检修事故案例20例0512.docx

检修事故案例20例0512.docx

《检修事故案例20例0512.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《检修事故案例20例0512.docx（24页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

检修事故案例20例0512

（一）催化装置分馏塔检修硫化亚铁自燃事故

  一、事故经过

2001年5月2日，某石化厂催化车间进行检修期间，分馏系统吹扫完毕，设备打开放空。

第二天下午2时，发现分馏塔顶油气分离器人孔冒出浓烟，紧接着发生闪爆事故，并伴有刺激性气味放出，判断是二氧化硫气体，车间人员立即向此罐内打水冷却，制止了事态的发展，未引起大的损失。

  二、事故原因

进入罐内检查发现，罐底沉积较厚一层类似铁锈的物质，经化验发现硫化亚铁含量很高。

由于停工时间较长，设备内部构件长期暴露在空气中，会造成大气腐蚀，生成铁锈；开工前的清理不易将其除去，在生产过程中铁锈和硫化氢作用生成硫化亚铁，下次停工吹扫时由于吹扫使硫化亚铁层脱落，随气流进入油水分离罐，沉积下来。

由于天气炎热，气温达30℃，随着热量的积累，使“铁锈”表面油膜及水分蒸发掉，与空气直接接触，最后引起干燥的硫化亚铁发生自燃，并引燃油气发生闪爆。

  三、事故教训

（1）采取工艺技术措施尽量减少硫化亚铁的产生。

（2）停工前做好预防硫化亚铁自燃事故预案。

设备吹扫清洗时，对于弯头、拐角等死区要特别处理，并注意低点排凝，确保吹扫质量，防止残油及剩余油气的存在。

从而避免硫化亚铁自燃引发爆炸和火灾扩大。

设备降至常温方可打开，进入前用清水冲洗，保证内部构件湿润，清除的硫化亚铁应装入袋中浇湿后运出设备外，并尽快处理。

加强巡检。

检修期间，特别是在气温较高的环境下，必须加强检查，及时发现，及时处理。

（二）加氢裂化装置高分液位计泄露烧伤事故

一、事故经过

2004年8月31日8时，某石化分公司炼油厂加氢裂化装置停车检修，更换催化剂。

2004年9月6日某石化分公司炼油厂加氢裂化装置检修结束后,组织开车,并对催化剂进行初始硫化和氢气循环（此时该装置未投料）,装置运行平稳无异常。

2004年9月6日18时40分，操作人员在对装置进行正常巡检时，突然听到从高压分离器处传来一声闷响，正准备下班的加氢裂化装置工程师周文昌接到报告后立即到现场，安排当班班长张明和装置生产助理王成业佩带好正压式呼吸器对现场进行查寻漏点。

19时左右，当二人检查至高压分离器的玻璃板液位计时，从高压分离器的玻璃板液位计二段（该液位计共三段）右侧高压垫片泄漏点处喷出的高压氢气突然着火。

张明全身被烧，张明转身跑下装置。

现场人员立即报警并按照应急预案进行紧急处理。

与此同时，总经理及应急领导小组成员赶到现场，组织救援灭火，张明被救护车送到石化医院进行抢救。

泄漏点的泄漏物含有高浓度硫化氢，按照应急预案要求，必须进行燃烧、泄压，达到安全浓度后方可灭火。

19时40分，石化消防支队将火扑灭。

在此期间火势一直处于受控状态。

张明经石化医院诊断烧伤面积为84%（浅三度），因张明出现多脏器并发症，抢救无效，于2004年9月23日11时40分死亡。

事故直接经济损失19.65万元。

二、事故原因

1、某石化分公司炼油厂加氢裂化装置高压分离器的玻璃板液位计中间段一侧的石墨金属增强垫片（中间部分）呲开，造成了物料（高压氢气、15.8兆帕）泄漏并与空气摩擦产生静电而着火。

这是该事故发生的直接原因。

2、某市仪表有限公司对发生事故的高压分离器玻璃板液位计进行了检修并出具了合格证。

事故发生后经调查组认定，该公司将玻璃板液位计的垫片更换为国产件，给高压分离器玻璃板液位计的安全运行留下了事故隐患，在该装置催化剂进行初始硫化和氢气循环时，国产的垫片呲裂,氢气泄漏,这是该事故发生的主要原因。

3、该厂在检修高压玻璃板液位计后，片面地理解将高压玻璃板液位计送到专门厂家检修就万事大吉了，放松了严格验收和跟踪管理；分管此项工作的领导和具体工作人员在高压玻璃板液位计等高压设备管理上存在责任不落实等薄弱环节，对安全生产工作重视不够，这些也是该事故发生的一个原因。

三、事故教训

　　虽然经某市“9.6”事故调查组认定，由某市科林仪表有限公司承担主要责任,但同时也暴露出炼油厂在设备管理和外委检修方面,忽视了严格验收和跟踪管理,一级对一级负责没有落实到位。

