腰椎间盘突出诊疗规范.docx

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腰椎间盘突出诊疗规范

腰椎间盘的诊断、治疗及操作规范

诊断要点

根据病史中的腰腿痛史、间隙性发作、咳嗽打喷嚏加剧史，同时结合下肢的放射痛、脊柱侧弯、直B2抬高试验阳性、腰椎旁压痛、下肢神经功能检查、腱反射等再加以影像学检查町确诊。

一、分型

1．根据突出物在椎管内的位置分

侧突型：

髓核从后纵韧带旁突出压迫神经根，多数为单侧突出，少数可发生双侧突出：

中央型：

髓核从椎骨中央突出压迫马尾神经和双侧神经根‘，

极外侧型：

髓核突出于关节突下面或其外侧，压迫同一节段神经根。

2．根据突出物的程度分

膨出型：

髓核突出于纤维环内，使之膨隆，但纤维环未完破裂，椎间隙未变窄，粘连少，可还纳。

脱出型：

髓核已突破纤维环，其状态为纤维软骨性实体，与周围组织可有粘连，椎间隙变窄，还纳困难。

游离型：

髓核完全脱离椎间隙，进入椎管内，成为游离纤1织，与周围组织有粘连，椎间隙变窄，无还纳可能性。

二、常见腰椎间盘突出症的诊断

1．L3~4椎间盘突出①疼痛在骶髂关节、髋关节大腿后外侧，并向大腿前方及小腿前内侧放射；②小nR前内侧麻木：

③膝反射减弱或消失；④第3腰椎棘突旁有压痛；；⑤膝关节伸展力减弱；⑥髋关节过伸试验或股神经牵拉试验阳性。

2．L4~5，椎间盘突出①骶髂关节、髋关节及小腿、小腿后侧疼痛，并放射至小腿前外侧、足背及足趾；②小腿外侧或足背包括足趾有麻木感；①足趾／厅仲刀减弱：

跟腱反射町无改变或减弱；⑤14棘突旁有压痛点。

3．L5~S1，椎间盘突出①骶髂关节上方、髋关节、大腿与小腿后外侧及足背疼痛；②小腿后外侧包括外侧足趾麻木；③足与趾跖屈力减弱；④小腿三头肌无力或萎缩；⑤跟腱反射减弱或消失；⑥L5棘突旁有明显压痛。

4．L2~3、椎间盘突出①臀部和大腿外侧出现感觉麻木或过敏；②股四头肌肌力减弱：

③膝反射减弱。

5中央型其诊断要点除一般各项外，主要依据：

①具有马尾神经受累症状，包括双下肢感觉、运动、膀胱直肠功能及性功能障碍：

2站立及活动症状加剧，卧床及静息状态缓解（）与脊髓肿瘤相反；③脊髓造影提示：

碘柱不完全梗阻，脑脊液检查蛋白定量多正常。

鉴别诊断

一、腰椎管狭窄症病人可有腰痛并下肢放射痛症状．严重者尚可出现大小便功能障碍，本病屉典冲J的症状是间歇性跛行，主诉多，体征少，其最有临床意义的体征是腰后伸试验阳性。

必须注意的是，临床亡常见腰椎管狡窄与椎间盘突出同时存在，必要时作脊髓造影或CT检查明确诊断。

二、马尾肿瘤临床上易与中央则腰椎叫盘文出症相混淆。

两者共同之处在于多根性或马尾神经损害，双下肢及膀胱直肠症状，腰部剧痛及活动障碍等；不同之处是马尾肿瘤表现之腰部呈持续性剧痛，夜间尤甚。

甚至非用强止痛剂而不能使患者入眠，多呈进行性加剧，虽经各种治疗仍无缓解，脊髓造影提出碘柱完全中断呈倒杯状，及脊液中蛋白含量增高，潘氏试验阳性；而中央性腰椎间盘突出者一般平卧休息后腰腿痛症状缓解，夜间多明显减轻。

三、腰椎结核病人有腰痛，少数神经根激惹症状，也可合并截瘫，但结核病人多有全身症状：

如消瘦、低热、盗汗．血沉升高，X片显示骨质破坏，椎间隙变窄改变。

四、骶髂关节病变，劳损如常见之结核、致密性骨炎、类风湿关节炎、劳损等，患者町有—侧腰痛，臀部及大腿外侧疼痛或不适，跛行及直腿抬高受限等症状，类似腰椎问盘突出症，但疼痛放射不到小腿及足部，无肌力、感觉和反射的政变，压痛点在骶髂关节而不在棘突旁。

