤

应注意感染和异物存留，须清创缝合、止血、控制感染，皮肤剥脱伤者，新鲜伤口清创后做植皮术，或将裸露海绵体埋于阴囊皮下，二期复位整形。

（二）阴茎断裂

轻者保守治疗，包括镇静止痛、早期冷敷、止血药及女性激素，并应用抗生素及压迫绷

带。

重者手术清除血肿，修复破裂白膜。

（三）阴茎离断

时间短者应立即做再植术，用显微外科技术至少吻合一条阴茎背动脉及阴茎浅、深两条

阴茎背静脉。

（四）阴茎脱位

手法将阴茎复位并留置导尿管，必要时手术复位并缝合固定。

（五）阴茎嵌顿绞窄

及时去除嵌顿绞窄原因，包皮嵌顿者拟做复位或将背侧嵌顿部位做纵切横缝解除嵌顿。

阴囊及其内容物损伤

常见的阴囊及其内容物损伤有：

阴囊壁层被机械撕裂或广泛撕脱伤，由于直接暴力或手

术时止血不慎引起阴囊血肿，睾丸和附睾的损伤多因直接打击和挤压伤以及精索扭转绞窄

引起睾丸和附睾缺血坏死。

[诊断1

（一）临床表现

1．有损伤病史。

2．可见阴建皮肤撕脱或阴囊部肿胀、压痛等，睾丸、附睾损伤时，该部有明显压痛。

3．精索扭转常突然发生，表现为睾丸向上移位或呈横位，精索及阴囊部肿胀、疼痛。

4．阴囊损伤引起的血肿，有时需与嵌顿性疝、急性睾丸炎、附睾炎鉴别。

（二）检查

1．彩色多普勒超声检查，对鉴别精索扭转有价值。

2．B型超声检查，鉴别诊断阴囊肿胀及鞘膜积液。

[治疗1

1．单纯闭合没损伤一般卧床休息，抬高阴囊，局部冷敷或热敷、止痛等，并用抗生素预防感染。

2．阴囊撕裂伤应尽量保留睾丸，阴囊皮肤有高度再生力，在短期内可将睾丸覆盖，必要时做植皮。

3阴囊血肿用非于术治疗，待血肿稳定后抽出积血，严重阴囊血肿则需手术止血或

切开引流。

4．睾丸损伤除非睾丸已广泛损坏，一般不应将其切除，而仅做清创，缝合裂伤的睾丸白膜及做阴囊引流。

5精索扭转者应急症手术，将扭转松解，固定睾丸，如睾丸已缺血坏死，应予切除。

尿石症

肾结石

肾结石是泌尿系最常见的结石，而且泌尿系其他部位结石都可以原发于肾脏。

症状以

疼痛和血尿为多，可并发梗阻和感染，并影响肾功能。

本病好发于青壮年，男性多于女性，

左、右侧肾脏发病率相似，双侧者约占10％。

发病率有明显地区差异，福建省是国内高发地区。

[诊断]

（一）临床表现

1．疼痛—般为患侧隐痛和钝痛，急性嵌顿梗阻时可突发绞痛，从腰部沿输尿管向会阴部放射，持续数分钟到几小时不等。

2．血尿多在疼痛发作时或发作后出现，为镜下血尿，部分病人呈现肉眼血尿。

3．合并感染者可出现脓尿，急性发作时可有寒战、高热和腰痛等症状。

一例结石梗阻

可引起严重肾积水，甚至在腰部或上腹部摸到包块，若双例肾结石完全梗阻可出现尿闭。

少

数病人可长期无症状称为“静石”，只在做影象学检查时偶然发现。

4．体检一般除患侧腰部叩击痛外无阳性发现，严重肾积水者，偶可们及包块。

（二）检查

1．B超检查作为初步诊断可发现结石，对阴性结石尤为适用，但对结石判断具体部

位及其对肾脏影响不及x线检查。

2．x线检查尿路平片可显示绝大多数结石，静脉尿路造影了解结石在肾盂肾盏内的

位置和两例肾功能，有无肾积水。

对x线阴性的结石、碘剂过敏者、肾功能极差、静脉尿路

造影不显影病人可用逆行尿路造影诊断。

3．对双侧多发性结石或手术后结石复发者，应检查血、尿钙及磷浓度，考虑是否有甲状旁腺功能亢进或其他代谢性疾病。

4．对并发感染病人宜做尿细菌培养和药敏试验。

[治疗]