另外,在查漏、排险等危险作业应急预案的制订上,还存在不完善的薄弱环节。

公司对此应该认真进行反思，切实吸取事故教训。

（三）硫磺装置酸性水罐爆炸事故

一、事故经过

2004年10月20日，某公司炼油厂硫磺回收车间新建投用仅87天的酸性水汽提装置原料水罐V403罐顶与罐壁之间焊口开裂，造成装置停产。

为尽快恢复生产，炼油厂把修复工作委托给某工程公司第一安装工程公司。

修复过程要将连接原料水罐V402与V403的平台及管线拆除。

　　10月27日8时，施工人员在车间的指导配合下，用吊车将连接V402和V406的管线吊起，管工将盲板放入法兰内，并在盲板与上法兰之间放入一根焊条以备吹扫，随后车间用氮气对该管线进行了吹扫。

8时30分，车间开具了用火票。

8时45分，吹扫完毕后，管工将法兰螺栓紧固。

9时20分左右，施工员到车间领取火票，并送给V402罐顶的气焊工。

同时，车间设备主任、设备员、监火员和操作工也到了V402罐顶。

9时40分左右，开始切割，9时44分，V402罐发生爆炸着火。

　　公司立即启动了事故应急预案，展开扑救工作，10时45分火被扑灭。

爆炸导致2人当场死亡，5人失踪。

10月29日13时，5名失踪人员遗体在V402罐内找到。

二、事故原因

　　罐内的爆炸性混合气体，从正在切割的DN200管线根部焊缝或罐壁与罐顶板连接焊缝开裂引起泄漏，遇到在V402罐上气割管线作业的明火或飞溅的熔渣引起爆炸。

　　“10.27”事故是一起典型的在装置检修过程中发生的由于违章指挥、违章作业造成的重大安全生产责任事故。

主要原因有：

1.V403罐顶开裂，没有查清原因就急于组织修复。

2.《V403罐抢修方案》和施工作业风险评价存在欠缺，特别是对相连的V402罐存在风险考虑不够，方案不够细致，操作性不强，工作计划不周密。

3.违反用火安全管理制度，将一级用火自行降低为二级用火作业，且在作业现场盲板尚未加装完毕，也未对看火地点及动火管线进行爆炸气体采样分析的情况下开具用火作业票。

4.安全生产素质不高，意识不强，违章指挥、违章操作，监督管理不到位，一系列“三违”行为没有得到有效监督：

a）10月24日，在V403罐内物料尚未倒空情况下，车间组织施工单位在现场进行检修作业准备工作。

b）10月27日，在对V403罐取样检测前，车间就开出“V403罐内有限空间作业票”，允许施工作业人员进入V403罐内作业。

c）10月27日开具的用火作业票，时间为上午8：

30，实际动火是9：

40，动火时超过规定时限。

d）所有作业准备都是针对V403罐所做的，而现场作业是在V402。

e）吊车违章吊拉V402与V406罐连接管线加装盲板。

f）对施工单位气焊工持上岗证情况，各级安全监督都没有进行有效查验。

　　事故的间接原因还有：

1.工程施工质量不合格而没有验收出来，包括用材和焊接质量，罐体焊缝44％不合格。

2.脱硫剂选取不合适，与工艺配合不当。

3.大幅度更换一线管理人员，新上任的基层干部对本单位情况不明、对本人工作职责不清。

（四）加氢精制装置停工过程中硫化氢中毒事故

一、事故经过

　　5月11日，某石化公司炼油厂加氢精制联合车间对柴油加氢装置进行停工检修。

14:

50，停反应系统新氢压缩机，切断新氢进装置新氢罐边界阀，准备在阀后加装盲板（该阀位于管廊上，距地面4.3米）。

15：

30，对新氢罐进行泄压。

18：

30，新氢罐压力上升，再次对新氢罐进行泄压。

18:

50，检修施工作业班长带领四名施工人员来到现场，检修施工作业班长和车间一名岗位人员在地面监护。

19:

15，作业人员在松开全部八颗螺栓后拆下上部两颗螺栓，突然有气流喷出，在下风侧的一名作业人员随即昏倒在管廊上，其他作业人员立即进行施救。

一名作业人员在摘除安全带施救过程中，昏倒后从管廊缝隙中坠落。

两名监护人员立刻前往车间呼救，车间一名工艺技术员和两名操作工立刻赶到现场施救，工艺技术员在施救过程中中毒从脚手架坠地，两名操作工也先后中毒。

其他赶来的施救人员佩戴空气呼吸器爬上管廊将中毒人员抢救到地面，送往职工医院抢救。

二、事故原因

　　1、直接原因：

当拆开新氢罐边界阀法兰和大气相通后，与低压瓦斯放空分液罐相连的新氢罐底部排液阀门没有关严或阀门内漏，造成高含硫化氢的低压瓦斯进入新氢罐，从断开的法兰处排出，造成作业人员和施救人员中毒。

2、间接原因：

在出现新氢罐压力升高的异常情况后，没有按生产受控程序进行检查确认，就盲目安排作业；施工人员在施工作业危害辨识不够的情况下，盲目作业；施救人员在没有采取任何防范措施的情况下，盲目应急救援，造成次生人员伤害和事故后果扩大。

