CRRT治疗的基本信息和标准处方张凌最前面1.docx

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CRRT治疗的基本信息和标准处方张凌最前面1

华西医院CRRT治疗的基本信息和标准处方

张凌

更新时间2012-3-13

基本信息：

治疗模式：

CVVH，CVVHDF，CVVHD，SLED（f），HP，PE，CPFA

滤器：

L及M型滤器（贝朗）或AN69滤器（金宝）

置换量：

2-4L/h，对于脓毒血症或重症胰腺炎应加大置换量

稀释方式：

前稀释或前后稀释（只能使用金宝或Aquarius：

前70%-90%，后10%-30%）

注：

如使用CVVHDF模式只能使用金宝或Aquarius机型，采用前稀释方式。

超滤量：

根据患者的需要及对方医师的要求设定。

一般在1000~4000ml/d。

治疗时间：

CVVH/CVVHDF/CVVHD建议采用24h持续治疗，也可采用日间治疗，一般为10-14h/d。

SLED治疗时间为8-12h。

血流量：

120~250ml/min注：

枸橼酸抗凝血流量120-180ml/min，低分子肝素或无肝素血流量200-300ml/min

CRRT机：

金宝（7台）,Diapact（6台）,Aquarius（2台），BM25（3台）,费森ARRTPlus（2台）

机型：

金宝ARRTPlus

置换液

南京军区总院的配方：

A液：

0.9%NaCl3000ml+5%GS170ml+注射用水820ml+10%CaCl6.4ml+50%MgSO41.6ml

B液：

5%NaCO3250ml

终浓度：

Na143mmol/L，Cl116mmol/L，Ca2.07mmol/L，Mg1.56mmol/L，葡萄糖11.8mmol/L，HCO334.9mmol/L。

我院的商品化置换液：

1号液：

4L/袋，离子浓度（含NaHCO3）：

Na113mmol/L，Cl118mmol/L，Ca1.60mmol/L，Mg0.979mmol/L，葡萄糖10.6mmol/L。

根据需要加入10%KCl，并配备相对应的NaHCO3。

1号液为成都青山利康药业有限公司生产，批号：

H20080452专利号ZL2.8

终浓度（4L的1号液+5%碳酸氢钠250ml）：

Na141mmol/L，Cl110mmol/L，Ca1.5mmol/L，Mg0.75mmol/L，葡萄糖10mmol/L，HCO335.0mmol/L。

（注意：

青山利康生产的基础置换液本身为酸性，1L基础置换液+62.5ml的5%碳酸氢钠的PH值等于7.40）

2号液：

3L/袋；不含钙和镁的置换液，目前主要作为科研使用。

抗凝方式的选择：

（1）对于无枸橼酸禁忌的患者，应首选局部枸橼酸抗凝的方式，避免出血并发症的发生。

但患者伴有严重低氧血症（PO2<60mmHg）、组织灌注差（大剂量升压药物血压仍<80/40mmHg）和肝功能障碍（TB>正常值2倍）慎用，如没有丰富使用经验者慎用。

