吉林省省直机关事业单位职工基本医疗保险长春医保.docx

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吉林省省直机关事业单位职工基本医疗保险长春医保

长春市基本医疗保险定点零售药店

信用监管制度

为保障基本医疗保险（以下简称“医保”）参保人员的合法权益，维护医保基金安全，促进医保制度可持续发展，根据《中华人民共和国社会保险法》、人力资源社会保障部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）、《基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程》（人社厅发〔2016〕139号）、《吉林省基本医疗保险管理办法》等法律法规及相关政策，经甲乙双方协商，就基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如下制度。

第一章总则

第一条甲乙双方应当认真贯彻国家、省（自治区、直辖市）以及本统筹地区基本医疗保险、医疗卫生、药品监督和价格等相关规定，保证参保人员享受基本医疗保险服务。

第二条乙方提供医保服务的对象包括：

本统筹地区城镇职工基本医疗保险、城镇居民（城乡居民）基本医疗保险的参保人员。

第三条乙方为参保人员提供服务的范围包括：

符合甲方规定的药品、医疗器械及消杀类产品。

乙方所提供的服务应当符合药品监督、工商行政部门许可的经营种类及范围。

第四条甲乙双方应当依照国家、省（自治区、直辖市）及本统筹地区有关的政策法规，正确行使职权。

双方有权监督对方执行相关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议。

甲乙双方应当明确参保人员的投诉渠道并公布，对参保人员维护合法权益、服务质量等方面的投诉应当及时核实情况予以处理。

第五条甲方应及时向乙方通报医保法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，组织乙方开展与医保管理有关的培训，接受乙方咨询，按协议约定向乙方拨付应当由医保基金支付的费用。

第六条乙方营业期间至少要有一名药师在岗，以保障购药咨询和调配审核。

营业人员需经地级以上药品监督管理部门培训，取得上岗证书。

乙方应做好营业人员医保政策培训工作，定期组织医保知识考核。

第七条协议履行期间，乙方的名称、经营地址、所有制形式、法人代表（负责人）、经营范围、经营方式、银行结算账户、医保管理服务部门负责人等发生变化时，应及时向甲方提供相关材料申请变更或重新申请签订服务协议。

第八条甲方应当采取多种方式向社会开展医保宣传，乙方应当在本机构的显要位置悬挂定点零售药店标牌，公布社保基金监督举报电话，并向参保人员宣传医保政策、服务流程及内容等。

甲乙双方应当为参保人员提供相关的咨询服务。

第九条甲方通过医保信息监控系统等方式对乙方的服务行为及费用进行实时监控，定期或不定期开展监督检查，并将监控和监督检查情况及时反馈给乙方。

考核结果与年终医保服务保证金返还挂钩。

乙方应当对甲方在监督检查中查阅有关资料、询问当事人等予以配合。

对乙方提供的资料，甲方应当予以保密。

乙方应确保向甲方提供的资料和传输的费用数据真实、准确、完整。

因提供不实资料、传输虚假数据产生的经济和法律责任由乙方承担。

第十条甲方可基于监督检查结果，对乙方的违约行为进行处理。

根据乙方违约情节和性质的轻重，依据有关规定和本协议约定，采取约谈、限期整改、暂停拨付、拒付费用、暂停协议、解除协议等相应方式处理。

同时，对已支付的违规医保费用予以追回。

第二章服务管理

第十一条乙方店长（经理）做为医保工作第一责任人，负责店内医保服务管理工作。

乙方为连锁机构的，要在公司总部指定相关部门负责医保工作的总体指导和管理。

乙方的责任人、联系方式发生变化时，应当及时告知甲方备案。

第十二条乙方应建立健全内部医保管理制度。

要有相应的管理办法及履行本协议的具体措施，要求建立医保工作定期总结分析制度、信息反馈制度、违规行为内部处理制度、参保人员身份确认制度、参保人员代划卡登记制度及药师和收银员服务岗位责任制等。

第十三条乙方购入药品、医疗器械及消杀类产品，应通过合法、合规渠道获得，并留存购进凭证及购进记录，建立相应购、销、存台账。

购进记录应真实完整，其中药品应注明通用名称、生产厂商（中药材标明产地）、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期。

