天原化工厂氯气泄漏爆炸案例情况.docx

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天原化工厂氯气泄漏爆炸案例情况

天原化工厂氯气泄漏爆炸案例情况

　　事件介绍：

2004年4月15日傍晚19时，天原化工厂发生氯气泄漏事件，排污罐发生爆炸;4月16日下午5时57分，天原化工厂有关人员在处置氯气泄漏事故时，液氯贮气罐发生爆炸。

　　事故发生原因：

氯气泄漏事件的原因是氯罐及相关设备旧，处置事故时爆炸的原因是工作人员违规操作。

　　事故伤亡情况：

9人死亡，3人受伤，15万群众被疏散。

　　事故处置情况：

2004年4月15日傍晚19时，位于市江北区的天原化工总厂由于氯气冷凝罐破裂，盐水流入装入13吨液体氯气的气罐，使其发生化学反响，从而发生爆炸，并导致氯气泄漏，工厂随即进展紧急处置，消防、公安、卫生、医疗、环保等部门都在现场待命。

4月16日晨7时30分，接到事故发生报告后，市委、市政府高度重视，市副市长周慕冰组织市经委、市环保局、市医化集团、市人防办、市公安消防总队、武警总队、江北区政府等部门成立了现场抢险指挥部，立即赶赴现场，开展抢险工作。

为保护周围群众平安，指挥部根据专家意见，立即组织天原化工厂周围一公里围居民疏散。

4月16日下午5时57分，天原化工厂有关人员在处置氯气泄漏事故时，液氯贮气罐突然发生爆炸。

市委书记黄镇东、市长王鸿举接到报告后高度重视，立即赶赴指挥部现场指挥抢险。

在深入现场全面了解情况后，黄镇东、王鸿举对抢险工作提出了进一步要求：

在确保平安的情况下，做好去除剩余氯气和彻底排险工作，认真做好事故善后处理;要采取周密妥善措施，确保周边地区群众平安，保证社会稳定。

抢险疏散指挥部立即启动疏散群众预案。

市公安局消防特勤队用高压网连续高空稀释，在较短时间控制了氯气的继续扩散;随后，公安干警、医护人员进入现场争分夺秒抢救伤员，伤者得到及时救护，沉痛运送遇难者，将遇难者遗体运离事故现场。

　　天原化工总厂氯气罐爆炸后，泄漏的氯气威胁着附近群众的生命平安，事故核心区周围500米围的居民必须紧急撤离。

市委、市政府十分关心事故核心区群众生命平安，市委派市委副书记聂卫国、副市长余远牧指导江北区抓好疏散安置群众工作。

江北区抢险疏散指挥部按照市委的指示，精心研究疏散安置方案，确定了疏散围、路线和安置点。

一时间，数百名穿着不同制服的人防专业队对群众进展疏散安置。

在短短的3个小时，成功平安疏散险区10万群众。

其中包括80多家中小型企业、1所医院、5所学校，暂住人口14000多人。

4月18日，为彻底消除事故隐患，市领导和负责处理事故的专家组研究决定，对剩余的3个氯气贮槽罐实施远距离武器摧毁。

4月18日中午12时15分，市现场指挥部发出指令，驻渝某集团军使用高射炮机枪对尚未爆炸的3个液氯贮槽罐实施销毁。

经过精心设计爆破方案，在3名消防官兵的保护下，1名技术人员和1名爆破专家进入灌区安置炸药。

几分钟后，随着一声闷响，3号罐被成功炸开，平安隐患彻底排除。

8名消防队员立即进入现场，用水枪喷射碱水稀释氯气。

成功爆破后，市环保局、市水务集团对空气质量、嘉陵江两个断面的水质和沿江各自来水取水点进展了严密科学的监测。

事故发生地点500米空气和水质根本达标，未监测出含氯量超标情况，市民可以返家。

　　事故经历小结：

在这次事故处理过程中，

（1）各级领导的亲临指导和重要指示为做好救援工作打下坚实根底;

（2）相关部门及时现场勘查实施救援对最大限度地降低人身平安起到了重要作用;（3）在疏散过程中，由多部门组成的人防专业队伍，由于职责分工、密切配合，保障了15万群众疏散的成功。

　　事故主要教训：

（1）据有关部门介绍，天原化工厂属于该市重点污染企业，氯罐及相关设备旧，其生产过程中氯气存在“跑、冒、滴、漏〞现象严重，环保部门曾屡次对其监视整改，但收效甚微。

（2）由于氯气冷凝罐破裂，盐水流入装入13吨液体氯气的气管，使其发生化学反响，从而发生爆炸;在氯气大量泄漏后，在处置时工作人员又进展违规操作，造成第二次爆炸的发生。

