临床药物治疗学5-药物相互作用与配伍禁忌.pptx

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周静JingZhouWestChinaSchoolofPharmacySichuanUniversity药物相互作用与配伍禁忌病例：

患者，女性，60岁，因上呼吸道感染，咳嗽，胸闷，全身疼痛去当地村卫生所就诊，给予头孢曲松钠4g、地塞米松5mg、利巴韦林600mg加入0.9氯化钠注射液500ml中混合静脉滴注。

约20分钟后突感呼吸困难，心慌，胸闷，四肢、口唇紫绀，言语不清，神志恍惚，继而四肢厥冷，心跳停止，立即给予肾上腺素、多巴胺、西地兰（去乙酰毛花苷注射液）等抗过敏、抗休克、强心等治疗后，抢救八小时无效，患者死亡。

药物相互作用是ADR产生的重要因素，联合用药种类越多不良反应发生率越高。

据统计：

合用药物种类5种610种1115种1620种21种以上ADR发生率4.2%10%28%54%6080%如何合理联合用药?

必须关注药物之间的相互作用。

药物相互作用概念药物相互作用（drug-druginteractions，DDI）指同时或相继使用两种或两种以上的药物时，其中一种药物作用的强度、持续时间甚至作用性质受到另一种药物的影响而发生明显改变的现象。

是某一种药物由于其他药物的存在而改变了药物原有的理化性质、体内过程或组织对药物的敏感性等，从而改变了药物效应的现象。

药物相互作用对临床治疗的影响药物相互作用，根据对治疗的影响，可分为有益的和有害的，还有一些属争议性的。

有益的相互作用：

联合用药时，治疗作用适度增强或不良反应减轻。

例如：

多巴脱羧酶抑制剂（卡比多巴或苄丝肼）和左旋多巴合用可增加左旋多巴进入中枢而提高疗效，并减少外周部位的不良反应。

例：

青霉素与舒巴坦有害的相互作用，又称为不良药物相互作用。

主要分为下面几种类型：

药物治疗作用的减弱，可导致治疗失败；药物毒性增强，可引起不良反应；治疗作用过度增强，超出了机体所能耐受的能力，也可引起不良反应，乃至危害患者等。

药物相互作用的分类

（一）按发生机制分类1.药剂学相互作用2.药动学相互作用3.药效学相互作用

（二）按严重程度分类1.轻度药物相互作用2.中度药物相互作用3.重度药物相互作用

（一）影响吸收

（二）影响分布（三）影响代谢（四）影响排泄药物相互作用对药动学的影响

（一）影响吸收口服给药口腔黏膜胃粘膜小肠粘膜结肠直肠少量酸性药物可吸收药物吸收的主要部位门静脉肝血液循环例：

铁钙等制剂+四环素喹诺酮类解决办法：

间隔2小时给药难溶性络合物1.胃肠道pH值的影响酸性药物在碱性环境中解离度高，脂溶性低，不易跨膜转运，不易吸收。

例：

水杨酸+碳酸氢钠水杨酸吸收2.络合作用的影响3.吸附作用的影响例：

患者，女，40岁，诊断为尿路感染、急性肠炎，医生给予头孢羟氨苄胶囊和蒙脱石散治疗，病人连续服用3天，仍然存在尿频尿急尿痛。

请分析疗效不明显的原因是什么？

用药分析:

蒙脱石散为收敛吸附剂类止泻药，主要成分为蒙脱石，可吸附和固定消化道的病毒、细菌及其产生的毒素和气体等，减少这些攻击因子的致病作用，具有显著的止泻作用，治疗急性肠炎；头孢羟氨苄胶囊用于治疗敏感菌所致的尿路感染。

但两药同时应用时，由于蒙脱石散吸附力强，对头孢羟氨苄有明显吸附作用，不利于头孢羟氨苄发挥抗菌作用，可以先服用头孢羟氨苄1小时后再服用蒙脱石散，这样互不影响疗效。

具有吸附作用的药物：

思密达、药用炭、矽碳银、阴离子交换树脂如考来烯胺、考来替泊等，能吸附很多有机化合物，如维生素、抗生素、激素和生物碱等。

4.胃肠运动的影响例：

抗胆碱药溴丙胺太林（普鲁本辛）延缓胃排空，使对乙酰氨基酚的吸收减慢延缓胃排空：

阿托品、颠茄、丙胺太林等，延缓药物的吸收。

增加肠蠕动：

甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙比利等，加速胃排空，使药物峰浓度提前，吸收加快，但同时可能减少药物在肠道中的滞留时间，影响吸收。

例：

医生给一位消化不良的患者开写如下处方，请分析是否合理，为什么？

Rp：

多潘立酮片10mg15用法：

10mg/次，3次/日，饭前服胃蛋白酶片0.215用法：

0.2g/次，3次/日，饭前服分析：

有问题。

多潘立酮是胃动力药，促进胃肠蠕动，缩短胃蛋白酶在胃内的作用时间，影响胃蛋白酶的消化作用。

5竞争主动吸收的影响有些药物（如巯嘌呤、左旋多巴、甲基多巴）是体内天然物质如嘌呤、嘧啶，葡萄糖、氨基酸等的类似物，它们通过小肠的特殊主动转运系统吸收入体内，这些药物的吸收容易产生竞争性抑制作用。

