医院sop文件控制作业程序标准.docx

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医院sop文件控制作业程序标准

文件（制度）新增/修订/审核记录表

☑新增□修订□废止

文件名称：

文件控制作业程序标准

制定科室：

院办公室

文件编号：

YB-00-00-02-001-01

版本：

项次

页/行

修订内容

修订原因

修订日期

修订科室

修订者

文件审查记录

审查单位

审查人员

审查意见

审查日期

审批记录

办公室审核

领导批准

核定日期

文件发布章

签收:

□通过

□不通过

说明：

备注:

假设为新增文件，文件编号、版本由院办公室统一填写。

1.目的

为实现我院文件标准化管理，确保文件的正确性、实时性及可用性，且有效标准所有文件管理〔含文件的新增、修订、废止、公布等〕，做到有章可循，特制定本标准。

2.范围

2.1凡本院各类文件的管理，均适用本标准。

2.2本院所有科室各类文件的制定、修改、编码、审核、发布、废止等管理原那么，均属于本程序标准的适用范围。

2.3不包括通知、公文、报告、记录、病历。

3.1文件：

指医院、各部门或病区单元相关的制度、标准、流程或其他类型资料。

3.2文件类别定义

3.2.1制度与职责

3.2.1.1制度是指：

要求一定范围内的人员共同遵守的办事规程或行动准那么。

3.2.1.2职责是指：

任职者为履行一定的组织职能或完成工作使命，所负责的范围和承当的一系列工作任务，以及完成这些工作任务所需承当的相应责任。

3.2.2作业程序标准：

是将某一件事情的标准操作步骤和要求以统一的格式描述出来，用来指导和标准日常工作；是对某一程序中的关键控制点进行细化、量化和最优化的操作层面的程序。

3.2.3诊疗常规、临床路径：

是指在医疗或护理行为中经常实行的标准、指南、临床应急预案等。

3.2.4技术标准：

是指重复性的技术事项在一定范围内的统一规定，用于直接指导人员按技术标准要求完成标准化的文件作业时，必须依据使用的指导文件或说明文件详细指示人员如何完成一件工作的方法与步骤。

3.2.5仪器设备操作标准：

是指在仪器设备的使用、维护中必须遵循的程序或步骤。

3.2.6手册、方案：

3.2.6.1手册：

根据某一主题所进行的文件汇编，如员工手册、病人平安管理手册、应知应会手册等。

3.2.6.2方案：

说明具体做法指导、方案、纲要，如年度方案、重大突发事件应急预案等。

3.2.7表单：

作业进行时，填写记录所需用的表单，如表单、报告书、工作摘要等。

3.3文件管理：

本院文件由院办公室公室负责存盘管理，并由院办公室公室负责转换为电子文件文件（PDF文件）放置于医院办公室公系统〔OA〕上，所有的文件均需显示最近修改的记录及数据。

4.1无参考时写“无〞。

4.2法规、标准文件/文献：

标准名?

〔标准号〕.出处，年份。

范例：

医院感染监测标准?

〔WS/T312-2021〕.中华人民共和国卫生部，2021

4.3书籍：

书名.版本：

出版社，年份。

范例：

儿科护理学.第6版：

人民卫生出版社，2021

5.1文件的制定、修订、废止申请、审核、复核、批准、发布、同意废止分配如下

5.1.1文件的制定、修订、废止申请：

由相应科室文件管理人员提出、撰写。

5.1.2文件的相应科室负责人审核并签名。

5.1.3文件的复核：

经审核后签名交由职能部门负责人复核并签名。

5.1.4文件的批准、同意废止：

由院领导批准、统一废止。

5.1.5文件的发布：

由院办公室公室公布、发布。

同时院办公室对于过时或废止的文件应同时予以移除并公告，公告时间为期一周。

5.2各部门/科室为确保文件与制度、标准、流程或其他类型文件的有效运作及管理，应指派专人，即文件管理人员，负责管理该部门/科室的文件，以负责文件的更新。

6.1文件制定编写、修改原那么

6.1.1文件内容均符合法律法规要求及以诊疗指南、操作标准、临床路径、行业标准做为标准根底。

6.1.2符合医院宗旨、愿景，符合效劳对象、家属和员工需求和权益。

6.1.3文件编写时应力求“清楚、准确、全面、简单、扼要〞，不能有歧义，实现唯一理解，针对同一事项不得存在相互矛盾的文件。

6.1.4文件编写时应遵循“现场、现实、现物〞的原那么，以确保在实际工作中能够完全执行。

执行上遇无法或难以适用，执行部门应立即报告制定科室并依程序进行修改。

6.2文件审查、发布、销毁、定期审阅与查核

6.2.1制度职责、作业程序标准、临床路径文件:

由科室负责人审核，职能科室复核，经院领导批准后，由院办公室公室发布。

6.2.2诊疗常规、技术标准：

由二级专科负责人审核，一级专科负责人复核并批准后，由院办公室公室发布。

6.2.3定期审阅：

文件效期为3年，院办公室公室应组织文件制定科室定期审阅；如有政策或标准更改，应即时进行文件的更新。

6.2.4更新后的文件，在?

深圳市宝安区妇幼保健院文件管理目录总表?