五、腰椎滑脱症坐骨神经痛多为双侧，晚期常有马鞍区麻木，下肢无力，腰椎前突增加，腰椎正斜位可见椎弓崩裂或腰椎滑脱影像。

六、梨状肌损伤综合征梨状肌损伤多因下肢外展、外旋或内旋等猛烈动作所致。

其症状与椎间盘突出症很类似，但患者无腰痛及脊柱体征，在梨状肌局部有明显是、压痛及放射痛。

直腿抬高在60度以后疼痛痛减，局部疼痛消失。

治疗

腰椎间盘突出症治疗方法繁多，无外分为非手术疗法及手术疗法，多数患者经非手术治疗，如：

卧床休息、牵引、理疗及辨证刚R中药、封闭等疗法或按摩推拿疗法，可取得较满意的效果。

对于保守治疗无效，髓核组织脱出压迫神经根或马尾较严重者，或起病急症状重、脱出明显的患者，应采取手术治疗，彻底解除髓核对神经的压迫。

具体疗法如下：

一、辨证治疗

腰椎间盘突出症的病因与外伤、感受风寒湿邪、劳损、体虚等诸因素有关，其发病

机制总结起来大致有两种观点：

一种是指因虚致病：

肾主骨、肝主筋、筋附骨，中年以上肝肾渐衰，肾虚则骨失所养，肝虚则筋失滋荣，加之外伤及风寒湿邪侵袭及外伤瘀血留着不去，经络不通，气血痹阻，脏腑失营，久则肝肾亏虚。

本病多为本虚标实证，以虚为本，责之于肝肾；一种以实为标，主要责之于风寒湿邪及外伤瘀血。

虚、实相夹，久则骨失滋养而发病；此外，寒湿之邪最易伤肾，寒湿内侵，久久留舍，骨失所养，则骨质变形，节挛筋缩而发病。

其辨证分型可从以下六个方面加以论述。

1．风湿痹阻

主证：

腰腿痹痛重着，转侧不利，反复发作，阴雨天加重，痛处游走不定，恶风，得温则减，舌质淡红或黯淡，苔薄白或白腻，脉沉紧、弦缓。

治法：

祛风除湿，蠲痹止痛。

方药：

独活寄生汤加减。

独活15g，桑寄生30g，杜仲24g，牛膝15g，党参24g，当归12g，熟地黄24g，白芍15g，川芎9g，桂枝15g，茯苓20g，细辛6g，防风lOg，秦艽15g，蜈蚣3条，乌梢蛇30g。

方解：

本方中以独活、秦艽、防风祛风湿止痹痛，更加桂枝、细辛发散阴经风寒，疏利筋骨风湿，且能止痛。

用杜仲、牛膝、桑寄生补益肝肾祛风湿，以当归、熟地黄、白芍养血和血，党参、茯苓、甘草补益正气。

众药合用能祛风湿止痹痛，益肝肾补气血，邪正兼顾。

加减：

本方具有祛风除湿、散寒温经通络兼有补肾扶正之功。

若腰腿疼痛沉着者，加仙灵脾15g、稀莶草15g、革薜20g、加强祛风除湿定痛：

若腰痛牵及腿痛、游走不定者，加全蝎6g搜风剔络，行痹止通；若兼腰膝酸软，头晕目眩者，可加肉苁蓉15g、巴戟天15g、鹿胶12g（烊化）增强补肝肾壮阳。

2．寒湿痹阻

主证：

腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，小便利，大便溏，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。

治法：

温经散寒，祛湿通络。

方药：

附子汤加减。

熟附子15g，桂枝26g，白术15g，黄芪30g，白芍药15g，杜仲20g，狗脊15g，茯苓18g，鹿角霜15g，当归15g，仙茅15g，乌梢蛇20g

方解：

本方以熟附子温经散寒、通经止痛为主药；白术、黄芪、茯苓补气祛湿；狗脊、鹿角胶、杜仲、仙茅、当归、芍药补肝肾、强筋骨、止痹痛；乌梢蛇、桂枝通络止痛，引药入经。

全方有温经散寒，补肝肾通络止痛之效。

加减：

面色咣白，气短乏力，脉沉细，加党参20g、构杞15g、首乌30g以补益气血；下肢痹痛剧者，加蜈蚣3条、血竭6g以通络止痛。

3．湿热痹阻

主证：

腰髋腿痛，痛处伴有热感、或见肢节红肿，口渴不欲饮，烦闷不安，小便短赤，或大便里急后重，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。

治法：

清利湿热，通络止痛。

方药：

清火利湿汤

羚羊角15g（先煎），龙胆草12g，山桅于12g，黄柏15g，车前草24g，茵陈蒿24g，薏苡仁30g，防己2lg，桑枝30g，桃仁10g，苍术12g，蚕砂15g，木通12g

方解：

本方以茵陈蒿、黄柏、薏苡仁、山栀子为主药以清热泻火利湿；苍术、防己芳香化湿止痛；羚羊角有加强清热止痛之效；桑枝、威灵仙、桃仁祛风湿、通经络、活血化瘀止痛；牛膝引药下行；共奏清热利湿活络止痛之效。

加减：

苔黄腻厚加白蔻仁108（后下）、滑石30e＼竹茹20a加强芳香化湿；腿痹痛甚者加蜈蚣3条、鸟梢蛇20g通络止痛。

4．气滞血瘀

主证：

近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部板硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩。