6产生胃肠道毒性的影响使用新霉素、秋水仙碱、环磷酰胺等可能破坏肠黏膜上皮细胞，产生吸收不良综合征，这时胃肠道对其他药物的吸收也会受到影响。

7肠道菌群改变的影响有些药物如柳氮磺吡啶、地高辛大部分能被肠道菌群代谢，左旋多巴能部分被肠道菌群代谢。

如果与抗菌药物合用，则其代谢会受到影响，血药浓度会改变。

（二）影响分布血红蛋白非结合药物结合态药物产生作用血红蛋白产生作用亲和力最高的药物将会从蛋白结合位点置换出部分亲和力低的药物，增加被置换药物的血非浆结合浓药物度。

结合率高的药物被置换的药物引起后果长效磺胺类、水杨酸类、保泰松、呋塞米磺酰脲类血糖过低保泰松、水杨酸类、氯贝丁酯、苯妥英钠双香豆素、华法林凝血障碍，导致出血水杨酸类、磺胺类、呋塞米甲氨蝶呤血细胞减少症、血质不调乙胺嘧啶奎宁金鸡钠反应、白细胞减少呋塞米水合氯醛出汗、脸潮红、血压升高维拉帕米卡马西平、苯妥英钠增强两药毒性水杨酸类维拉帕米增强维拉帕米降压效应及其毒性表药物在血浆蛋白的置换关系改变组织分布量1.改变组织血流量如去甲肾上腺素减少肝脏血流量，使利多卡因在肝脏分布量减少，代谢减慢，血药浓度增高；异丙肾上腺素增加肝脏血流量，降低利多卡因血药浓度。

2组织结合的置换一种药物将另一种药物从组织结合位点（不是受体）上置换出来，也是一种药物相互作用。

如奎尼丁能将地高辛从骨骼肌结合位点上置换下来，使地高辛血药浓度增高一倍，产生严重不良反应，两药合用应减少地高辛用量的30-50%。

（三）影响代谢药酶诱导剂和药酶抑制剂药酶诱导剂凡能使肝药酶的活性增强或合成加速的药物，如苯巴比妥、苯妥英、利福平等，它可加速药物自身和其它药物的代谢。

药酶抑制剂凡能使药酶活性降低或合成减少的药物，如氯霉素、对氨基水杨酸、异烟肼等。

它能减慢其他药物的代谢，使药效增强。

药物其他被同种CYP450酶代谢的药物CYP450酶药物使酶的合成增加或活性增强。

诱导作用药物其他被同种CYP450酶代谢的药物CYP450酶抑制作用药物使酶的合成减少或活性降低。

表常见的酶诱导剂和酶抑制剂及相互作用药物种类受影响的药物诱导剂巴比妥类灰黄霉素氯霉素、氯丙嗪、可的松、香豆素类、洋地黄毒苷、地高辛、阿霉素、雌二醇华法林卡马西平氨基比林、可的松、地高辛苯妥英可的松、地塞米松、地高辛、茶碱利福平抑制剂氯霉素、异烟肼香豆素类、地高辛、糖皮质激素类、美托洛尔、口服避孕药、普萘洛尔、奎尼丁安替比林、双香豆素、丙磺舒、甲苯磺丁脲西咪替丁氯氮卓、地西泮、华法林双香豆素苯妥英安替比林去甲替林、口服避孕药保泰松苯妥英、甲苯磺丁脲28肾脏排泄肾小球滤过肾小管分泌（主动分泌通道,竞争性抑制）肾小管重吸收（被动扩散，尿液pH）同类药物间在肾小管主动分泌时，可使另定义：

药物的原一种形药或物代排谢泄物量通减少过、排药泄量器增官加或并使分药效延长的现象。

如丙磺舒和青霉素联用即可出现（四）影响排泄药物相互作用对药效学的影响1.作用相加或增加疗效例：

磺胺甲噁唑与甲氧苄啶合用嘌呤、嘧啶二氢L谷+喋啶氨酸二氢叶酸一碳转移酶合成蛋白质二氢叶酸合成酶叶酸还原酶外源性叶酸（人及动物）磺胺类（-）PABA甲氧苄啶（-）二氢叶酸还原酶四氢叶酸2.协同作用和减少不良反应例：

硝酸酯类与受体阻断药合用治疗心绞痛的效应作用硝酸酯类受体阻断药硝酸酯+受体阻断药动脉压心率心肌收缩力射血时间舒张期灌流时间（反射性）（反射性）缩短缩短延长延长抑制/不变不变延长左室舒张末压心脏容积不变/降低不变/缩小课堂讨论青霉素和庆大霉素可否联合使用？