目前可使用1号或2号置换液。

对于没有使用经验的CRRT医师，使用枸橼酸抗凝要慎重。

（2）普通患者也可采用肝素、低分子肝素，特别对于高凝、血栓性疾病等可优先选用：

肝素或低分子肝素常采用首剂1500~3000U，维持150~300U/h，但需根据病情需要具体化调整。

（3）有活动性出血同时合并枸橼酸使用禁忌的患者，可采用无肝素抗凝治疗方式，并同时采用NS冲洗管路和滤器（200ml/1h-2h）

（4）金宝的最新AN69ST膜可吸附500-600IU的普通肝素，脱落率<20%，可以用于伴有出血的高危患者，安全且有效。

1号置换液透析：

适用：

低分子肝素、无抗凝及枸橼酸钠血液净化

包装：

4L/袋

配置方式：

●4L液+10%KCl12ml，K浓度大约在4.0mmol/L左右。

调节幅度：

2ml/3L。

高钾患者（K>5.5mmol/L）可以先使用无钾置换液2袋后再进行调整。

4L+10%KCl8ml，K浓度大约为2.7mmol/L左右。

●1L置换液+5%NaHCO362.5ml/h，pH值大约在7.4左右。

调节幅度：

3-10ml/h。

一般情况NaHCO3直接进入置换液。

若想更快更好的纠正酸中毒，可以直接输注NaHCO3。

置换液速度一般为2-3L/h，若需要快速纠正高钾血症、酸中毒或清除炎症介质较多的患者可以提高到4L/h以上。

低分子肝素：

首剂1500-3000u，维持量150-300u/h，中途可以临时补充1000-2000u。

肝素用法相同。

标准处方：

低分子肝素抗凝（适用于肝素、无肝素抗凝方式）

注意：

根据最新的临床证据，建议对于血流动力学不稳定或容量负荷较重的患者应采用持续24h的CRRT治疗，治疗剂量采用35ml/kg/h（约2L/h）,对于相对稳定的患者或应护士人力资源不足无法完成24h时，剂量应加至3-4L/h，弥补治疗效率。

治疗模式：

CVVH/CVVHDF/SLED

置换液：

1号置换液（4L/袋）

血液滤过器：

L及M型滤器（贝朗）或AN69滤器（金宝）

置换液速度：

CVVH:

3000ml/h，前稀释或前后稀释（只能使用金宝或Accura：

前70-90%，后10-30%）。

CVVHDF:

置换量2000ml/h，透析量1000ml/h（只能使用金宝或Accura，采取前稀释）

SLED:

透析量3000ml/h

低分子肝素：

首剂2500U，维持250U/h

超滤：

250ml/h

治疗时间：

9-14h

超滤总量：

2000ml

10%KCL：

12ml/4L

5%NaHCO3：

185ml/h

备注：

上机2h、6h查血气，q4-6h查血气

注意：

SLED模式较为特殊，一般治疗之间为8h，血流量160-200ml/min，透析液150-200ml/min。

枸橼酸置换液应用于CRRT

适用：

枸橼酸钠抗凝CVVH/CVVHD/CVVHDF。

滤器后游离钙控制在0.25-0.5mmol/L为宜，对于初治患者必须进行检测。

1号液配置方式：

（1）含钙和镁的基础液4L/袋（Ca1.50mmol/L，Mg0.979mmol/L）。

（2）4%枸橼酸钠200-220ml/h。

调整幅度：

5-10ml/h。

建议加入枸橼酸钠200ml/h。

（3）置换量以2L-3L/h为宜。

（4）1分子枸橼酸体内可代谢成3分子碳酸氢钠，4%枸橼酸10ml相当于7ml5%的碳酸氢钠。

（5）碳酸氢钠补充量需根据置换量不同进行调整：

以枸橼酸输注速度200ml/h为例，置换量2L：

5%NaHCO325ml/h；置换量2.5L：

5%NaHCO355ml/h；置换量3L：

5%NaHCO385ml/h。

（6）一般不需补充离子钙，若游离钙进行性下降，应警惕枸橼酸中毒，应立即停用枸橼酸，改用其他方式抗凝。

若血液净化前游离钙<0.95mmol/L，下机前可缓推10%葡萄糖酸钙10-20ml。

（7）10%KCl8-12ml/4

（8）对于严重低氧血症（PO2<60mmHg）、组织灌注差（大剂量升压药物血压仍<80/40mmHg）和肝功能障碍（TB>正常值2倍）患者禁用枸橼酸抗凝，严重低钙血症（透前游离钙<0.75mmol/L）的患者应在治疗前缓推10%葡萄糖酸钙20-30ml。

高钙血症（透前游离钙>1.5mmol/L）不应使用1号液抗凝。

（9）若滤器后游离钙浓度始终不能控制在0.25-0.5mmol/L，不能一味调整枸橼酸含量（<240ml/h），可以减少血流量以达到抗凝效果（100ml-180ml/min），但会影响CRRT疗效。

