安定与度冷丁同时应用致呼吸停止医疗纠纷1例.docx

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安定与度冷丁同时应用致呼吸停止医疗纠纷1例

安定与度冷丁同时应用致呼吸停止医疗纠纷1例

【关键词】安定；度冷]；呼吸停止

【中图分类号1d922、16

【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297（20XX）02—0090—02

安定与度冷丁属临床常用药物．两者单独小剂量

一次应用几乎没有严重的副作用。

安定临床上用于镇

静，而度冷丁用于镇痛非常普遍，临床医生也很少注

意其副作用：

但两者均有抑制呼吸副作用，一旦同时

使用时会使呼吸停止，让医生措手不及。

笔者报道1

例阑尾炎急腹症患者在急诊时同时肌注654—2、安定

及度冷丁致呼吸停止而死的医疗纠纷。

案例

一

、案情

某男，5o岁。

因“阵发性腹剧痛3小时”于20XX年

9月19日凌晨3时就诊。

人院时腹痛剧烈，伴烦躁不

安，腹痛呈阵发性。

既往十多天前出现类似症状。

人院

查体：

p130次／分，r20次／分，神烦躁，双肺

（一），腹肌紧

张，中上腹压痛（+），反跳痛可疑，心律齐，杂音

（一），ns

（一）。

血压因患者烦躁不安而无法测量。

查血常规、腹

透、血淀粉酶均未见明显异常。

给予肌注654—2、安定

各10mg及度冷丁100mg，余处方尚未执行时，患者突

发呼吸困难，5分钟后心跳骤停，经抢救无效而死亡

二、尸检主要发现

死者身长165cm，消瘦，全身皮肤粘、膜稍黄染，

尸斑位腰背部未受压处，呈暗紫色，指压不褪色：

头颅

未见异常，双角膜轻度混浊，双瞳孔散大5mm，四肢、

躯干均无异常；腹腔见淡黄色液体，量约500毫升，肉

眼查肝脏、脾脏、胰腺、全胃、十二指肠、空回肠、盲肠、

结肠、直肠、膀胱、双肾均未见明显异常。

打开胸腔，双

胸腔见暗红色血性积液，不凝，量约1000ml：

打开心

包腔，见心包内暗红色血性积液，量约200ml，于左心

耳与主动脉根部交界处脏层心包见一约2cm×2cm×

0．5cm的黑褐色肿块。

（1）心脏：

大小13cm×8cm×8cm，左心室厚1．6

cm，右心室厚0．6cm，室间隔1．4cm，左右心房厚各

0．2～0．3cm，左心室内二尖瓣乳头肌间见一血块4cm

×2cm×2cm．填塞左心室腔2／3容积，于左心耳与主

动脉根部交界处脏层心包见一约2cm×2cm×0．5cm

的黑褐色肿块。

镜下：

左心耳主动脉根部交界处见脏

层心包间皮细胞成片弥漫增生，部分呈乳头样增生，

细胞较大、深染，核仁明显，大小相对较一致，核分裂

少见，结合免疫组化vimt（+），ema（+），cr

（一），mc个别

（+），cea

（一），ck—h

（一），符合心包间皮瘤改变；心外

膜层成片慢性炎细胞浸润，灶性区间皮细胞轻度增

生，毛细血管增生、扩张，并散在灶性出血。

左心室外

膜神经纤维周围见炎细胞浸润。

左心室心内膜部分细

胞脱落，红细胞附着，灶性心内膜纤维化，钙盐沉着，

心肌纤维部分萎缩；横纹模糊．甚至消失，部分心肌纤

维肥胖，核较增大，灶性间质散在少许淋巴细胞浸润。

二尖瓣纤维组织增生、纤维化，左冠状动脉灶性管壁