　　几点启示：

（一）发生较大事故时，要及时向市委、市政府领导报告。

按照领导批示，启动相应预案，成立指挥部，并通知相关部门主要负责人赶赴现场，开展各项施救工作;

（二）对化工类重要经济目标单位，在建立前要进展科学规划，位置要选择远离居住区、生命线工程（如水库）等。

要在加强重要经济目标防护工作上狠抓落实，能够最大限度的降低人身及财产损失。

　　（三）在今后的工作中，应该继续加强人防专业队伍的建立;完善疏散安置方案，组成多部门联合疏散指挥部，在发生灾害时能及时组织群众进展疏散。

　　（四）成立由市民政局、法制办、保险公司等部门组成的事故善后处理工作组，受害者能够在第一时间得到救助或赔偿。

鑫达钢铁“7·30〞机械伤害事故调查报告

2015年7月30日11时50分左右，鑫达钢铁第二炼铁厂7号高炉主卷扬系统在检修作业中发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，1人重伤，1人轻伤，直接经济损失149万元。

　　事故发生后，省安监局、迁安市委、市政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，严厉追究事故责任人员，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动平安生产工作。

　　依据?

生产平安事故报告和调查处理条例?

〔国务院令第493号〕等有关法律法规，经迁安市人民政府同意，7月30日，迁安市成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会等有关单位人员参加的“鑫达钢铁‘7·30’机械伤害事故调查组〞〔以下简称事故调查组〕，邀请人民检察院派员参加，对事故展开全面调查。

　　事故调查组严格按照“四不放过〞和“科学严谨、依法依规、实事、注重实效〞的原那么，通过现场勘验、调查取证，询问有关人员，查明了事情发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，制定了防整改措施。

现将有关情况报告如下：

　　一、事故发生单位概况

　　鑫达钢铁位于迁安市沙河驿镇上炉村东，是一家大型民营钢铁企业。

公司成立于2002年，注册资金6.3亿元，固定资产原值约117亿元，现有员工7200余人，平安管理人员38名。

公司拥有以下主要生产设施设备：

90㎡烧结机2台，160㎡烧结机5台；10㎡竖炉1座，12㎡竖炉1座，16㎡竖炉2座；580m?

高炉2座，480m?

高炉2座，1080m?

高炉4座；60t转炉1座，80t转炉2座，120t转炉2座；热轧棒材生产线2条，12MW烧结烟气余热发电站1座、3×50MW煤气发电站1座，50000m?

煤气柜1座，80000m?

煤气柜1座，年产铁650万吨，钢650万吨，棒材120万吨。

　　公司下设一炼铁厂、一炼钢厂、二炼铁厂、二炼钢厂、制氧厂、发电厂、轧钢厂等主要生产单位，以及生产部、平安部、设备部、能源环保部、水电部等13个职能部门。

　　二、事故发生及救援经过

　　〔一〕事故发生经过。

　　鑫达钢铁第二炼铁厂为解决7号高炉上料系统主卷扬系统两个电机不同步旋转的故障，经设备科与海景致源科技〔以下简称ABB〕联系后，定于2015年7月30日9时至12时对7号高炉休风3小时，对7号高炉上料系统主卷扬电机变频器进展优化实验调整，解决两个电机不同步旋转的问题。

同时，对主卷扬系统安排3小时的临时性现场检修作业，包括调整主卷扬钢丝绳松紧度、更换主卷扬南侧上料车部衬板、给南侧料车车轮润滑加油三个检修工程。

　　7月30日7时40分左右，第二炼铁厂厂长成、设备厂长周耀君与设备科科长王刚、电仪工段段长立新、高压工程师永堂、厂家技术人员等人召开临时检修会议，制定主卷扬电机变频器优化方案，并对此次检修作业进展安排布置。

决定由王刚负责主卷扬系统现场检修作业，由设备科科员洪博在7号高炉三楼配电室配合ABB公司技术人员对主卷扬电机做优化调试。

　　8时，王刚召集维修工段段长新华、7号高炉卷称工段段长圣、7号高炉副主任伟，交待检修工程以及考前须知。

他安排洪博、志富、立新、永堂在7号高炉三楼配电室配合厂家技术人员对卷扬电机变频器做优化实验；安排电工何文龙、朱洋到主卷扬房观察电机运转情况。

之后，新华安排副段长鹏达及维修工树元、林、石磊、王龙、小刚、小庆拆解主卷扬联轴器及调整钢丝绳松紧度；安排副段长梁俊峰及维修工王志全、白小兴、林江龙、黄文柏更换主卷扬系统南侧料车部衬板；安排维修工马东国给南侧料车车轮润滑加油。