治法：

行气活血，通络止痛。

方药：

复元活血汤加减。

大黄10g（后下），桃仁12g，当归12g，红花6g，穿山甲12g，柴胡15g，天花粉15g，甘草10g

方解：

主要用于跌打损伤所致腰腿痛。

方中当归、桃仁、红花、穿山甲活血祛瘀、消肿止痛；大黄荡涤凝瘀败血，引瘀下行；天花粉有消散瘀血之功；柴胡、甘草缓急止痛之效。

各药合用，使瘀去新生，行气通络，消肿止痛。

加减：

痛甚者加泽兰15g、莪术10g、木香6g（后下）加强行气活血止痛；痹痛甚者加血竭6g、乌蛇20g、地龙24g加强搜风通络止痛。

5．肾阳虚衰

主证：

腰腿痛缠绵日久，反复发作，腰腿发凉，喜暖怕冷，喜按喜揉，遇劳加重，少气懒言，面色咣白，自汗，口淡不渴，毛发脱落或早白，齿松或脱落，小便频数，男子阳痿，女子月经后衍量少，舌质淡胖嫩，苔白滑，脉沉弦无力。

治法：

温补肾阳，温阳通痹。

方药：

温肾壮阳方。

熟附子15g，骨碎补15g，巴戟天15g，仙茅18g，杜仲24g，黄芪30g，白术15g，乌梢蛇20e，血竭6s，桂枝9e。

方解：

本方以热附子、骨碎补、仙茅、杜仲、巴戟天愠肾壮阳，用为主药；黄芪、当归补益气血；白术培中土，助主药温肾壮阳之力；乌梢蛇通络止痛，壮筋骨；桂枝走四肢温通经络为佐使药。

全方共奏温肾壮阳、通络止痛之效。

加减：

食少便溏者加党参20g、砂仁10g（后下）以补气健脾开胃；痛甚者加当归12g、全蝎9g、蜈蚣3条以活血通络止痛。

6．肝肾阴虚

主证：

腰腿酸痛绵绵，乏力，不耐劳，劳则加重，卧则减轻，形体瘦削，面色潮红，心烦失眠，口干，手足心热，面色潮红，小便黄赤，舌红少津，脉弦细数。

治法：

滋阴补肾，强筋壮骨。

方药：

养阴通络方。

熟地黄30g，何首乌30g，女贞子24g，白芍24g，牡丹皮15g，知母12gt木瓜18g牛膝15g，蜂房12g，乌梢蛇20g，全蝎9g，五灵脂15g，地骨皮20g

方解：

本方以熟地黄滋肾养阴；女贞子、何首乌、白芍养肝阴同为主药；地骨皮、牡丹皮、知母清火养阴，助主药养肝肾之阴；木瓜舒筋活络；蜂房、五灵脂、全蝎、乌梢蛇通络止痛；牛膝为引经药入腰膝。

全方有养肝阴、通络止痛之功效。

加减：

面色咣白，神疲、纳呆加黄芪308、当归128＼党参208以补益气血；口苦咽干加麦冬15g、玄参18g以养阴清热。

除按上六种分型辨证用药之外，还根据其症状的演变提出腰腿痛疾病的三期论治。

1．急性发作期有明显外伤史，腰腿痛剧烈，活动受限明显，肌肉痉挛，治当活血祛瘀、通络止痛。

2．症状缓解期腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳，治当舒筋活络．强筋壮骨。

3．基本恢复期腰腿痛症状基本消失，但有腰腿乏力，治当补肝肾、强筋骨。

二、手法治疗

（一）推拿手法作用的机制

1．整复筋骨，重建力学平衡外伤、劳损、不良姿势、风寒湿邪侵袭人体，使人体正常的力学结构失去平衡，包括脊柱、骨盆、髋、膝、踝关节与肌肉、韧带、关节囊等软组织之间的平衡状态。

用手法治疗可以消除软组织的异常应力，恢复椎间关节、骶髂关节与髓关节的正常解剖功能位置，重建软组织和脊柱的力学平衡，达到“顺则通，通则不痛”的作用。

2．舒筋活络，流通气血，消炎止痛人体的肌肉附着点及肌腱、韧带、关节囊等软组织受损伤后，必然产生损伤性无菌性炎症，发出疼痛信号，继而引起反射性肌肉痉挛。

炎症、疼痛、肌痉挛三者形成恶性循环。

推拿手法可以促进炎症组织的血液循环，利于炎症的消除，提高损伤部组织的痛阈，并解除肌肉的痉挛，打断三个环节的恶性循环，起到治疗作用。

3．调和营卫，祛风散寒，消痛除痹卫气营血对人体起着重要的保护作用，营卫失调，卫外不固，风寒湿邪就会乘虚而人发为痹病，手法推拿作用于体表腠理，起到“按之则热”、“热则不痛”以及调和营卫、祛邪外出的作用。

4．激发经气，调和阴阳，改善内脏功能推拿手法作用于特定的软组织压痛点或相应的脊椎节段腧穴处，激发“经气”，产生相应的生理信息，通过神