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肠结核和结核性腹膜炎

新乡医学院教案首页

课程名称

内科学

授课题目

肠结核和结核性腹膜炎

授课对象

临床医学专业

时间分配

定义、病因及发病机制10分钟；病理10分钟；临床表现、分期、并发症30分钟；辅助检查、诊断、治疗30分钟

课时目标

了解肠结核和结核性腹膜炎定义、病因；熟悉其病理、辅助检查。

掌握其临床表现、诊断、治疗

授课重点

肠结核和结核性腹膜炎病理、临床表现、诊断、治疗

授课难点

肠结核和结核性腹膜炎发病机制

授课形式

大班理论课讲述

授课方法

多媒体教学

参考文献

《病理学》第6版，李玉林主编；

《内科学》第6版，叶任高、陆再英主编。

思考题

1.简述肠结结核的诊断与治疗。

2简述肠结核的内镜下表现。

教研室主任及课程负责人签字

教研室主任（签字）课程负责人（签字）

年月日年月日

肠结核

新乡医学院第一临床学院内科学教研室常廷民副教授

一、定义

intestinaltuberculosis：

是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染。

二、病因和发病机制

（一）病因：

人型结核杆菌和牛型结核杆菌。

（二）感染途径和发病机制：

1.经口感染（主要感染途径）：

患者多有开放性肺结核或喉结核，因经常吞下含有结核分枝杆菌的痰液，或经常和开放性肺结核患者共餐，忽视餐具消毒隔离。

2.血行播散：

见于粟粒性结核。

3.直接蔓延：

由腹腔内结核病灶如女性生殖器结核直接蔓延引起。

但结核病的发病是人体和结核分枝杆菌相互作用的结果。

经上述途径而获得感染仅是致病的条件，只有当侵入的结核分枝杆菌数量较多、毒力较大，并有人体免疫功能低下、肠功能紊乱引起局部抵抗力消弱时，才会发病。

（三）结核分枝杆菌进入肠道后，多在回盲部引起结核病变，是因为：

1.含结核分枝杆菌的肠内容物在回盲部停留较久,增加了肠粘膜的感染机会；2.结核分枝杆菌易侵犯淋巴组织，而回盲部有丰富的淋巴组织，因此成为肠结核的好发部位。

三、病理

肠结核主要位于回盲部，其他部位部位依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠竺处，少数见于直肠。

偶见胃结核、食管结核。

本病的病理性质与人体对结核分枝杆菌的免疫力与过敏反应的程度而定：

当人体的过敏反应强，病变以炎症渗出为主；当感染菌量多、毒力大，可发生干酪样坏死，形成溃疡，成为溃疡型肠结核。

当机体免疫状况良好，感染较轻，则表现为肉芽组织增生和纤维化，成为增生型肠结核。

兼有两种病变者并不少见，称为混合型或溃疡增生型肠胃结核。

（一）溃疡型肠结核：

溃疡边缘不规则，深浅不一，可深达肌层或浆膜层，并累及及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结。