　　9时37分，7号高炉休风完毕。

9时45分，立新、志富、洪博、永堂等配合ABB厂家技术人员在三楼配电室对卷扬电机变频器做静态优化实验。

10时40分，静态优化实验完毕后，经主卷现场电工何文龙、朱洋确认电机仍然存在异常响声，两个电机不同步旋转的问题没有消除，ABB厂家技术人员决定停电拆解电机与减速机之间的联轴器，对电机变频器做动态优化实验。

此时，新华与圣沟通，由圣将南侧上料车停在便于检修位置，由梁俊峰进展了固定〔此时北侧料车未按要求进展固定〕。

10时45分，洪博请示王刚后，指示志富“挂牌停电〞。

停电后，新华通知梁俊峰安排黄文柏、马东国两人去三楼配电室挂检修停电牌。

同时，在主卷扬机房的王刚与鹏达商量，由鹏达负责组织拆解联轴器。

鹏达只把主卷扬滚筒东侧保险销固定好〔该滚筒共设两个保险销，东侧保险销是防止滚筒逆时针旋转，西侧保险销是防止滚筒顺时针旋转〕、西侧保险销未固定的情况下，带着树元、林、王龙等7人开场拆解卷扬电机联轴器、调整钢丝绳松紧度。

10时50分，梁俊峰带着白小兴等5人开场更换南侧料车部衬板，马东国开场给南侧料车车轮润滑加油。

11时50分，王刚确认主卷扬电机联轴器拆解完毕后，通知洪博安排人送电。

随后洪博对志富下达送电指令，志富在电闸开关上仍挂有检修停电牌的情况下仍合闸送电，ABB厂家技术人员在配电柜面板上启动了变频器。

此时，由于主卷扬电机与抱闸推动器的电源线并未断开，推动器得电后，推动抱闸，抱闸自动翻开。

重力作用使未固定的北侧料车自行下滑，造成主卷扬滚筒瞬间顺时针旋转，致使东侧保险销顺时脱落，滚筒运转后带动南侧料车上升，将正在给南侧料车更换部衬板的白小兴挤入料车底部与斜桥梁之间，将一同更换部衬板的梁俊峰左脚压伤，将正在料车中部给料车车轮加油的马东国左臂绞伤。

　　事故救援过程。

　　事故发生后，正在现场的维修段长新华和平安员亮立即组织现场工人积极抢救。

同时，给公司医务室打叫“120”救护车，并上报给公司平安部及厂长成。

厂长成、公司平安部景兵等领导接到事故上报后，立即赶到事故现场，派人将白小兴、马东国、梁俊峰三人从斜桥下部、中部救出。

此时，“120”救护车赶到现场，将三人送往迁安市中医院进展抢救。

后白小兴经抢救无效后死亡，马东国重伤，梁俊峰轻伤。

　　三、事故原因和性质

　　〔一〕直接原因。

　　联接卷扬电机抱闸推动器的电源线未断开、防止卷扬滚筒顺时针旋转的保险销未固定，是此次事故发生的直接原因。

　　〔二〕间接原因。

　　1、检修作业平安措施不落实，作业前对检修作业没有认真进展研究和细致的布置，导致上下穿插作业。

　　2、停送电作业没有落实停送电平安操作规程。

在“有人作业、严禁送电〞的警告牌未摘掉的情况下，仅凭手机联系，没有对检修现场作业情况进展检查及平安确认，盲目送电。

　　3、检修作业平安监管工作不到位。

检修作业现场监管制度未落实，发现上下穿插作业未及时予以制止。

　　4、7号高炉上料系统上下料车要锁牢的平安措施落实不到位。

北侧上料车未固定，南侧上料车只是有防止下滑的平安措施，没有防止料车上行的平安措施。

　　5、检修作业人员平安意识不结实，没有考虑到主卷扬滚筒转动时影响到下部检修料车人员的平安。

　　〔三〕事故性质。

　　这是一起因检修作业现场上下穿插作业、检修现场违章指挥、作业人员违反平安操作规程导致的生产平安责任事故。

　　四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

　　〔一〕建议公司部处理的责任人员。

　　1、志富，男，鑫达钢铁第二炼铁厂电工。

违反停送电操作规程，在停电检修牌尚未完全摘除的情况下合闸送电，对事故的发生负有主要责任，建议鑫达钢铁给予其开除处分。

　　2、洪博，男，鑫达钢铁第二炼