新型农村合作医疗管理办法.docx
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新型农村合作医疗管理办法
新型农村合作医疗管理办法
新型农村合作医疗管理办法
新型农村合作医疗管理办法第一章总则第一条为使广大农民群众能够享受到基本的医疗卫生服务，切实解决农民因病致贫、因病返贫的问题，促进农村经济社会健康稳定发展，根据《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔201X〕13号）和《山东省人民政府办公厅转发省卫生厅等部门关于建立新型农村合作医疗制度的意见的通知》（鲁政办发〔201X〕12号）等有关规定，结合我区实际，制定本办法。
第二条新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济、共同抵御疾病的农村医疗保障制度。
第三条新型农村合作医疗遵循以下原则：
（一）新型农村合作医疗制度与我区农村经济社会发展状况相适应；
（二）政府组织、自愿参加、分级管理、民主监督；
（三）以收定支、保障适度；
（四）政策稳定、可持续发展。
第四条参加新型农村合作医疗人员的义务和权利：
（一）及时交纳新型农村合作医疗资金；
（二）自觉遵守新型农村合作医疗各项管理制度；
（三）因病在定点医疗机构或市外医疗机构住院治疗，按规定报销医药费用。
（四）对新型农村合作医疗工作进行监督。
第五条区卫生局具体负责全区新型农村合作医疗工作。
第六条新型农村合作医疗定点医疗机构：
福山区人民医院、福山区妇幼保健院、福山区各镇（街道）卫生院，烟台毓璜顶医院、烟台山医院、烟台市中医医院、烟台市传染病医院、烟台市结核病防治中心（北海医院）、烟台市肿瘤医院、莱阳精神病医院。
第二章组织管理第七条区、镇（街道、高新区）成立新型农村合作医疗管理委员会，村（居）委会成立新型农村合作医疗领导小组，负责有关组织、协调和指导工作。
第八条区、镇（街道、高新区）设立新型农村合作医疗管理委员会办公室，为管理委员会的办事机构。
区新型农村合作医疗管理委员会办公室设在区卫生局。
镇（街道）新型农村合作医疗管理委员会办公室设在辖区卫生院，高新区新型农村合作医疗管理委员会办公室设在清洋办卫生院。
各镇（街道、高新区）分管副镇长（副主任）兼任管理委员会办公室主任，卫生院院长兼任办公室副主任。
第九条区新型农村合作医疗管理委员会办公室的启动资金、人员工资和办公经费列入区财政预算。
各项经费不得从新型农村合作医疗资金中提取。
第十条新型农村合作医疗管理委员会办公室的主要职责：
（一）制定新型农村合作医疗总体规划及相关配套政策；
（二）负责建立健全财务、会计制度，加强经济核算；
（三）负责新型农村合作医疗资金的管理使用，确保收支平衡；
（四）负责医药费用的审核和报销，并定期公布资金的使用情况；
（五）负责定点医疗机构的审查和监督管理；
（六）负责定期向新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会汇报工作，及时准确地报送各种报表；
（七）负责同级政府及上级业务主管部门交办的其他工作。
第三章筹资第十一条新型农村合作医疗资金的筹集实行个人交纳、集体扶持、社会捐助与政府资助相结合的原则。
每年1月1日至12月31日为一个合作医疗年度。
第十二条凡本区农业和集体农转非人口以户为单位，自愿交纳新型农村合作医疗资金的，享受新型农村合作医疗待遇。
60周岁以上（含60周岁）老年人单立户参加新型农村合作医疗的，其分居子女家庭户符合参合条件的须共同参加。
第十三条新型农村合作医疗资金实行全区统筹，每年筹集一次，11月份为集中筹集月压滤机滤布厂家。
个人交纳部分由各镇、街道、高新区统一组织筹集，各级财政资助部分按期划拨到位。
资金上交区财政专户，由区新型农村合作医疗管理委员会办公室统一管理使用。
第十四条新型农村合作医疗资金筹集标准为41元。