粥样斑块形成，阻塞管腔约1／4腔面。

（2）肺脏：

左肺大小22cm×10cm×9cm，右肺22

cm×12cm×11cm，切面灰白色，质中，较湿润，可见

泡沫状液体渗出。

镜下：

大部分n$n-i-肺泡内充满粉红

色渗出液，肺间隔毛细血管明显扩张、充血，问质少许

炎细胞浸润

（3）肝脏：

肝脏及胆囊镜下：

肝小叶结构正常，肝

窦部分轻度扩张，灶性淤血，间质少许淋巴细胞浸润，

汇管区少许淋巴细胞浸润，胆囊粘膜层自溶，未见明

显异常。

（4）胰腺组织：

大小14cm×5cm×3cm，切面灰

红色，质中。

镜下：

胰腺小叶结构清楚，部分胰腺组织

自溶，小灶性胰腺问质纤维组织增生．少许淋巴细胞

浸润。

（5）脾：

大小12cm×9cm×5cm，切面灰红色，质

软。

镜下：

脾小体结构清楚，无显著病变。

（6）肾：

双侧肾脏大小各11cm×5cm×4cm、ll

cm×7cm×5cm切面皮髓质境界清楚，皮质厚约0．5

_o．8cm。

镜下：

肾皮髓质结构清楚，仅灶性间质区少许

淋巴细胞浸润，肾小管轻度自溶，余无显著病变。

肾上

腺：

位于肝脏及隔肌之间大小约3．5cm×1．5cm×1

cm。

镜下：

皮髓结构正常，血窦较扩张、充血。

【作者简介】刘龙清（1972一），汉族，学士，主检法医师，本科毕业，在读福

建医科大学病理学硕士，主要从事法医临床学鉴定及医疗纠纷

死因鉴定。

tel：

+86—596—2522011；email：

llq720304@yahoo．corn．ca。

法律与医学杂志20XX年第l3卷（第2期）

（7）阑尾：

长10em，直径1em，表面轻度充血。

镜

下：

呈慢性阑尾炎，急性发作（化脓性阑尾炎）改变。

（8）部分十二指肠及食管：

十二指肠长10em，直

径2．5em，食管长17em，直径2em。

镜下：

十二指肠粘

膜部分自溶，食管粘膜慢性炎，余无显著改变。

（9）胸腺：

大小5emx3emx1em，切面灰红色、质

软。

镜下：

胸腺小体及脂肪混杂分布，结构无显著改变。

尸体病理解剖结论：

本例尸检主要发现为心包间

皮瘤，心包大量暗红色不凝积液（量达250m1），双胸

腔大量暗红色不凝积液（1000m1）；急性肺水肿；腹腔

少量淡红色积液，慢性阑尾炎急性发作（化脓性阑尾

炎）改变。

三、医学会医疗事故鉴定

认为医院在对患者治疗过程中在未确诊腹痛原

因时，滥用止痛药，违反急腹症治疗原则：

且联合应用

安定与度冷丁引起不良反应，即呼吸停止；且医院又

对上述两药的联合应用的不良反应认识不足，导致治

疗欠妥，没能及时应用吗啡类拮抗剂纳络酮：

应对患

者最终因呼吸功能衰竭死亡承担主要责任，鉴定结果

为一级医疗事故。

讨论

尸体检验时发现慢性阑尾炎急性发作（化脓性阑

尾炎）改变。

死者生前以腹痛剧烈伴烦躁不安急诊，入

院查体时腹肌紧张，中上腹压痛（+），反跳痛可疑，脉搏

130次／分，r20次／分，查血常规白细胞升高。

医生在腹

部检查时未明确检查阑尾麦氏点压痛征，没有及时做

出疾病诊断。

结合死者生前死亡迅速，死亡前系呼吸困

难而后心跳骤停；分析认为死者的死亡与其慢性阑尾

炎急性发作（化脓性阑尾炎）没有直接的因果关系。

尸体检验时发现心包间皮瘤，心包积液（量达200

