黑龙江院科技合作项目.docx
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黑龙江院科技合作项目
黑龙江省省院科技合作项目
申请书
项目名称：
申请单位：
项目负责人:
联系电话：
合作方：
推荐部门：
填报时间：
年月日
黑龙江省科学技术厅制
填报说明
1．填写说明
（1）与中国科学院合作的项目必须是与院士本人或中国科学院所属单位签定合作协议的项目，与中国工程院合作的项目必须是与院士本人签定合作协议的项目，且与两院的合作协议必须在执行期内。
（2）“项目申请书”各项内容必须如实填写，各栏目不得空缺，数字一律取整数，单位名称需填写全称。
（3）“项目申请书”要求项目研究、开发目标明确，内容重点突出，技术路线清晰，主要技术经济指标科学、合理，阶段目标和年度进展计划明确，经费预算合理。
（4）“项目申请书”中“合作单位概况”的“合作方”填写合作院士姓名或合作的中国科学院所属单位名称。
（5）“项目申请书”中“项目主要参加人员”既要填写申请单位参加项目人员也要填写合作方参加项目人员，“工作时间”为在项目执行期限内各研究人员工作月数合计。
（6）“项目申请书”中“计划进度”从2017年4月开始填写，项目执行期为两年或三年。
2．附件要求
（1）项目合作协议书或企业院士工作站建站协议书、中国科学院科学家工作室合作协议。
（2）项目技术情况的证明文件（包括科技成果鉴定证书、技术合同、检测报告、专利证书、环评材料或其他技术权益证明等）。
申请单位基本情况
单位名称
单位性质
□企业□科研院所□高等学校□其他
企业登记
注册类型
□国有企业□集体企业□股份合作企业□联营企业□有限公司
□股份有限公司□私营企业
注册时间
组织机构代码
地址
邮编
联系人
电话
电子邮箱
职工总数
技术人员
中高级技术人员
开户银行
合作方概况
合作方
主管部门
□中国科学院□中国工程院
单位性质
□企业□科研院所□高等学校□院士团队□其他
地址
邮编
联系人
电话
电子邮箱
项目基本情况
项目名称
项目类别
□研究开发□成果转化
项目起始时间
年月
计划完成时间
年月
项目负责人
职务
学历
电话
合作方负责人
职务
学历
电话
参与合作的方式
□合作研究□技术指导□技术转让
技术领域
□现代农业□装备制造□新材料□新能源
□电子信息□生物医药□生态环保□其它
预期成果形式
□论文论著□研究报告□新产品或农业新品种□新设备□新材料□新工艺或方法□软件□其他
项目达产时
经济效益预计
（万元）
年产量
（吨、台、套）
就业人数
年销售收入
年创汇
年缴税总额
年净利润
市场占有率
国内：
%国外：
%
项目合作单位及主要参加人员
合作单位
单位或院士团队
单位地址
合作方式
联系人姓名、电话
\
项目负责人及主要参加人员
人
员
总数
博士后
博士
硕士
学士
博研
硕研
大学
大专
博士生
硕士生
正高
副高
中级
初级
男
女
主要负责人姓名及电话：
联系人姓名及电话：
姓名
性别
出生年月
学历
学位
身份证号码
职务/职称
从事专业
工作时
间（月）
分工
工作单位
负
责
人
主
要
参
加
人
员
项目研究内容（限300字）
项目研究目标
项目要解决的关键技术
项目创新点
项目提出的依据和意义（国内外相关领域技术发展水平和趋势及存在的问题）
项目具备的条件（已具备的试验手段、技术力量、管理水平、前期科研基础等）
省院双方合作的内容和方式
项目预期达到指标
一、主要技术指标：
1、
2、
3、
4、
5、
二、成果指标：
新技术、新产品、新材料、新装备（新装置）、新工艺、新方法、新模式、动植物新品种、专利、技术标准、技术规范、计算机软件、集成电路布图设计、研究报告、论文、著作等的数量、水平、级别等
1、预期成果形式
序号
成果形式
数量
水平
备注（成果名称等）
1
新技术
2
新产品（新品种）
3
其中高新技术产品
4
新材料
5
新装备、新装置
6
新工艺
7
新方法
8
新模式
9
技术规范
10
研究报告
2、预期知识产权和技术标准等成果情况
序号
成果形式
成果状态
类型
数量
备注（成果名称等）
11
技术标准
申报
企业标准（项）
地方标准（项）
行业标准（项）
国家标准（项）
国际标准（项）
批准
企业标准（项）
地方标准（项）
行业标准（项）
国家标准（项）
国际标准（项）
12
专利
申报
发明专利（项）
实用新型（项）
外观设计（项）
授权
发明专利（项）
实用新型（项）
外观设计（项）
13
其他
登记或审定
动植物新品种（个）
计算机软件（套）
集成电路
布图设计（种）
发表
论文（篇）
著作（部）
三、经济社会生态效益指标：
项目技术、产品或服务所形成的产量、规模、能力、年销售收入、利润、税收、工业增加值及对就业、节能减排、环境保护、生态建设、循环经济发展和可持续发展等方面的促进作用
1、经济效益：
项目
总投资
（万元）
生产能力
销售量
销售
收入
（万元）
技术服务
收入
（万元）
税收
（万元）
利润
（万元）
出口
（万美元）
数量
单位
数量
单位
年度指标
最终完成
时累计
2、社会效益（按可带动相关产业发展，能提供就业机会，可提高人民生活水平的程度填写）：
带动相关产业
增效（万元）
带动人民
增收（万元）
新增就业
人数（人）
技术培训
（人次）
培养人才（人）
博士
硕士
正高
副高
中级
年度指标
最终完成
时累计
3、生态效益（按能维护国家经济、国防及生态安全，对节能减排、环境保护、生态建设、循环经济发展和可持续发展等方面的促进作用填写）：
节水
（吨）
节能
（标吨煤）
二氧化碳减排（吨）
二氧化硫减排（吨）
化学需氧量减少（吨）
森林、草原、湿地等面积增加（公顷）
年度指标
最终完成
时累计
项目年度计划及年度目标
年 度
项目年度计划及年度目标
201年
201年
201年
计划鉴定（验收）时间：
201年月
项目经费预算
预算编制人：
电话：
1、经费来源预算单位：
万元
资金来源
预算金额（万元）
备注
国家拨款
申请省院合作资金拨款
市（县）财政匹配
单位自筹
其他
来源合计
2、经费支出预算单位：
万元
支出项目
支出明细
合计
省拨经费
企业匹配
自筹及其它经费
仪器
设备费
设备费
相关
业务费
1、材料费
2、测试化验加工费
3、燃料及动力费
4、差旅费
5、会议费
6、国际合作与交流费
7、出版/文献/信息传播/知识产权事务费
8、劳务费
其它费用
专家咨询费
预算支
出合计
申报单位意见：
负责人：
（公章）
年月日
推荐部门意见：
负责人：
（公章）
年月日
省科技厅意见：
负责人：
（公章）
年月日
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