自愿参加新型农村合作医疗的村（居）民以户为单位每人每年交纳15元，财政每人每年补助26元。
鼓励企业、社会团体和个人资助新型农村合作医疗。
随着经济的发展，逐步提高政府资助标准。
第十五条对库区村农民、建国前入党的老党员、农村低保户、五保户、重点优抚对象（革命烈士家属、因公牺牲军人家属、病故军人家属、6级以下在乡伤残军人、老复退军人、带病回乡退伍军人）和低保户以外的残疾人个人负担部分实行财政全额补贴政策。
第四章就医和报销第十六条实行《新型农村合作医疗证》制度。
参加新型农村合作医疗的农民和农转非人员以户为单位由区新型农村合作医疗管理委员会办公室发给《福山区新型农村合作医疗证》（以下简称《合作医疗证》）。
到定点医疗机构就诊的医药费用，须持《合作医疗证》及相关材料方可按规定报销。
任何人不得冒用、伪造、出售《合作医疗证》。
第十七条参加新型农村合作医疗人员门诊可在各镇（街道）卫生院就医，住院可自主选择定点医疗机构。
参合人员就医时，须出示《合作医疗证》，由定点医疗机构对《合作医疗证》进行核验。
第十八条新型农村合作医疗报销的医药费用，是指符合《烟台市基本医疗保险药品目录》和《福山区新型农村合作医疗诊疗项目及服务设施报销范围实施细则》规定的医药费用。
第十九条区新型农村合作医疗管理委员会办公室根据资金筹集情况，按照以收定支、量入为出的原则，合理确定报销比例。
第二十条参合人员医药费用报销标准：
门诊：
在各镇（街道）卫生院就诊的门诊医药费用按10%比例报销，报销总额不得超过当地镇（街道、高新区）参合人口筹资总额的10%，超出部分由卫生院自行负担。
住院：
1．在本区镇（街道）卫生院住院：
500元以下报销10%，501-1000元报销30%，1001-3000元报销35%，3001-6000元报销40%，6001-1万元报销45%，1万元以上报销50%。
2．在本区人民医院、妇幼保健院住院：
1000元以下报销20%，1001-3000元报销25%，3001-6000元报销30%，6001-1万元报销35%，1万元以上报销40%。
3．在市级定点医疗机构住院：
按区人民医院报销标准的45%比例报销。
4．到市外上级医疗机构就诊的住院费用，按市级定点医疗机构报销标准下降10%的比例报销。
5．报销部分费用的诊疗项目，个人负担20%，其余80%按上述比例报销。
6.每人每年报销限额累计不超过1万元。
第二十一条报销程序
（一）门诊医药费：
持《合作医疗证》在辖区所在地镇（街道）卫生院（高新区在清洋街道卫生院）就诊可按规定即时报销，在其他镇（街道）卫生院就诊须回所在地镇（街道）卫生院报销。
（二）住院医药费：
参合人员先垫付住院费。
在本区镇（街道）卫生院、区人民医院、区妇幼保健院住院,出院时即可按规定办理报销。
在市级定点医疗机构或市外医疗机构住院，出院后凭出院记录、住院费用明细表、原始医药费用收据、身份证（户口本）和《合作医疗证》，到辖区所在地管理委员会办公室初审，报区管理委员会办公室审核后按规定给予报销。
第二十二条有下列情形之一者不予报销：
（一）未参加当年新型农村合作医疗人员的医药费用；
（二）《烟台市基本医疗保险药品目录》以外的药品费用；
（三）计划免疫保偿范围内的传染病医药费用；
（四）分娩及母婴保健保偿范围内的医药费用；
（五）非诊断性质的不合理检查费用；
（六）挂号费、煎药费、住院伙食费、营养费、取暖费、出诊费、救护车费、特护费、包房费以及超出国家规定项目和标准收取的各项费用；
（七）健康体检、器官移植、食物中毒、药物或农药中毒、治疗不孕症、输血、安装假肢、义眼、镶牙、洁牙以及各种美容、整形、矫治等费用；
（八）违法犯罪、酗酒、自我伤害、打架斗殴、交通事故、医疗事故、意外伤害等所发生的医药费用；
（九）违反计划生育政策发生的医药费用；（十）因自然灾害等引起的伤害所发生的医疗费用；（十一）伪造、涂改新型农村合作医疗有关票证，将《合作医疗证》转借他人就诊骗取报销资金的，一经查实，予以追回，取消该户当年报销资格，并没收《合作医疗证》。