第十四条乙方划卡销售的符合医保规定的药品、医疗器械及消杀类产品，应按照甲方提供的医保目录信息进行对照使用。

因乙方目录对照错误，导致医保基金损失的，甲方有权拒付相关费用。

乙方经营的品种发生变化，应及时进行对照维护并向甲方申报备案。

第十五条乙方经营范围应严格按照长春市人力资源和社会保障局《关于严禁在城镇基本医疗保险定点零售药店销售生活日用品等问题的通知》的规定执行，不得销售日用百货、健身器材、家用电器、工艺美术品、化妆品、粮油食品饮料等商品。

第十六条乙方在进行医保服务时，应核验消费者是否为参保人本人。

由他人代购的，乙方应留存参保人和代购人双方身份证复印件，并登记代购人联系方式、购买商品的名称、单价、数量及时间。

乙方划卡销售的药品、医疗器械及消杀类商品的价格不得高于现金销售价格。

不得留存参保人员社会保障卡，接受委托代为划卡消费。

不得将医保服务的销售业绩计入各项奖励制度中。

第十七条乙方划卡销售处方药品，须凭医疗机构医师开具的外配处方进行配售，并核对处方姓名是否与医疗保险社会保障卡一致。

处方量超出国家卫生行政部门管理规定的，由药师按照审核意见进行调整并在处方背面注明并签章。

最小包装超过用量要求的，以最小包装量为准。

第十八条乙方划卡销售符合医保规定的药品、医疗器械及消杀类产品，每人每天原则上不得超过350元。

药品最小包装价格、单件医疗器械价格超过350元的，由药师在销售小票（收银员留存联）上审批、备注。

第十九条乙方划卡销售符合医保规定的药品、医疗器械及消杀类产品时，要将销售信息如实录入医保信息系统，与销售、出入库系统保持一致。

并向参保人员提供正规的医保票据和销售明细并加盖印章。

第二十条乙方应将营业员开具销售小票（收银员保存联）与医保收据存根统一装订，并将销售小票附在收据存根背面。

销售处方药的，处方应与上述资料一并装订,存档期限为两年以上备查，留存处方时要按处方收到日期进行统一编号。

第二十一条甲方根据管理需要建立医保远程影像监控系统，对乙方的医保服务进行实时监督。

乙方应做好配合工作，保障监控设备正常运行，不得私自移动设备，不得采取断电、断网或遮挡等手段干扰摄录设备正常工作。

乙方需要调整或移动收银台位置时应向甲方申报，以便于重新调整或更改影像监控位置。

第二十二条乙方不得以转让、出借、租赁、合作、赠送或托管经营等任何形式转移医保零售药店的定点资格。

不得为其他非定点机构变相开通医保服务。

承租柜台、分支连锁机构或在同一营业地点开设单独区域以其他名称营业的，不得以乙方的名称进行医保划卡结算。

第三章费用结算

第二十三条乙方应按要求每月及时、准确向甲方申报医保结算费用，因网络或医保信息系统原因导致无法按时申报的，应及时向甲方说明情况。

第二十四条甲方应当严格按照医保规定对乙方申报的费用进行审核，如发现乙方申报费用中有不符合支付规定或存在疑点的，甲方可暂时封存当月给付基金进行深度核查，同时告知乙方并说明理由。

乙方应当在5个工作日之内向甲方做出说明，逾期未说明或经查实存在违规费用的，甲方可拒付有关费用。

甲方可采取随机抽查的方式对乙方申报的医保费用进行审核，抽查比例不低于总量的5％。

对于问题突出、情节严重的违规，无法全部核实具体违规金额，甲方可依据查实的违规费用按比例放大后予以拒付。

第二十五条甲方对乙方申报的结算费用，经审核通过后，应当在30个工作日内向乙方支付应付金额的90%，剩余的10%做为医保服务保证金，在年终结算时根据考核结果给予支付。