应按结石的大小、部位，尿路有无积水、感染，对侧肾功能与全身情况作出治疗方案。

1．中草药治疗适用于结石直径不超过lcm，无肾盂积水，尿路无狭窄或梗阻者。

治

疗原则以疏中理气，排石，消炎为主，常用排石汤，基本方：

车前子、海金沙、冬葵子、石苇、牛膝各9—158，应用时可随证加减。

2．肾绞痛的治疗解痉镇痛阿托品0．5mg，皮下注射，必要时可并用哌替啶50~100mg

肌注，或静脉补液中加（654—2）10mg，或用1％普鲁卡因做肾周围封闭或肾区及侧腰部皮丘封闭，或吲哚美辛栓100mg，肛塞，针刺肾俞、足三里、关元。

3．体外冲击波碎石（ESWL）除无法纠正的血液疾病及下尿路有梗阻和孕妇外，有手

术治疗适应证的肾结石均可采用此法，小于2cm的单个结石效果更佳。

4．经皮肾取石（PCN）适用于直径Icm左右的肾盂或肾盏结石、体外冲击波或手术后

残余结石，与体外冲击波碎石联合应用可以治疗鹿角形结石。

5．手术适用于结石较大合并肾盂积水或感染难控制者

（1）肾盂或肾窦内肾孟切开取石。

（2）肾实质切开取石。

（3）肾部分切除。

（4）肾切除：

用于肾已破坏，功能丧失，且对例肾功能良好者。

肾结石有相当复发率，平时多饮水，饮用磁化水、调整尿液酸碱度及饮食中减少富草酸

钙食物等有助于防止或减少肾结石复发。

输尿管结石

输尿管结石绝大多数来源于肾脏，包括肾结石或体外冲击波碎石后碎块下移嵌顿所致。

由于输尿管有几个生理性狭窄处，故较大结石或形态不规则结石容易嵌顿。

由于尿液盐晶体较易随尿液排入膀胱，故原发性输尿管结石极少见。

如有输尿管狭窄、强室、异物等诱发时，尿液潴留和感染会促使发生输尿管结石。

输尿管结石大多为单个，可引起输尿管结石之上不同程度的梗阻积水或输尿管扩张，严重时可使肾功能逐渐丧失。

[诊断要点]

1．输尿管结石与肾结石的症状基本相似。

2．血尿相肾绞痛常同时出现。

3．突发绞痛会向同侧下腹会阴、大腿内侧、生殖器放射常伴有恶心、呕吐。

4积水与疼痛往往与结石大小．尤其是结石的形状有关系、圆形规则的结石引起疼痛不剧烈，所以引起积水容易耽误。

而形状不规则的结石临床上引起绞痛明显，发现相对较

早，而且引起积水亦不明显。

5．尿频、尿痛多见干输尿管下段结石或合并泌尿系感染。

6．尿闭多见于孤立肾、输尿管结石或双侧输尿管结石；包可见一侧输尿管阻塞，反射性对侧肾分泌功能减退。

7实验室检查：

与肾结石检测相同。

8x射线尿路乎片：

结石应与腹腔内钙化灶、静脉石、粪石或骨岛加以区别。

9．静脉肾盂造影：

可了解结石形态、位置、大小及积水程度。

10．逆行造影：

可了解结石以下输尿管有否畸形、狭窄等，亦可显示阴性结石，有助于诊断。

11．B超：

方助于输尿管上段近肾脏、输尿管下段近膀胱的结石的诊断发现，对较大范围输尿管结石由于肠道气体、粪便关系难以确定，但了解患侧肾与输尿管有否积水、扩张有一定价值。

12．CT、MRI：

对阴性输尿管结石有一定诊断价值。

13放射性核素肾图：

主要了解患侧肾功能状况。

[处理]