因溃疡基底多有闭塞性动脉内膜炎，故较少发生肠出血。

因在慢性发展过程中，病变肠段常与周围组织粘连，所以溃疡一般不发生急性穿孔，但可发生慢性穿孔而形成腹腔内包裹性脓肿或肠瘘。

在病变修复过程中大量纤维组织增生和瘢痕形成可导致肠管变形和狭窄。

（二）增生型肠结核：

病变多局限在盲肠，有时可累及升结肠近段或回肠末段，可见大量结核肉芽肿和纤维组织增生，使局部肠壁增厚、僵硬，亦可见瘤样肿块突入肠腔，使肠腔狭窄，引起梗阻。

四、临床表现

本病一般见于中青年，女性稍多于男性。

（一）腹痛：

多位于右下腹，反映肠结核好发于回盲部。

常有上腹痛或脐周痛，系回盲部病变引起的牵涉痛，但此时压痛点仍位于右下腹。

疼痛多为隐痛或或钝痛。

有时进餐可诱发腹痛伴便意，便后即有不同程度缓解，这是由于进餐引起的胃回肠反射或胃结肠反射促发病变肠段痉挛或蠕动加强。

并发肠梗阻时有肠绞痛，常位于右下腹或脐周，伴有腹胀、肠型与蠕动波、肠鸣音亢进。

（二）腹泻与便秘：

是溃疡型肠结核的主要临床表现之一。

排便次数因病变严重程度和范围不同而异。

粪便呈糊状，一般不含粘液或脓血，有时患者会出现腹泻与便秘交替，这与病变引起的胃肠功能紊乱有关。

增生型肠结核多以便秘为主要表现。

（三）腹部肿块：

常位于右下腹，一般比较固定，中等质地，伴有轻度或中度压痛。

腹部肿块主要见于增生肠结核，也可见于溃疡型肠结核合并有局限性腹膜炎，病变肠段和周围组织上粘连，或同时有肠系膜淋巴结结核。

（四）全身症状和肠外结核表现：

结核中毒症状多见于溃疡型肠结核，可同时伴有肠外结核特别是活动性肺结核的临床表现。

增生型肠结核一般情况较好，多不伴有肠外结核表现。

并发症：

见于晚期患者，以肠梗阻多见，另外可有：

瘘管形成，肠出血等。

五、实验室和其他检查

（一）实验室检查：

溃疡型肠结核可有中度贫血，血沉多明显增快，结核菌素试验强阳性有助于诊断。

（二）X线检查：

X线胃肠钡餐造影对肠结核的诊断具有重要价值。

在并发肠梗阻时，钡餐检查应慎重，以免加重肠梗阻，必要时可用稀钡作检查。

除进行钡餐检查外，宜常规加钡剂灌肠检查功结肠胃镜检查以寻找可能同时存在的结肠病变。

在溃疡型肠结核，钡剂于病变肠段呈现激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病变的上下肠段则钡剂充盈良好，称为X线钡影跳跃征象。

病变肠段如能充盈，则显示粘膜粗乱、肠壁、边缘不规则，有时呈锯齿状。

也可见肠腔狭窄、肠段缩短变形、回肠盲肠正常角度消失。

（三）结肠镜检查：

可以对全结肠和回肠末段进行直接观察，如能发现病变，对本病诊断有重要价值。

内镜下表现：

病变肠粘膜充血、水肿，溃疡形成（常呈环形、边缘呈鼠咬状），大小及形态各异的炎症息肉，肠腔变窄等。

活检如能找到干酪样坏死性肉芽肿或者说结核分枝杆菌具有确诊意义。

六、诊断和鉴别诊断

（一）诊断：

如有以下情况应考虑本病：

1.中青年患者有肠外结核，主要是肺结核；2.临床表现有腹泻、腹痛、右下腹压痛，也可有腹块、原因不明的确肠梗阻，伴有发热、盗汗等结核毒血症状；3.X线钡餐检查发现回盲部有跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄等征象；4.结肠镜检查发现主要位于回盲部的肠粘膜炎症、溃疡、炎症息肉或肠腔狭窄（活检如见干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具确诊意义）；5.PPD（结核菌素）试验强阳性。

对高度怀疑肠结核的病例，如抗结核治疗（2~6周）有效，可作出肠结核的临床诊断。

对诊断有困难病例，主要是增生型肠结核，有时需要剖腹探查才以确诊。

（二）鉴别诊断：

1.克罗恩（Ctohn）病：

（1）无肠外结核证据；

（2）有缓解与复发倾向，病程一般更长；（3）X线发现病变虽以回肠末段为主，但可有其他肠段受累，并呈节段性分布；（4）更多并发瘘管或肛门直肠周围病变；（5）抗结核药物治疗无效；（6）临床鉴别诊断有困难而行剖腹探查者，切除标本及周围肠系膜淋巴结无结核证据，即有肉芽肿病变而无干酪样坏死，镜检与动物接种均无结核分枝杆菌发现。