m1）。

在正常情况下，心包腔内约有50ml液体，心包间

皮瘤常并发心包渗出，引起急性心包炎，当心包内液

体快速增长（超过250ml以上）时，可致心包腔内压迅

速下降，引起代偿性心动过速，收缩压降低，脉压变

小，病人出现心悸、气喘、呼吸困难、不能平卧时即为

急性心脏压塞征象。

心脏压塞征象主要表现为：

（1）颈

静脉怒张，吸气时更甚（kussmaul征），伴静脉压升高；

（2）血压降低，脉压减小，可出现休克；（3）出现奇脉；

（4）突然大量的心包积液、心包压塞时，可出现静脉压

迅速升高，心音减弱、遥远和血压下降甚至休克等。

[1l

本例中，病人没有发现心脏压塞征象．死亡之前

心电图检查正常，结合其死亡过程，可排除死者死亡

与其心包间皮瘤、心包积液有直接的因果关系。

病人生前患有双侧胸腔积液，已影响其双肺呼吸

·9l·

功能。

双肺脏病理结果为双肺水肿，符合死亡前呼吸

抑制、呼吸衰竭。

急诊医生在没有做出准确诊断之前，给予肌注

654—2及安定各10mg作为解痉镇静已足够，而再给

予肌注度冷丁100mg镇痛，在治疗上属滥用止痛剂。

[21

而病人恰恰就是在肌注度冷丁100mg后5分钟左右

出现呼吸困难，又没有及时给氧治疗、气管切开、呼吸

机应用及应用吗啡拮抗药纳洛酮对抗呼吸抑制，直至

呼吸心跳骤停。

死亡发生与肌注过程有时间上的因果

关系，尤其是所肌注液体内含度冷丁，具有抑制呼吸

等不良反应。

药理学提及安定如与吗啡类物同时应

用，可引起呼吸停止；度冷丁可明显抑制呼吸，其禁忌

证与吗啡相同。

[31

安定与度冷丁同时使用会协同使呼吸停止，特

别在患者已存在心、肺功能减退时使用，更易导致呼

吸停止。

患者以腹痛剧痛就诊，在未确诊前，盲目使用

镇痛药，违反急腹症外科治疗原则。

导致上述两药出

现不良反应；而急诊医生在使用上述两药时，对其不

良反应又认识不足，治疗欠妥。

综上所述，分析认为患者死亡过程为呼吸突然停

止，呼吸衰竭为其直接死因，与其生前肌注安定与度

冷丁有一定的因果关系；其先前存在的心包积液、心

包间皮瘤、双胸腔积液可使患者本身心肺功能降低，

对其死亡具有一定的促进作用，为辅助死因；而其慢

性阑尾炎急性发作（化脓性阑尾炎）产生的疼痛刺激

使患者精神紧张，对其死亡具有一定的诱发作用，为

辅助死因。

上述死者的死因分析被医疗事故鉴定小组采纳，

故本案被鉴定为一级医疗事故，院方承担主要责任。

本案例的死因分析，说明法医在参与医疗纠纷鉴定的

重要性及必要性；肯定了全面系统尸体解剖的价值

参考文献

[1]赵志平，李庚山，陈达光，等主编．内科学[m]．第2版．广西科学技术

出版社．1993．233～236

[2]谢志征，殷凤峙，林道平主编．外科学．第2版．河南科学技术出版社，

1993．273～278

[3]江明性主编．药理学[m]．第3版．北京：

人民卫生出版社，1992．110～

140

[4]陈新谦，金有豫，汤光主编．新编药物学[m]．人民卫生出版社，

20XX．168

[5]廖历兴，吴伟，郑少梅．氯胺酮麻醉中加用安定致严重呼吸抑制4

例[j1_农垦医学，2000，22（5）：

320

[61彭明华．氯胺酮与度冷丁致呼吸停止2例教训[j1_井冈山医专学报，

202，9

（2）：

75