XX学院学生家庭经济情况量化测评表模板.docx
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XX学院学生家庭经济情况量化测评表模板
河南推拿**学院学生家庭经济情况量化测评表
系（部）：
班级：
学号：
姓名：
一级指标
二级指标
主要测评点
参考权重
得分
备注
1.建档立卡
有相关建档立卡认证材料
100
2.烈士子女
100
3.孤儿
100
4.学生生源地（15分）
国家级贫困县
国家级贫困县城镇家庭经济困难学生
12
国家级贫困县乡村家庭经济困难学生
15
5.学生家庭主要成员状况（40分）
5.1父母双亲健康状况（0-20分）
单亲家庭,父（母）身体健康
8
只能有一项分值
单亲家庭,父（母）近期患一般性疾病
10
单亲家庭,父（母）长期患病（慢性病）或残疾
16
单亲家庭,父（母）长期（突发）患重大疾病
20
双亲家庭，父母双方均身体健康
0
双亲家庭，父母一方近期患一般性疾病
8
双亲家庭，父母一方长期患病（慢性病）或残疾
12
双亲家庭，父母一方遭遇车祸等重大突发事件
14
双亲家庭，父母一方长期（突发）患重大疾病
16
双亲家庭，父母双方均近期患一般性疾病
9
双亲家庭，父母双方均长期患病（慢性病）或残疾
17
双亲家庭，父母双方均长期（突发）患重大疾病
20
5.2多子女家庭（0-10分，有2个及以上子女，不含已结婚、独立生活的子女）
其他子女均已就业
0
只能有一项分值
其他子女已不上学，但均无工作
2
其他子女有的在上学，也有不上学但无工作
3
其他子女均在上学（有的在接受义务教育）
4
其他子女均在接受非义务教育
5
其他子女均身体健康
2
其他子女有患疾病
3
其他子女有长期患病（慢性病），或残疾
4
只能有一项分值
其他子女有遭遇车祸等重大突发事件
4
其他子女有长期（突发）患重大疾病
5
5.3赡养老人（0-10分，祖父母、外祖父母）
家庭无需赡养的老人
0
家庭需共同赡养1-2位老人，老人均身体健康
3
家庭需共同赡养1-2位老人，但有老人患重大疾病或常年患病
6
只能有一项分值
家庭需共同赡养3-4位老人，老人均身体健康
4
家庭需共同赡养3-4位老人，但有老人患重大疾病或常年患病
8
家庭需独立赡养1-2位老人，老人均身体健康
4
家庭需独立赡养1-2位老人，但有老人患重大疾病或常年患病
8
家庭需独立赡养3-4位老人，老人均身体健康
6
家庭需独立赡养3-4位老人，但有老人患重大疾病或常年患病
10
6.1工作能力及收入（25-40分）
父母双方均有工作，但收入低于洛阳市最低收入标准
25
1、纯农户是指家庭除农业收入外，没有其他的收入来源;
2、若为单亲家庭，符合所列选项的，按照所列分值+3分计分，但最高得分为40分
纯农户，父母一方务农，另一方在外务工，或双方均在外务工，收入低于洛阳市最低收入标准
28
6.学生家庭收入情况（40分）
纯农户，父母双方均务农，收入低于洛阳市最低收入标准
30
纯农户，父母双方均务农，且耕地少，自然环境恶劣，收入极其有限
32
父母一方下岗或无固定工作，无稳定收入来源，另一方收入低于洛阳市最低收入标准
30
父母双下岗或无固定工作，无稳定收入来源
34
父母一方劳动能力差（残疾等），另一方收入低于洛阳市最低收入标准
35
父母一方无劳动能力，另一方收入低于洛阳市最低收入标准
36
父母双方均劳动能力差（残疾等）
38
父母双方均无劳动能力
41
7.加分项
7.1低保户、特困职工户
城市低保户、特困供养户
15
符合对应条件则获对应分值
农村低保户、特困供养户
20
7.2学生本人健康状况（10分，50分）
残疾或长期患病（慢性病）
30
遭遇车祸重大突发事件、造成较严重的伤害或突患重大疾病
50
7.3家庭遭遇自然灾害重大车祸等（50分）
家庭遭遇重大自然灾害，如：
地震、泥石流、洪灾、雪灾、旱灾、重大车祸等，造成重大损失
50
备注
附件2
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学院
系
专业
年级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：
年月日
注：
可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济一般困难□
陈述理由
评议小组组长签字：
年月日
B.家庭经济困难□
C.家庭经济特殊困难□
D.家庭经济不困难
□
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。