（十二）《福山区新型农村合作医疗诊疗项目及服务设施报销范围实施细则》规定不予报销的其他医药费用。
第五章资金的监管第二十三条新型农村合作医疗统筹资金是农民自愿交纳、集体扶持、政府资助的社会公益资金，必须按照以收定支、收支平衡、略有结余和公开、公平、公正的原则进行管理，做到专款专用，专户储存，专人管理，不得挤占挪用。
第二十四条实行资金收支两条线管理。
区财政部门要在银行设立新型农村合作医疗资金专用帐户，所有新型农村合作医疗资金全部存入该帐户。
每月末，各定点医疗机构将当月患者报销的单据及各种明细资料上报区合作医疗管理委员会办公室进行审核，区合作医疗管理委员会办公室将审核无误的数据上报区财政，由区财政按照实付金额将资金直接拨付到各定点医疗机构。
真正做到收支分离，封闭运行，高效运转。
第二十五条区、镇（街道、高新区）新型农村合作医疗管理委员会办公室要建立健全新型农村合作医疗财务制度、会计制度、内部审计制度、报销制度、资金预决算和资金超支预警报告等各项规章制度。
对参加新型农村合作医疗人员统一建档、设帐，做到规范运行。
各医疗机构要统一设置合作医疗核算科目，做到看病有登记，收费有发票，帐目日清、月结。
第六章医疗服务管理第二十六条本区内定点医疗机构必须与区新型农村合作医疗管理委员会签定协议，保证遵守区新型农村合作医疗的各项规章制度。
第二十七条定点医疗机构要完善并落实各项诊疗规范和管理制度。
要严格遵守合理检查、合理用药、合理治疗的诊疗原则，控制医疗费用，保证服务质量，提高服务效率。
第二十八条区新型农村合作医疗管理委员会要加强对区内定点医疗机构的监管，并实行动态管理。
对服务质量差、未经参合人员同意擅自开《烟台市基本医疗保险药品目录》以外的药品、除尘滤布滥检查、乱收费等违规现象的定点医疗机构，给予通报批评、警告、取消定点医疗机构资格等处分。
第七章监督第二十九条成立由有关部门负责人和农民及农转非人员代表共同组成的区、镇（街道、高新区）新型农村合作医疗监督委员会，分别负责对区、镇（街道、高新区）新型农村合作医疗制度的运行进行全面监督。
在区监督委员会的领导下，由区监察、审计、财政、卫生等部门组成审计组，每半年组织一次对新型农村合作医疗资金的筹集、管理和使用情况全面审计，并将审计结果在全区通报。
（一）区、镇（街道、高新区）新型农村合作医疗管理委员会办公室要定期向同级新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会汇报资金收支、使用和管理情况。
（二）区新型农村合作医疗管理委员会办公室定期向全区公布合作医疗资金的收支、使用情况；镇（街道、高新区）合作医疗管理委员会办公室每季度张榜公布合作医疗资金的收支、使用情况，接受社会监督，保证参加新型农村合作医疗人员参与、知情和监督的权利。
第三十条区、镇（街道、高新区）新型农村合作医疗管理委员会办公室严格执行各项财务管理制度，编制年度合作医疗资金收支结算表，报区新型农村合作医疗管理委员会。
第三十一条定点医疗机构有下列行为之一的，视情节轻重，由区新型农村合作医疗管理委员会对其通报批评，限期整改；逾期仍不合格的，取消其新型农村合作医疗定点医疗机构资格。
由此发生的报销费用由该定点医疗机构承担。
（一）不严格执行《烟台市基本医疗保险药品目录》和收费标准的；
（二）不严格执行新型农村合作医疗有关政策、规定，造成资金浪费的；
（三）不严格执行规章制度，造成人证不符、冒名就医的；
（四）利用工作之便，虚开发票、搭车开药，将自费药品、保健品和生活用品转化为医药费用的。
第三十二条发现截留、挪用新型农村合作医疗资金的，或借故使新型农村合作医疗资金不到位的，追究相关责任人的责任，并限期予以纠正。
第三十三条新型农村合作医疗管理机构及其工作人员，擅自减免或者增加参合人员应当交纳的新型农村合作医疗资金、擅自更改新型农村合作医疗待遇、挪用新型农村合作医疗资金的，玩忽职守、滥用职权、营私舞弊的，视情节给予行政处分；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