予以更新。

6.3文件的编码

6.3.1编码说明

6.3.2.1科室代码以所提供的代码表为准，不得自行编码。

6.3.2.2序列号代码为3位数，依制订程序的顺序编定〔例：

001、002、003…〕。

6.3.2.3有关版本的编码规定如：

制订的初稿为01版，修订时依序递增〔02、03版〕

6.3.2文件编码范例

YB-XX-XX-01-001-01

部门代码一级专科代码二级专科代码文件类型代码序列号版本

6.3.3院办公室公室文件管理员对文件进行编码，编码的方式如下表

6.3.3.1部门代码

孕产保健部

产科

妇女保健科

FNBJ

妇女保健部

产科管控

CKGK

妇女心理卫生科

FNXL

儿童保健部

产科产房

CKCF

妇女营养科

FNYY

计生效劳部

产科病理

CKBL

儿科

党委办公室

妇产科重症监护室

MICU

儿科门诊

EKMZ

院办公室

产科一区

CKYQ

儿科一区

PICU

人事科

产科二区

CKEQ

儿科二区

EKEQ

计财科

产科三区

CKSQ

儿科三区

EKSQ

内审科

产科VIP

CKVIP

儿童群体保健科

RBK

医务科

产科六区

CKLQ

儿童康复科

ETKF

质控科

产科八区

CKBQ

儿童生长发育科

SZFY

护理部

产科门诊

CKMZ

儿童营养与喂养科

YYWY

院感科

产前诊断科

CQZD

儿童心理卫生科

XLWS

保健部

孕前优生优育管理科

YQYS

儿童听力保健科

TLBJ

科教科

孕产群体保健科

YCQT

儿童早期开展科

ETZFZ

健教科

婚前保健科

HQBJ

新生儿科

XSEK

药剂科

YJK

孕前保健科

YQBJ

新生儿一区

NICU

防保科

孕期保健科

YQIBJ

新生儿二区

XSEE

医保科

医学遗传与产前筛查科

YCSC

新生儿日间病房

XSER

总务科

产后保健科

CHBJ

新生儿门诊

XSRM

保卫科

妇科

母乳库

MRK

设备科

妇科一区

FKYQ

高危儿管理科

GWE

信息科

妇科二区

FKEQ

新生儿疾病筛查科

XSESC

重大办

妇科门诊

FKMZ

儿外科

EWK

工会

人流室

RLS

儿童眼保健科

ETYB

公共关系科

妇女群体保健科

FNQT

儿童口腔保健科

ETKQ

应急办

生殖健康科

SZJK

儿童耳鼻喉保健科

ETEBH

妇幼研究所

YJS

青春期保健科

QCQBJ

中医儿科

ZYEK

病案科

BAK

更年期保健科

GNQBJ

方案生育效劳指导科

JSFW

门诊部

不孕不育科

BUBY

方案生育咨询指导科

JSZX

急诊科

JZK

中医妇科

ZYFK

方案生育手术科

JSSS

麻醉手术科

MZSS

甲乳科

JRK

男性生殖健康科

NXSZ

麻醉科

MZK

检验科

JYK

避孕药具管理科

BYYJ

手术室

SSS

输血科

SXK

门诊药房

MZYY

内科

中心实验室

ZXSY

中药房

ZYF

急诊儿科

JZEK

病理科

BLK

中心药房

ZXYY

急诊妇产科

JZFCK

超声医学科

CSYX

药库

急诊治疗室

JZZLS

心电图室

XDT

静配中心

PIVAS

供给室

GYS

6.3.3.2文件类型编码

文件类型代码

制度与职责

作业程序标准

诊疗常规、临床路径

技术标准

仪器设备操作标准

手册、方案

表单

流水号

×××3位数

版本

××版2位数

6.4文件的格式：

文档管理员对文稿进行格式化处理，原那么要求是

6.4.1版面为A4纸；页边距为上下2.5厘米，左右2厘米；

6.4.2页眉字体为宋体，字号为小四号加粗；

6.4.3正文字体为宋体，字号为小四号；一级标题加粗，如1.目的

6.4.4段落左侧对齐，行距为单倍行距，段前段后距为0。

6.4.5无章节号时首行缩进2个中文字符；有章节号时左侧对齐；

6.4.6表格居中，无文字环绕，宽度不超过17厘米，尽可能不跨页；

6.4.7页眉内容为文件编号、文件名称、制定科室、发布日期、页码/总页数；最后一页页脚内容为编写人、审核人、复核人、批准人、批准日期；页眉内容由院办公室统一填写；

6.4.8每页均有唯一识别号〔文件编号〕。

6.4.9文件之系统架构如下，章节号后空1个英文字符；如：

〔1〕

6.5作业流程图

6.5.1作业流程应另起新页，内容包括权责、作业流程、启程与考前须知、相关文件。

6.5.2开始/结束点:

表示作业流程开始与结束。

6.5.3路径/执行方向:

表示流程图中的开展方向。

6.5.4判断：

表示决策或判断。

6.5.5工作单元:

表示流程图中各项处理程序之内容

6.5.6流程图内文字体：

字体大小无规定，但字型为宋体。

6.6文件的查阅

所有在职的本院员工进入OA系统里的文管系统可查阅所有文件，可拷贝、下载。

7.流程图

编写人

审核人

复核人

批准人

批准日期

黄佳曼

8.质量指针

9.相关文件

9.1附件一?

×××?

附件一：

×××

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