2号液配置方式：

以3L基础液+枸橼酸钠为例：

（10）无钙和镁的基础液（②号液）3000ml

（11）4%枸橼酸钠140-190ml/h。

调整幅度：

10ml/h。

建议加入枸橼酸钠190ml，Na浓度为135mmol/L。

若枸橼酸钠为140ml，Na浓度为126mmol/L，少尿的患者易出现血呈酸性。

若患者低Na难以纠正，可以在置换液中加入10%NaCl10ml/3L。

（12）10%葡萄糖酸钙24-26ml/h。

建议26ml/h，调节幅度：

1ml/h。

（13）2.5%MgSO42ml/3L

（14）5%NaHCO380-90ml/h。

pH值大约在7.4。

调节幅度3ml/h。

建议85ml/h。

（15）10%KCl6-10ml/3L

注意事项：

（1）开始透析后2h要查血气，注意pH值和游离钙浓度。

游离钙浓度应控制在0.95-1.05，不能低于0.9mmol/L。

（2）不适用于严重低氧血症（PO2<60mmHg）、组织灌注差（大剂量升压药物血压仍<80/40mmHg）和肝功能障碍（TB>正常值2倍）患者。

（3）若血管通路出血不畅或受翻身和咳嗽的影响较大则容易发生凝管，因为枸橼酸钠加入置换液中，所以置换液泵一旦停止则很快会发生凝血。

（4）可以用枸橼酸抗凝剂置换液纠正低钠血症，纠正不宜太快24h内<12mmol/L。

（5）枸橼酸抗凝使用时间过长（持续时间>96h）需警惕代谢性碱中毒。

如出现，可减少枸橼酸和5%碳酸氢钠的用量，与此同时可能影响抗凝效果（滤器后游离钙可能升高），必要时更改抗凝方式（低分子肝素）。

（6）对于高凝状态的患者，如心功能不全、急性重症胰腺炎、高脂血症等，可采用枸橼酸联合小剂量低分子肝素联合抗凝（1500/150u/h-2500/250u/h）。

标准处方：

枸橼酸钠抗凝

1号液：

治疗模式：

CVVH

置换液：

1号液（4L/袋）

血液滤过器：

L及M型滤器（贝朗）或AN69滤器（金宝）

置换液速度：

2000ml/h，前稀释或前后稀释。

超滤：

250ml/h

治疗时间：

10h

超滤总量：

2000ml

4%枸橼酸钠浓度：

220ml/h

10%KCL：

10ml/4L

5%NaHCO3：

20ml/h

备注：

上机2h、6h查外周及滤器后血气，q4-6h查血气

2号液：

治疗模式：

CVVH

置换液：

2号液（3L/袋）

血液滤过器：

L及M型滤器（贝朗）或AN69滤器（金宝）

置换液速度：

3000ml/h，前稀释或前后稀释。

超滤：

250ml/h

治疗时间：

8h

超滤总量：

2000ml

4%枸橼酸钠浓度：

190ml/h

10%KCL：

10ml/3L

5%NaHCO3：

85ml/h

10%葡萄糖酸钙：

24ml/h

25%硫酸镁：

2ml/3L

备注：

上机2h、6h查血气，q4-6h查血气

枸橼酸抗凝应用于SLED

治疗模式：

SLED

置换液：

无

透析液：

A液（无钙透析液）+B液（碳酸氢钠）

血液透析器：

一次性透析器（低通或中通，不推荐高通）

透析液速度：

200ml/h

血流量：

150-180ml/min

超滤：

250ml/h

治疗时间：

8h

超滤总量：

2000ml

4%枸橼酸钠浓度：

130ml/h

10%KCL：

8ml/h（静脉壶泵入）

10%葡萄糖酸钙：

40ml/h（静脉壶泵入）

备注：

上机0h查外周血气，2,6h查外周及回血端（透析器后）血气。

枸橼酸抗凝应用于IHD

治疗模式：

IHD

置换液：

无

透析液：

A液（无钙透析液）+B液（碳酸氢钠）

血液透析器：

一次性透析器（低通或中通，不推荐高通）

透析液速度：

300ml/h

血流量：

180-200ml/min

超滤：

500ml/h

治疗时间：

4h

超滤总量：

2000ml

4%枸橼酸钠浓度：

130ml/h

10%KCL：

10ml/h（静脉壶泵入）

10%葡萄糖酸钙：

50ml-60/h（静脉壶泵入）

血浆置换

适用于：

DIC、中毒、肝衰竭、TTP等情况

置换量：

一般置换新鲜冰冻血浆2000-3000ml

计算公式：

病人的血浆量=（1-Hct）×（b+体重×c），（b男1530女