第二十六条乙方应当严格执行政府主管部门制定的财务制度、会计制度及收入分配制度进行规范财务管理。

不得将员工工资和奖金与其业务收入直接挂钩。

被甲方拒付的费用，乙方应当及时做相应的财务处理。

第四章信息管理

第二十七条甲乙双方应按信息安全管理要求，共同维护医疗保险信息系统的安全性和可靠性。

甲方应保证系统中参保人员、政策参数等基础信息的准确性。

乙方应建立规范的医保管理信息系统，制定完善的管理和维护机制来保证系统稳定及安全。

乙方实行动态管理系统的，应按甲方要求提供必要的数据资料，为数据接入和查询提供支持和保障。

第二十八条乙方应配备符合甲方信息系统管理要求的系统管理员和操作员。

系统管理员应具备网络管理的相关能力，熟悉本机构信息系统的建设情况和医疗保险有关政策，能够独立发现和解决信息系统一些常见问题。

操作员应当熟悉掌握计算终端操作技术、医保政策和相关信息系统常识。

第二十九条乙方应及时对信息系统进行升级更新。

按甲方要求建立信息系统报告制度，在信息系统进行升级、数据库调整、信息系统调整等重大变动或出现重大事故和故障时，应及时向甲方提出书面申请和报告。

要定期检查信息系统运行情况，并对每次检查情况进行记录。

乙方不得擅自增加接入医保信息系统的计算机和网络设备，不得改变网络拓扑和信息系统工作模式。

不得擅自安装与医保服务无关的软件。

不得利用医保专用计算机观看影碟、玩游戏或进行与医保服务无关的操作。

第三十条甲方应建立医保信息管理系统定期巡查制度，及时发现并解决网络问题。

乙方应为甲方网络巡查提供方便条件。

第三十一条甲乙双方应当制定应急预案，任何一方的信息系统出现故障并影响到为参保人员服务的，须及时通知对方并启动应急预案。

乙方应定期检查网络系统，保证数据交换无差错，网络系统发生故障，应向甲方报告,并及时启用备用线路连接。

第三十二条乙方严禁对医保数据库进行查询、修改等操作，不得泄露医疗保险数据秘密。

医保网络内服务器、终端操作密码、信息系统口令、网址等有关信息按保密规定管理。

严禁透露医疗保险网络IP地址、用户名、密码等涉密内容。

严禁将医保网络内服务器、计算机与互联网（INTERNET）连接。

乙方要落实专人负责计算机病毒的防范工作，要求掌握一定的计算机病毒防护处理知识和必要的技术手段，要定期进行病毒检测。

在保证医保信息系统正常运行的情况下，系统管理员应尽量避免在系统运行期间调整网络设备及其软件配置。

乙方要至少每周整理和备份数据，并做好记录，防止数据丢失或无用数据占用系统资源，影响系统正常运行。

乙方不得从事危害计算机及网络信息安全的活动。

第五章违约责任

第三十三条甲方有下列情形之一的，乙方可要求甲方采取措施纠正，也可提请社会保险行政部门督促甲方整改：

1、未及时告知乙方医保政策和管理制度、操作规程变化情况的。

2、未按本协议规定进行医保费用结算的。

3、工作人员违反《社会保险工作人员纪律规定》的。

4、其他违反社会保障法律、法规的行为。

第三十四条乙方发生下列情形但未造成医保基金损失的，甲方可对乙方做出约谈、限期整改等处理：

1、未按本协议要求落实管理措施。

2、私自设定医保服务最低划卡限额。

3、不提供医保划卡销售明细及正规医保结算票据。

4、未及时核查参保人员投诉和社会监督反映问题的。

5、经营方式、银行结算账户、医保管理服务部门负责人、联系电话等发生变化未申请变更的。

6、未按要求配备相关信息管理人员及制定相关信息管理机制和履行管理义务的。

7、未及时按照医保服务需求提供相关信息数据或改造建设信息系统的。

8、信息系统故障期间未采取有效应急措施，虚假解释、激化矛盾的。

9、泄露医保数据、信息系统参数、用户名和口令等行为。

10、将医保信息系统接入其它网络或利用医保服务设备进行与工作无关事宜。

11、其它危害医保信息系统和网络的行为。

