医师资格认定申请审核表河南.docx

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医师资格认定申请审核表河南

申请编号：

医师资格认定申请审核表

姓　　名：

申请级别：

申请类别：

执业机构（单位）名称：

河南省新乡市

填表时间：

　　年　月　日

中华人民共和国卫生部监制

填表说明

　　１、本表供现有医师申请资格认定使用。

表１－４由申请人填写，表５－７由有关部门填写。

填写内容应经人事组织或档案保管部门审核认可。

　　２、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

　　３、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

　　４、申请级别请选填执业医师或执业助理医师。

　　５、申请类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

　　在既往工作中，已经取得过一个以上不同类别的技术职务任职资格的，可以申请相应的医师资格类别。

　　６、基本情况中的学历和学位应填写与申请类别相应的最高学历。

　　７、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

　　８、学习简历应从小学填起。

　　９、如填写内容较多，可另加附页。

基　本　情　况

姓名

性别

民族

（照片）

出生

年月

籍贯

出生

地点

参加工

作时间

现从事

主要职业

学历

学位

身份证号码

执业机构（单位）名称

登记号（机构代码）

通讯地址

邮政编码

联系电话

传真

现任专业技术职务及

任职时间、聘任单位

现有专业技术职务任职资格及取得时间、审批机关

何时何地受何种处分

本人档案存放单位、地址

及邮政编码

学　　习　　简　　历

起止

年月

学校及系、专业

肄

毕　业

结

学历

学位

证明人

工　　作　　经　　历

起止年月

单　　位

技术

职务

从事何专业

技术工作

证明人

本人专业技术工作述评

本人签字：

　　　　　　　　　年　　月　　日

执业机构（单位）意见

级别：

类别：

负责人：

　　　　　　　　　　　　　印章

年　　月　　日

上级主管部门意见

级别：

类别：

负责人：

　　　　　　　　　　　　　印章

　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

县级卫生行政部门初审意见

级别：

类别：

负责人：

　　　　　　　　　　　　　印章

年　　月　　日

地、设区的市级卫生行政部门审核意见

级别：

类别：

负责人：

　　　　　　　　　　　　　印章

　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

省级卫生行政部门审核意见及认定

级别：

类别：

负责人：

　　　　　　　　　　　　　印章

年　　月　　日

　备注：

认定医师资格执业类别变更需提交材料

1、最高医学专业毕业证原件及复印件各一份（2000年12月30号之前的毕业证）。

2、专业技术资格证书原件及复印件各一份。

3、原《医师资格认定申请审核表》（在个人档案内或原认定单位相关卫生局）原件及复印件各一份。

4、原《医师资格证书》原件。

5、个人申请书（本人签字）一份。

6、重新填写新类别的《医师资格认定申请审核表》两份。

7、身份证复印件一份。

8、小两寸彩色免冠登记照一张。

谢谢观看!

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