调整为。
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。
调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
注：
本表仅供参考。
附件3
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：
院（系）：
专业：
年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。
学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：
。
家庭遭受突发意外事件：
。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
。
家庭成员失业情况：
。
家庭欠债情况：
。
其他情况：
。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
附件4
河南推拿**学院家庭经济困难学生认定汇总表
系部：
（盖章）
序号
姓名
学号
性别
班级
生源地
生源类别（城镇/农村）
经济测评总分
系部认定等级
家庭情况简要说明
附件5
家庭经济困难学生资格认定所需相关证明材料一览
1.《高等学校学生家庭情况调查表》
2.家庭主要成员（除本人外，包括父母、未成家独立生活的兄弟姐妹）收入证明，相关要求如下：
（1）家庭主要成员如有工作单位，由所在单位人事部门开具；
（2）家庭主要成员如为退休人员，提供退休工资卡的复印件或相关证明，
（3）家庭主要成员如没有工作单位的（含在家务农人员），由所在街道/乡镇的劳动保障部门出具就业情况及收入情况证明；
3.家庭主要成员中若有伤残人员，出具伤残人员的伤残证或伤残鉴定书复印件；有大病患者或长期患慢性疾病的，出具县级及以上医院诊断证明、病历复印件；有遭遇重大突发事件的，需出具事件责任认定、处理结果、是否有赔偿等材料。
4.家庭主要成员（除本人外）户口簿复印件（户口簿个人页和户主页须为同一户号）。
5.学生父母离异的，由学生本人向班主任老师说明情况后，系部酌情评定。
6.学生父母一方或双方亡故的，由学生本人向班主任老师说明情况后，系部酌情评定。
7.家庭需赡养老人情况（含祖父母、外祖父母）,提供乡镇民政部门有效证明。
证明中需说明是独立赡养还是共同赡养以及老人的身体健康状况，若身体患有疾病，需参照第三条提供相关证明材料，
8.家庭遭遇地震、旱灾、洪灾、泥石流、雪灾等重大自然灾害，造成重大损失的，需提供家庭所在地县级民政部门出具的相关证明（证明中注明因灾造成的损失情况）.
9.低保证明必须为直系亲属关系（户口簿个人页和户主页须为同一户号）。
10.建档立卡家庭经济困难学生、低保家庭学生、特困救助供养学生、孤残学生、烈士子女等所有符合认定条件的，需提供当地乡镇、街道及以上民政部门或扶贫办出具的正规证件或证明材料。
（注：
上述证明材料由各系部审核把关，如发现弄虚作假，可取消申请学生的困难生资格。
）
附件6
国家级贫困县名单（来源于国务院扶贫办网站）
省区市
数量
新时期592个国家扶贫开发工作重点县名单
河北
39
阳原县、崇礼县、赤城县、尚义县、万全县、怀安县、张北县、康保县、沽源县、蔚县、涞源县、阜平县、顺平县、南皮县、盐山县、东光县、海兴县、孟村县、献县、大名县、丰宁县、广平县、广宗县、巨鹿县、宽城县、临城县、灵寿县、隆化县、滦平县、平泉县、平山县、青龙县、涉县、围场县、魏县、武强县、武邑县、赞皇县、唐县、（涿鹿县赵家蓬区）
山西
35
临县、石楼县、方山县、中阳县、兴县、岚县、大宁县、永和县、隰县、汾西县、吉县、天镇县、广灵县、灵丘县、浑源县、阳高县、左权县、和顺县、武乡县、壶关县、平顺县、平陆县、娄烦县、右玉县、神池县、宁武县、五台县、河曲县、静乐县、偏关县、五寨县、保德县、繁峙县、代县、岢岚县
内蒙古
31
托克托县、和林县、清水河县、武川县、固阳县、达茂旗、巴林左旗、巴林右旗、林西县、克什克腾旗、翁牛特旗、喀喇沁旗、宁城县、敖汉旗、库伦旗、奈曼旗、准格尔旗、鄂托克前旗、杭锦旗、乌审旗、伊金霍洛旗、科右中旗、扎赉特旗、太仆寺旗、多伦县、化德县、商都县、察右前旗、察右中旗、察右后旗、四子王旗
吉林
8
大安市、通榆县、镇赉县、靖宇县、汪清县、安图县、龙井市、和龙市
黑龙江
14
绥滨县、甘南县、同江市、桦南县、延寿县、林甸县、饶河县、泰来县、杜蒙县、汤原县、抚远县、兰西县、桦川县、拜泉县
安徽
19