为什么？

青霉素和头孢菌素合用又如何？

3.敏感化作用一种药物可使组织或受体对另一种药物的敏感性增强，即敏感化现象。

例：

排钾利尿药可使血钾减少，从而使心脏对强心苷敏感性增强，发生心律失常。

例：

利血平（NA耗竭）、胍乙啶（阻滞交感神经末稍释放NA）导致肾上腺素受体超敏，从而使具有直接作用的拟肾上腺素药（NA、肾上腺素）的升压作用增强。

4.拮抗作用阿托品拮抗M胆碱受体激动剂普萘洛尔拮抗酚妥拉明拮抗-肾上腺素受体激动剂-肾上腺素受体激动剂纳络酮拮抗吗啡4.拮抗作用例：

诺氟沙星与乳酶生联用乳酶生为活的乳酸杆菌干燥制剂，诺氟沙星能使乳酸杆菌灭活而降低药效。

例：

阿莫西林与妈咪爱联用妈咪爱是一种复方乳酸菌健肠剂,内有活的粪链菌和枯草杆菌。

与阿莫西林合用则会被其杀死,使妈咪爱失效,同时阿莫西林也因妈咪爱的存在而降低了疗效。

必须合用时,需间隔2h以上。

5.增加药品不良反应阿托品与氯丙嗪合用，引起胆碱能神经功能过度低下的中毒症状。

氨基糖苷类互相配伍，耳、肾霉性亦增加。

氨基糖苷类与第一代头孢菌素类合用，肾毒性增加。

氨基糖苷类与高效利尿药（如速尿等）合用，肾毒性增加。

药物相互作用的认识与处置一、药物相互作用的正确认识1.药物相互作用是影响药物疗效和引发药物不良反应和毒性反应的重要原因。

2.药物不良反应发生率随合并用药数量的增加而升高。

3.药物相互作用具有个体差异性，通常当药物相互作用影响到药物的疗效和用药安全性时才有临床意义。

二、药物不良相互作用的预防和管理1.充分了解患者用药史，预测药物相互作用，制定和调整治疗方案。

2.关注高风险人群，避免药物不良相互作用和不良反应的发生。

高风险人群患各种慢性病的老年人需长期应用药物维持治疗的患者多脏器功能障碍者接受多个医疗单位或多名医师治疗的患者下列疾病状态更易发生药物相互作用：

贫血；哮喘；心律失常；糖尿病；癫痫；肝脏疾病；甲状腺功能减退者。

3.关注治疗指数低的药物的使用，谨慎合并用药，避免不良反应的发生。

4.在保证疗效情况下，尽量减少合用药物数量，尽量选择药物相互作用可能性小的药物，采用替代药物，避免药物不良相互作用的发生。

5.可借助计算机化的药物相互作用警示系统，对患者的药物治疗方案进行检查。

预防药物不良相互作用和药物不良反应的发生。

药物配伍禁忌定义：

药物配伍：

在药剂制造或用药过程中，将两种或两种以上药物混合在一起称为配伍。

药物配伍类型：

体外配伍变化：

药物配伍后在理化性质或药理效应方面所产生的变化称为配伍变化，在配伍时发生不利于质量或治疗的变化则是配伍禁忌。

配伍禁忌：

药物配伍后疗效降低或毒性增大的体外相互作用。

体内药物相互作用：

指两种或两种以上的药物同时应用或先后使用时所发生的药效变化。

药物配伍变化可分为物理的、化学的和药理的3个方面。

物理配伍变化药物配伍时发生了物理性质的改变含树脂的醇性制剂在水性制剂中析出树脂吸附性较强的固体粉末（如活性炭、白陶土）与剂量较小的生物碱配伍时，因后者被吸附而在机体中不完全释放物理配伍变化一般属于外观上的变化，如果条件改变还可能恢复制剂的原来形式化学配伍变化药物之间发生了化学反应，使药物产生了不同程度的质变化而失效化学作用可产生沉淀、气体、爆炸或燃烧等现象；有许多药物的分解、取代、聚合、加成等化学反应难以从外观看出来许多药物配伍制成某些剂型后，在贮存及应用过程中发生物理或化学变化，稳定性降低分类：

可见配伍禁忌包括溶液混浊、产气、沉淀、结晶及变色。

可见配伍禁忌，应在混合后仔细观察，大多数是可以避免的。

包括水解反应、效价下降、聚合不可见配伍禁忌变化等。

1.产生沉淀举例：

头孢哌酮钠舒巴坦钠与葡萄糖酸钙存在配伍禁忌。

分析：

形成络合物。

头孢哌酮钠母核头孢烯4-位上有羧酸钠,遇钙离子产生头孢烯4-羧酸钙沉淀。

故配制头孢哌酮钠时应使用pH较高、不含钙的输液溶媒。

不能加入含钙输液中的药物还有头孢曲松钠、头孢拉定等。

多数生产