第三十五条乙方有下列违约情形之一的，甲方可要求乙方限期整改，视其情节轻重予以暂停拨付、拒付违规费用和暂停协议等处理，对已支付的违规费用予以追回：

1、为无医保结算资格的机构或个人提供医保结算或代划卡服务的。

2、通过盗用、私接、移动等手段扩展系统终端地理位置，扩大服务范围，造成医保基金不合理支出的。

3、通过收卡套现、伪造消费信息、假传数据等手段套取医保基金的。

4、将日用百货、健身器材、家用电器、工艺美术品、化妆品、粮油食品饮料等非医保支付项目纳入医保划卡结算，套取基金支付的。

5、故意破坏或致使网络监控系统不能正常工作，或故意避开网络监控系统进行配药服务操作的。

6、不正确解释医保政策规定，诱导、误导、唆使参保人员集中突击划卡消费的。

7、未按规定核验开药人身份，造成参保人社会保障卡内资金被盗划的。

8、同一商品医疗保险划卡消费价格高于现金患者消费价格。

9、留存参保人员社会保障卡，或采取其他方式积攒划卡金额换取商品或进行其他交易的。

10、采取暴力形式拒绝甲方检查或不配合医保工作的，强抢或拒不提供、故意隐匿甲方检查中要求其提供相关资料的。

11、非法渠道购进销售药品、医疗器械及消杀类产品或购进销售假劣药品、医疗器械及消杀类产品。

12、乙方划卡销售药品、医疗器械及消杀类产品金额每人每天超过350元的，特殊情况除外。

13、无处方销售处方药品或伪造外配处方的。

14、甲方信息系统内信息与乙方销售系统信息、入出库信息不相符的。

15、其他造成医保基金损失的行为。

第三十六条乙方有下列情形之一的，甲方自通知之日起可对乙方做出解除协议处理，对已支付的违规费用予以追回：

1、暂停结算期间未进行及时、有效整改的。

2、协议有效期内累计3次被暂停服务协议的。

3、受到行政主管部门吊销《药品经营许可证》的。

4、受到行政主管部门撤销《药品经营质量管理规范认证证书》的。

5、以转让、出借、租赁、合作、赠送或托管经营等任何形式转移医保零售药店定点资格的。

机构的名称、经营地址、所有制性质、法人代表（负责人）、经营范围发生变化未申请变更的。

6、其他造成严重后果或重大影响的违规行为。

第三十七条乙方违反相关行政处罚规定的，甲方应当提请行政部门进行行政处罚；涉嫌违法犯罪的，应当由社会保险行政部门及时移送司法机关，依法追究其刑事责任。

第六章附则

第三十八条协议履行期间，政策调整及协议内容发生变化的处理原则。

1、国家法律、法规和政策有调整的，应按新的规定执行。

若新规定与本协议不一致时，经双方协商，可按照新规定对本协议进行修改和补充，其效力与本协议同等。

2、乙方的名称、经营地址、所有制性质、法人代表（负责人）、经营范围发生变化时，应在变更后20日内向甲方提供相关材料申请变更，原服务协议终止。

经甲方审查符合要求后，重新签署医疗保险服务协议。

第三十九条乙方经主管部门批准或其他原因暂停服务的，应当在批准之日起30个工作日内，向甲方申请保留服务协议，经批准同意，可暂停医保服务协议6个月。

超过6个月未恢复正常服务的，双方自动解除医保服务协议，待乙方恢复正常服务后，按规定重新申请协议定点。

第四十条有下列情形之一的，本协议终止。

1、双方协商一致的。

2、乙方停业或歇业（特殊情况报备经甲方保留服务协议的除外）。

3、因不可抗力致使协议不能履行的。

4、协议期满，非甲方原因未与甲方续签协议的。

5、法律、法规及省、市医保政策规定的其他情形。

协议履行期间，双方需终止协议的，应提前30天通知对方（协议明确立即终止的情况除外）。

解除、终止、缓签协议的，甲乙双方应共同做好善后工作。

第四十一条甲乙双方在协议履行过程中发生争议的，可通过协商解决。

双方协商未果的，可以要求统筹地区社会保险行政部门进行协调处理。

对协调处理结果不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。