1．非手术治疗：

适用于结石直径＜1M、表面光滑、无严重尿路感染和肾积水、无频繁发作影响生活及肾功能良好者。

方法同肾结石处理，主要是排石药与解痉剂的应用。

2．体外冲击波碎石治疗（EsWL）：

有助于结石排出。

3．经输尿管镜治疗：

用超声波、液电、或激光碎石后用异物钳取出碎片，用套石篮套石，但可能有穿孔、撕脱输尿管等并发症。

输尿管口处结石可经膀肮镜逆行插管扩张．注入石蜡油或剪开输尿管开口，有助结石排出。

4手术切开取石适用于以下几种情况：

输尿管存在狭窄者；双侧或单侧输尿管结石引起尿闭者；结石大、肾积水严重者；体外冲击波碎石失败或伴有严重感染者。

术前应摄尿路

平片定位，有利选择切口。

膀胱结石

膀胱结石可分为原发性和继发性两种．多见于男性。

原发性膀胱结石大都为营养不良所致．现在，除在一些贫困地区多发生在婴幼儿外，已万多见。

继发性膀胱结石多为继发于良性前列腺增生、神经源性膀胱、膀胱憩室及膀胱内异物等。

[诊断要点]

1多见于老年人或儿童。

2排尿小断，尿频、尿急，排尿疼痛及困难。

3．血尿及尿路感染。

4．膀胱结石和炎症长期刺激可诱发膀胱鳞状上皮癌。

5膀胱结石甚至可穿破阴道、直畅形成尿瘘。

6．常伴有前列腺肥大、尿道狭窄等下尿路梗阻性疾病。

7．经直肠或阴道指检偶可扪及结石。

8膀胱区x射线平片可发现结石影，B超亦有助干诊断。

9膀胱镜检可发现结石明确诊断。

[处理]

1．膀胱镜钳夹碎石：

应用于结石直径2.5cm以内者。

2体外冲击被碎石：

结石由于易跳动、移动，命中率低，可留置导尿管，膀胱内保留50ml生理盐水，以提高命中率。

3尿道镜下超声波、液电、激光碎石。

4膀胱切开取石：

适用于质硬、较大的结石．同时处理下尿路梗阻，以防结石复发。

尿道结石

尿道结石（urethralstone）比较少见，多见于男性。

由于男性尿道长，结石排出过程易停留在前列腺球部或舟状窝处，引起排尿困难及尿道炎。

[诊断要点]

1排尿痛，排尿困难，甚至尿潴留。

2．并发尿道出血、炎症，甚至脓肿、溃疡和尿瘘。

3．较大结石可在阴茎部尿道或直肠扪及。

4．尿道探杆有结石相接感。

5．尿道镜检可见结石。

6．X射线平片可见结石影。

7尿道造影可对尿道憩室及其内结石诊断明确。

[处理]

l.前尿道结石：

可在注入麻药、石蜡油、润滑油后用钳夹法、钩出法、挤压法，或尿道镜鞘顶住引出法取出结石。

2．后尿道结石：

可用探杆或膀胱镜、尿道镜将结石顶回膀胱，再作处理。

泌尿系统肿瘤

肾癌

肾癌又称肾细胞癌、肾腺癌。

由肾小管上皮细胞来源，占原发性肾恶性肿瘤的75％一80％，好发于50一70岁，男性多见．多累及一侧肾脏。

病理组织学类型一般分为：

透明细胞癌、颗粒细胞癌和未分化癌3种。

肾癌有家族性发病倾向。

[诊断要点]