临泉县、阜南县、颍上县、利辛县、霍邱县、寿县、霍山县、舒城县、裕安区、金寨县、岳西县、太湖县、宿松县、枞阳县、潜山县、长丰县、无为县、石台县、泾县
江西
21
兴国县、宁都县、于都县、寻乌县、会昌县、安远县、上犹县、赣县、井冈山市、永新县、遂川县、吉安县、万安县、上饶县、横峰县、波阳县、余干县、广昌县、乐安县、修水县、莲花县
河南
31
嵩县、汝阳县、宜阳县、洛宁县、栾川县、新县、固始县、商城县、淮滨县、光山县、虞城县、睢县、宁陵县、民权县、新蔡县、确山县、平舆县、上蔡县、淅川县、桐柏县、南召县、社旗县、台前县、范县、沈丘县、淮阳县、鲁山县、封丘县、兰考县、滑县、卢氏县
湖北
25
利川市、建始县、巴东县、恩施市、宣恩县、来凤县、咸丰县、鹤峰县、郧西县、竹山县、竹溪县、郧县、房县、丹江口市、英山县、罗田县、麻城市、红安县、蕲春县、长阳县、秭归县、孝昌县、大悟县、阳新县、神农架林区
湖南
20
古丈县、泸溪县、保靖县、永顺县、凤凰县、花垣县、龙山县、桑植县、平江县、新化县、安化县、新田县、隆回县、沅陵县、桂东县、通道县、城步县、邵阳县、江华县、汝城县
广西
28
环江县、罗城县、南丹县、天峨县、凤山县、东兰县、巴马县、都安县、大化县、田东县、平果县、德保县、靖西县、那坡县、凌云县、乐业县、田林县、隆林县、西林县、马山县、隆安县、天等县、龙州县、三江县、融水县、金秀县、忻城县、龙胜县
海南
5
保亭县、琼中县、五指山市、陵水县、白沙县
重庆
14
城口县、巫溪县、巫山县、奉节县、云阳县、开县、万州区、秀山县、黔江县、酉阳县、彭水县、石柱县、武隆县、丰都县
四川
36
古蔺县、叙永县、苍溪县、朝天区、旺苍县、马边县、仪陇县、嘉陵区、阆中市、南部县、屏山县、广安区、宣汉县、万源市、通江县、南江县、平昌县、壤塘县、黑水县、小金县、石渠县、理塘县、新龙县、色达县、雅江县、昭觉县、布拖县、美姑县、金阳县、雷波县、普格县、喜德县、盐源县、木里县、越西县、甘洛县
贵州
50
雷山县、望谟县、纳雍县、晴隆县、沿河县、三都县、水城县、册亨县、赫章县、松桃县、从江县、黄平县、平塘县、大方县、剑河县、紫云县、榕江县、织金县、思南县、长顺县、罗甸县、威宁县、石阡县、印江县、贞丰县、黎平县、普安县、道真县、麻江县、丹寨县、关岭县、台江县、江口县、德江县、兴仁县、岑巩县、锦屏县、务川县、正安县、习水县、六枝特区、普定县、三穗县、荔波县、天柱县、镇宁县、盘县、施秉县、独山县、安龙县
云南
73
宁蒗县、永胜县、泸水县、兰坪县、贡山县、福贡县、广南县、马关县、砚山县、丘北县、文山县、富宁县、西畴县、麻栗坡县、梁河县、维西县、中甸县、德钦县、东川区、禄劝县、寻甸县、永仁县、双柏县、南华县、大姚县、姚安县、昭阳区、武定县、富源县、会泽县、威信县、绥江县、盐津县、彝良县、大关县、鲁甸县、巧家县、永善县、镇雄县、施甸县、龙陵县、昌宁县、绿春县、红河县、元阳县、屏边县、金平县、泸西县、永德县、凤庆县、沧源县、镇康县、云县、临沧县、双江县、墨江县、澜沧县、镇沅县、孟连县、景东县、江城县、普洱县、西盟县、弥渡县、洱源县、南涧县、永平县、巍山县、漾濞县、鹤庆县、剑川县、云龙县、勐腊县
陕西
50
延长县、延川县、子长县、安塞县、吴旗县、宜川县、府谷县、横山县、靖边县、定边县、绥德县、米脂县、佳县、吴堡县、清涧县、子洲县、洋县、西乡县、宁强县、略阳县、镇巴县、汉滨区、汉阴县、宁陕县、紫阳县、岚皋县、镇坪县、旬阳县、白河县、商州区、洛南县、丹凤县、商南县、山阳县、镇安县、柞水县、印台区、耀县、宜君县、合阳县、蒲城县、白水县、永寿县、彬县、长武县、旬邑县、淳化县、麟游县、太白县、陇县
甘肃
43
武都县、宕昌县、礼县、西和县、文县、康县、两当县、临潭县、舟曲县、卓尼县、夏河县、合作市、临夏县、和政县、积石山县、广河县、康乐县、东乡县、永靖县、张家川县、武山县、清水县、甘谷县、秦安县、北道区、庄浪县、静宁县、华池县、环县、合水县、宁县、镇原县、定西县、通渭县、临洮县、陇西县、渭源县、漳县、岷县、榆中县、会宁县、天祝县、古浪县
青海
15
大通县、湟中县、平安县、乐都县、民和县、循化县、化隆县、尖扎县、泽库县、达日县、甘德县、玉树县、囊谦县、杂多县、治多县
宁夏
8
西吉县、海原县、固原县、隆德县、泾原县、彭阳县、盐池县、同心县
新疆
27
墨玉县、塔什库尔干县、皮山县、于田县、英吉沙县、洛浦县、疏附县、策勒县、和田县、阿克陶县、叶城县、柯坪县、伽师县、阿合奇县、岳普湖县、莎车县、民丰县、疏勒县、乌恰县、托里县、尼勒克县、乌什县、阿图什市、巴里坤县、察布查尔县、青河县、吉木乃县
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