第八章附则第三十四条本办法由区新型农村合作医疗管理委员会负责解释。
第三十五条本办法自二○○x年一月一日起实施，四月一日启动报销程序。
附送：
新型农村合作医疗管理组织结构及职责制度
新型农村合作医疗管理组织结构及职责制度
区人民政府领导全区新型农村合作医疗工作，并成立由区领导参加，区委办、区府办、区委宣传部、区财政局、农办、卫生局、劳动与社会保障局、民政局、物价局、统计局、审计局、公安分局、广电局、萧山日报社等单位以及合作医疗参加人员组成的区新型农村合作医疗管理委员会。
区卫生局负责农村合作医疗制度的具体实施，并委托区新型农村合作医疗管理办公室（以下简称农医办）具体承担合作医疗业务管理职责。
各有关部门应按各自职责配合区农医办做好工作。
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各有关部门和有关组织职责?
一、区新型农村合作医疗管理委员会主要职责：
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（一）编制我区新型农村合作医疗工作的发展规划和总体方案，制订农村合作医疗制度实施办法；?
（二）负责全区农村合作医疗工作的组织实施和监督检查；?
（三）确定年度收费标准、支付标准及收缴管理办法；?
（四）讨论决定有关重大事项。
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二、各镇人民政府、街道办事处主要职责：
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（一）做好新型农村合作医疗制度的宣传和组织发动工作；?
（二）力争辖区合作医疗参加率今年达到90%，三年内达到95%；?
（三）确保本镇、街道财政补贴及时足额到位；?
（四）负责本镇、街道参加合作医疗人员的经费收缴及登记工作；?
（五）协助做好参加人员身份确认工作。
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三、区卫生局主要职责：
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（一）贯彻执行区新型农村合作医疗管理委员会决定；?
（二）对各镇、街道农村合作医疗制度执行情况进行监督检查；?
（三）会同财政、审计等部门对合作医疗资金的收支、运行情况进行监督管理；
（四）负责对区农医办工作的具体指导及对各医疗机构的监督管理；?
（五）负责参加合作医疗人员门诊药费减免的落实工作。
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四、区农医办主要职责：
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（一）制订具体业务操作流程；?
（二）做好农村合作医疗资金的管理和使用等具体业务工作；?
（三）负责确定农村合作医疗定点医疗机构，配合有关部门对定点医疗机构服务质量、收费等情况进行监督检查；?
（四）负责合作医疗有关审批、审核、转院、报销等工作；?
（五）负责合作医疗资金预决算草案的编制工作以及合作医疗资金的财务会计和内部审计工作；除尘滤布做好统计、财务报表等的上报工作，对合作医疗资金的运行情况进行分析，及时向上级有关部门提供资金预警报告，并基本保证收支平衡；?
（六）负责合作医疗业务管理计算机软件的开发工作，并逐步开展与定点医疗机构电脑联网。
五、医疗机构职责：
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（一）对就诊病人进行身份确认；?
（二）严格执行诊疗项目和用药的有关规定；?
（三）免费提供费用清单，为病案资料核实提供方便；?
（四）为合作医疗业务管理机构提供必要场地和信息沟通渠道；?