1．早期缺乏典型疾状．常主体检时通过B超检查偶然发现。

2．晚期出现“肾癌三联症”（血尿、疼痛、肿块）。

多为无痛性间歇性全程肉眼血尿以后间隔逐渐变短；患侧腰部胀痛，当血块堵塞输尿管时会出现肾绞痛；部分患者腰部或腹部

可们到肿块。

3．左肾肿瘤侵入左肾静脉可引起左精索静脉曲张，干卧不能消退。

4全身症状：

发热、血沉加快、贫血、体重下降、高血压、肝功能异常、高血钙、红细胞增多症等。

5KUB：

肾脏外形变大，轮廓改变，偶见肿瘤内敬在钙斑，或肿瘤周围壳状钙化。

6．IVP：

晚期可见集合系统受压移位变形．并有助于了解健侧肾功能和形态。

7．B超：

可发现直径1cm以上的肿块，常表现为中低可声光团，内部回吉不均勾。

呵作为诊断肾癌的首选方法。

8CT可发现直径lcm以上的肿块，在肾肿瘤诊断上具有重要地位，可发现早期肾癌，显水肿瘤大小及范围，有无侵犯邻近组织，肾静脉、腔静脉内有无癌栓，淋巴结有无转移。

9肾动脉造影：

可发现IVP时肾盂肾盏未变形的肿瘤。

10下腔静脉造影：

可了解腔静脉内癌栓大小及浸润范围。

11MRI：

对静脉内瘤栓的诊断比较理想。

12放射性核素检查：

了解是否有骨、肝等远处转移灶。

13需与肾囊肿、肾错构瘤等鉴别。

[处理]

1．根治性肾切除术：

是主要的治疗方法，切除肾脏、肾周筋膜及脂肪、同侧肾上腺及淋巴结。

肾静脉或下腔静脉内癌栓可在术中一并取出。

2．根治性肾切除+淋巴结清扫术：

分为肾门淋巴结清扫、根治性淋巴结清扫及超根治淋巴结清扫。

3单纯肾切除：

适用于重危患者的姑息性治疗。

4肾动脉栓塞术：

如瘤体较大，术前24小时可行选择性肾动脉栓塞。

也可用于肿瘤不能切除且有严重出血患者的姑息性治疗。

5放疗：

对肾癌不敏感，但对巨大旨肿瘤术前放疗可提高于术切除率，还可用于Ⅱ、Ⅲ期肿瘤朗术后补充治疗及骨转移肿瘤的止痛。

6化疗：

效果差。

可试用环磷酰胺、硫酸长春碱（长春花碱）、放线菌素D（更生霉素）等。

7免疫治疗：

卡介苗、干扰素、IL—2、LAK细胞及TIL细胞的应用有一定效果，

8内分泌治疗：

可用甲氧孕酮或醋酸甲经孕酮（安宫黄体酮）治疗肾癌。

肾血管平滑肌脂肪瘤

肾血管平滑肌脂肪瘤又弥错构瘤，是一种良性肾肿瘤，肿瘤组织由血管、平滑肌和脂肪组织构成，可发生于肾皮质或髓质，境界清楚，包膜完整。

本病多见于成人，40岁以后占多数，小儿罕见。

部分有家族遗传史。

40％一50％伴有结节性硬化症，但国内统计绝大多数并不伴有结节性硬化症。

[诊断要点]

1多数无症状。

肿瘤内或肿瘤周围出血时可有腰痛。

血尿少见。

偶可搞及腹部肿块。

2．偶有结节性硬化表现，如面部蝶形分布的皮脂腺瘤、弱智、癫痫发作等。

3B超检查见肾内占位性病灶，内部有脂肪和血管的高回声及肌肉和出血的低回声。

4．CT检查见肾内密度不均的肿块，其中有cT值-40~-90Hu的脂肪成分。

5IVP可见肾盂肾盏受压、推移征象，但无侵蚀缺损。

6．肾动脉造影可见迂曲的肿瘤血管有小