2.右侧结肠：

发病年龄比肠结核大，常在40岁以上，一般无发热、盗汗等结核毒血表现。

X线检查主要见钡剂充盈缺损，病变局限在结肠，结肠镜检查及活检可确定诊断。

3.阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿：

既往有相应感染史，脓血便常见。

粪便常规检查发现有关病原体。

结肠镜检查有助于鉴别诊断。

相应特效治疗有效。

4.其他：

肠恶性淋巴瘤、耶尔森杆菌肠炎、非典型分枝杆菌、性病性淋巴肉芽肿、梅毒侵犯肠道、肠放线菌病等。

七、治疗

肠结核的治疗目的：

消除症状、改善全身身情况、促进病灶愈合、防治并发症。

强调早期治疗，因为早期病变是可逆的。

（一）休息与营养：

是治疗的基础。

（二）抗结核治疗：

是治疗的关键。

原则：

早期、联合、适量、规律、全程。

（三）对症治疗：

腹痛可用抗胆碱能药物，纠正水电解质与酸碱平衡紊乱，对不完全肠梗阻可进行胃肠减压。

（四）手术治疗：

适应证：

1.完全性肠梗阻；2.急性肠穿孔，或慢性肠穿孔瘘管形成内科治疗未能闭合者；3.肠道大量出血经积极抢救不能有效止血者；4.诊断困难需剖腹探查者。

八、预后

取决于早期诊断与及时治疗。

九、预防

积极治疗肠外结核特别是肺结核，肺结核患者不可吞咽痰液，牛奶应经过灭菌。

结核性腹膜炎

一、定义：

Tuberculousperitonitis是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。

二、病因和发病机制：

1、病因：

结核分枝杆菌感染腹膜。

2、发病机制：

主要继发于肺结核或体内其他部位的结核病。

感染途径主要以腹腔内结核病灶直接蔓延为主（如肠系膜淋巴结结核、输卵管结核、肠结核等为常见的原发病灶）。

少数病例由血行播散引起。

三、病理：

1、渗出型：

腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物，少量至中量腹水，呈草黄色，有时为血性，偶见乳糜性腹水。

2、粘连型：

大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚。

易发生肠粘连从而导致肠梗阻。

本型常有渗出型在腹水吸收后逐渐形成。

3、干酪型：

以干酪样坏死病变为主，将肠腔分成许多小房，形成结核性脓肿，小房可向肠管、腹腔或阴道穿破而形成窦道或瘘管。

多由渗出型或粘连型演变而来。

是本病的重型，并发症常见。

四、临床表现：

表现为多样性，因病理类型和机体反应性而定。

一般起病缓慢，早期症状较轻；少数急性起病，以急性腹痛或骤起高热为主要表现；有时起病隐袭，无明显症状，被意外发现。

主要临床表现可总结为：

腹痛、腹胀、腹水、腹块、腹泻或便秘、腹壁柔韧感和结核中毒症状。

后期因营养不良，表现为消瘦、浮肿、贫血、舌炎、口角炎等。

并发症以肠梗阻常见，还有肠瘘等。

五、实验室检查：

1、血象：

可有轻中度贫血，有腹腔结核病灶急性扩散或在干酪型患者，白细胞可增高。

病变活动时血沉可增快。

PPD试验强阳性。

2、腹水检查：

常为渗出液，渗出液的诊断标准：

静置后可凝固，比重>1.018，蛋白含量>30g/L，WBC>500×106/L，粘蛋白试验阳性。

有时因白蛋白血症，或合并肝硬化，腹水性质可接近漏出液。

腹水葡萄糖<3.4mmol/L，pH<7.35提示细菌感染，腺苷脱氨酶（ADA>45）增高提示可能为结核性腹膜炎，腹水细胞学检查主要是为了排除癌性腹水。

3、腹部B超：

少量腹水需靠B超发现，并可为腹穿定位，对腹部包块的性质鉴别也有一定帮助。

4、X线检查：

包括腹部透视、拍片，全消化道钡餐造影有利于发现有无肠梗阻、肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块等。

5、腹腔镜检查：

对通过以上检查诊断仍有困难者具有确诊价值。

一般适用于有游离腹水者，可窥见腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，活检有确诊价值。

腹膜有广泛粘连者属禁忌。

六、诊断和鉴别诊断：

1、诊断：

⑴中青年患者，有结核病史，伴有其他器官结核证据；⑵长期发热原因不明，伴有腹痛、腹胀、腹水、腹块、腹泻或便秘、腹壁柔韧感；⑶腹水为渗出液，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性；⑷X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象；⑸PPD试验强阳性。

典型病例可作出临床诊断，予抗结核治疗（2周以上）有效可确诊。

不典型病例，有游离腹水者，行腹腔镜检查并活检，符合结核改变可确诊。

有广泛腹膜粘连者腹腔镜检查属禁忌，需结合B超、CT等检查排除腹腔肿瘤，有手术指征者可剖腹探查。

2、鉴别诊断：

⑴以腹水为主要表现者；⑵腹块为主要表现者（肿瘤或克罗恩病等）；⑶以发热为主要表现者；⑷以急腹痛为主要表现者。

七、治疗：

1、休息、营养加抗结核治疗；

2、如有大量腹水，可适当放腹水以减轻症状；

3、手术治疗：

手术适应症：

并发完全性肠梗阻或有不完全性肠梗阻经内科治疗而未见好转者；急性肠穿孔，或腹腔脓肿经抗生素治疗未见好转者；肠瘘抗结核治疗与加强营养而未能闭合者；本病诊断有困难，与腹腔肿瘤或急腹症不能鉴别时，可考虑剖腹探查。

思考题：

1.简述溃疡性结肠炎的内镜下表现。

2.简述溃疡性结肠炎的诊断与治疗。

3.简述肠结结核的诊断与治疗。

4.简述肠结核的内镜下表现。