（五）区内卫生院应按规定具体做好参加合作医疗人员门诊药费的减免工作。
萧山区新型农村合作医疗登记号编号办法为便于参加合作医疗人员的身份识别与管理，根据《杭州市萧山区新型农村合作医疗制度实施办法（试行）》，拟对所有参加合作医疗人员进行合作医疗登记编号，合作医疗登记号采用一人一号的办法，其内容由以下五部分组成：
镇代码村代码户代码人员代码性别代码各部分编号办法如下：
一、镇、街道代码：
按各镇、街道通讯录排序，每个镇、街道一个号码，具体如下：
镇、街道代码镇、街道代码楼塔镇01坎山镇14河上镇02党山镇15戴村镇03益农镇16临浦镇04义蓬镇17浦阳镇05靖江镇18进化镇06南阳镇19所前镇07河庄镇20义桥镇08党湾镇21闻堰镇09新湾镇22宁围镇10城厢街道23新街镇11北干街道24衙前镇12蜀山街道25瓜沥镇13新塘街道26
二、村代码：
每个村、社区一个代码，若有20个村或社区，则分别编为01—20号，由各镇、街道自行编码。
三、户代码：
参加合作医疗人员每户一个代码，若某村有1000户人员参加合作医疗，则分别编为0001—1000号，由各镇、街道自行编码。
四、人员代码：
参加合作医疗人员每人一个代码，若某户共有3人参加合作医疗，则分别编为001—003号，由各镇、街道自行编码。
五、性别代码：
男性编为1号，女性编为2号。
上述编号办法拟设计由计算机进行自动编号。
杭州市萧山区新型农村合作医疗管理办公室二○○三年七月二十九日萧山区新型农村合作医疗《医疗卡》及《证历本》管理办法为了规范《医疗卡》及《证历本》的使用，现对《医疗卡》及《证历本》的使用管理制定如下办法：
一、我区使用的《医疗卡》主要用于新型农村合作医疗费用的结算及个人信息的查询业务。
二、《医疗卡》由区新型农村合作医疗管理办公室（下称农医办）具体负责发放和管理，凡参加新型农村合作医疗的的个人，由农医办为每人核发《医疗卡》
三、《医疗卡》方要用于定点医疗机就医时，符合基本医疗费的结算，不符合规定范围内或应由个人自理费用均由个人支付。
四、参保人员在定点医疗机构就医时，必须使用《医疗卡》，各定点医疗机构必须认真校验，发现问题入时与农医办联系。
五、《医疗卡》实行一人一卡制，仅限个人使用，不得转借、冒用、涂改、伪造和兑换现金，一经发现，应追究当事人责任，并予以没收或停止享受待遇等处罚。
六、参保人员如发现卡内信息错误或使用遇到故障时，应及时与农医办取得联系，查明原因，纠正错误或补换新卡七、《医疗卡》的挂失与补换
（一）挂失
1、挂卡人发现本人的《医疗卡》遗失或被窃时，可以进行电话挂失。
（1）、电话挂失时提供遗失人的姓名、身份证号、联系电话、医疗卡号等相关信息。
（2）、电话挂失后遗失人应在48小时内（节假日顺延），到农医办办理书面挂历失协议。
（3）、电话挂失受理后4小时内挂失卡将进入黑名单，封锁使用。
2、书面挂失
（1）、挂卡人发现本人的《医疗卡》遗失或被窃时，凭本人身份证及时到农医办办理书面挂失。
（2）、挂失时，挂失人应出具本人身份证，受他人委托办理挂失手续的，被委托人应出具本人身份证。
（3）、农医办接到书面挂失后，将向挂失人出具挂失凭证。
并在受理后4小时将挂失卡封锁使用。
书面挂失有效期为30天挂失未生效时间段内造成的损失由遗失人自行负责。
遗失《医疗卡》后，未按照规定及时办理挂失手续的并由此给遗失人造成的损失，全部由持卡人承担。
3、挂失地点：
萧山区农医办（城厢镇城桥路55号）挂失电话：
82703219
（二）解除挂失
1、持卡人在办理挂失手续后找回原卡，又未补办新卡的，可以申请解除挂失，解除挂失时应凭原卡及本人身份证，到农医办解除挂失。
受他人委托办理解除挂失手续的，被委托人应出具本人身份证，同时出具委托人的原卡和身份证。
办理挂失手续后，原卡在1小时内恢复使用。
2、挂失后，补办新卡的，若挂失人找回原卡的，原卡作废，不用解除挂失。
（三）补领如果持卡人在办理书面挂失手续30天内，仍未找回原卡，可携本人身份证到区农医办办理补卡手续，也可以在办理书面挂失的同时申请补卡。
农医办在补领申请受理之日起15日内完成补卡工作。
特殊情况可以加急办理。
（四）换领
1、换领条件属于下列情况之一时，持卡人可以申请换领《医疗卡》；
（1）卡面内容污损，残缺不能辨认；
（2）卡在读卡器上不能正确识别；
（3）卡面信息错误，与实际情况不符，影响正常使用。
2、换领手续持本人身份证和原卡到农医办，经校验后，确认需换领的，农医办将给予换卡
3、换领期限农医办在受理之日起15日内完成换卡或补卡发卡工作，特殊情况、特殊需要可以加急办理。
（五）、补卡、换卡、的收费规定农医办补卡、换卡现在暂不收费。
八、《医疗卡》的注销
1、持卡人死亡，须由其亲属来农医办或电话进行注销，注销时须提供被注销人卡号及身份证号。
2、注销后，注销卡将列入黑名单。
3、若参保人死亡后，其医疗卡仍在使用的，其费用不予报销，造成损失的，农办将追究使用者的责任九、《证历本》是参保人参加合作医疗的凭据，在定点医疗机构通用，参保人员到定点医疗机构必须出示《证历本》。
十、定点医疗机构医务人员凭《证历本》对就诊人员进行验证，并如实规范地记录病情及处理情况。
十
一、《证历本》仅限本人使用，不得转借、涂改、撕页。
《证历本》填写完毕，应携带原《证历本》到农医办换领新本。
十
二、参保人员《证历本》一旦遗失，应到农医办挂失，并申请补办，人员死亡，应将《证历本》交还农医办。
关于新型农村合作医疗参加人员医疗费用报销程序
（一）门（急）诊医疗费用报销：
新型农村合作医疗参加人员在全区卫生院及其他指定定点医疗机构门（急）诊就诊，符合城镇职工基本医疗保险用药范围的药费现场报销10%，并不作全年累计。
（二）住院医疗费用报销：
1、新型农村合作医疗参加人员在区内定点医疗机构住院，无需办理转院手续。
2、参加人员在目前已完成与区农医办计算机联网的区一院、二院、三院、四院、五院、中医院、妇保院、中医骨伤科医院、皮肤病医院及萧山经济技术开发区医院住院，出院时只需支付个人自负的医疗费用，属合作医疗资金支付的医疗费用，由区农医办与定点医疗机构进行结算。
3、由于全区卫生院计算机联网工作尚在进行中，目前在卫生院住院的合作医疗参加人员，所有医疗费用先由个人支付，报销手续由卫生院代为办理，合作医疗参加人员可在出院15天后到卫生院领取报销的医疗费用。
4、参加人员在区外定点医院住院（目前只限杭州市区三级甲等医院），需由区级定点医院出具转院证明，经区农医办审核同意后方可前往。
所有医疗费用先由个人支付，出院后凭相关费用证明和清单，到区农医办办理报销手续，不符合该制度规定发生的费用一律不予报销。
5、参加人员因急诊无法到定点医院住院，可到就近非营利性医疗机构住院治疗，但家属应在其住院后5天内，凭急诊住院单等相关证明到区农医办办理登记手续，所有医疗费用先由个人自理，出院后凭相关费用证明和清单，到区农医办办理报销手续，不符合该制度规定发生的费用一律不予报销。
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