三、事故教训

1、应严格按照操作规程操作，对现场发生的异常情况要高度警惕，待排查出隐患，采取相应安全措施后，方能安排下一步作业。

2、施工单位在拆卸管道、设备附件时，必须采取有效的隔离措施，作业前认真进行作业风险识别并落实相关安全措施，对可能存在危险介质的死角、盲端的拆卸必须佩戴好相应的劳动保护用品、使用安全工具、控制施工人数并保持逃生通道畅通。

3、必须杜绝盲目作业、盲目施救情况的发生。

（五）烷基化装置违章排放硫化氢中毒事故分析

一、事故经过：

　　2002年8月，某石化公司决定对炼油厂1998年停产的旧烷基化装置进行拆除。

为了确保旧烷基化装置的拆除工作安全顺利进行，计划对该装置进行彻底工艺处理。

在处理废酸沉降槽（容－7）内残存的反应产物过程中，因该沉降槽抽出线已拆除，无法将物料回抽处理，改为由收油单位对槽内的残留反应产物进行回收。

　　2002年8月27日15时左右，烷基化车间主任张某带领车间管理工程师程某、安全员锁某，协助污油回收队装车。

由于从废酸沉降槽（容－7）人孔处用蒸汽往复泵不上量，张某等三人决定从废酸沉降槽（容－7）底部抽油。

在废酸沉降槽（容－7）放空管线试通过程中，违反含硫污水系统严禁排放废酸性物料的规定，利用地下风压罐的顶部放空线将废酸沉降槽中的部分酸性废油排入含硫污水系统。

酸性废油中的硫酸与含硫污水中的硫化钠反应产生了高浓度硫化氢气体，硫化氢气体通过与含硫污水系统相连的观察井口溢出。

　　8月27日17时10分，在某石化公司炼油厂北围墙外西固区环形东路长约40米范围内，有行人和机动车司机共50人出现中毒现象。

17时15分，某石油化工公司总医院急救车到达现场将受伤人员送往医院抢救。

其中4名受伤人员在送往医院途中死亡，1名受伤人员于9月1日经抢救无效死亡，45人不同程度的中毒，经济损失达250多万元。

二、事故原因：

　　烷基化车间在对废酸沉降槽进行工艺处理过程中，由于蒸汽往复泵不上量，决定从废酸沉降槽（容－7）底部抽油，在废酸沉降槽（容－7）放空管线试通过程中，违反含硫污水系统严禁排放废酸性物料的规定，将含酸废油直接排入含硫污水管线，酸性废油中的硫酸与含硫污水中的硫化钠反应产生了高浓度硫化氢气体，硫化氢气体通过与含硫污水系统相连的观察井口溢出。

这是导致事故发生的直接原因。

　　事故发生后，我们深刻剖析事故发生的深层次原因。

我们深刻认识到，我们公司在报废装置管理、员工培训和制度执行、安全环保隐患治理等方面还存在严重问题。

从中也反映出部分管理干部安全素质不高，对作业变更后方案的危害认识不足，车间管理人员违章指挥，鲁莽行事，贪图便捷；操作人员对含酸废油排入含硫污水系统会产生硫化氢的常识不清楚，业务技术不过关，这是造成事故的间接原因。

三、事故教训：

1、安全防范意识差，贪图便捷盲目操作。

2、制度执行不力，“三违”行为屡禁不止。

3、变更管理不到位，不能有效规避风险。

4、报废装置管理不善，为事故发生埋下隐患。

（六）催化重整装置氢气压缩机爆炸事故

一、事故经过

2007年6月12日2时33分，某炼油厂催化重整装置当班压缩机操作工听到运行的循环氢压缩机J-203声音异常，立即汇报当班班长。

班长带领操作工赶到氢压机厂房，确认声音异常后，决定立即切换备用压缩机J-202。

在切换备机J-202时，采用氢气直接置换J-202系统内的空气，压力升高后，J-202系统内的空气窜入正在运行的J-203南侧人口缓冲罐内，在罐内发生爆燃。

爆燃造成缓冲罐接管焊口部位及出口法兰泄漏。

泄漏逐渐扩大，班长意识到现场已经极其危险，无法进行机组切换，马上组织现场人员跑步回到操作室，对装置进行紧急停工处理。

约2时39分人口法兰垫片呲开，致使大量氢气外泄，l9秒后达到爆炸极限发生爆炸。

爆炸造成压缩机南侧中体断裂、人口法兰开裂、支撑板固定螺栓断裂、地脚螺栓拔出，氢压机厂房发生闪爆着火。

二、事故原因

1、直接原因

经过调查，该装置自1965年建成40多年来，一直在沿用氢气直接置换氢压机系统内的空气的操作方法，从来没有发生过事故。

因此，车间一直没有执行该厂批准的《催化重整车间操作规程》中要求氢压机启动前要用氮气置换的规定，还认为是编写错误。

该事故中，用氢气直接置换氢压机系统内的空气，氢气和系统存在的空气形成了爆炸性气体混合物，同时存在一定能量的点火源。

点火源可以从以下四个方面产生：

（1）高温明火或自然明火；

（2）物体碰撞、摩擦产生的火花；

（3）物体高速运动产生的静电火花；

（4）电器设备故障或漏电产生的电火花。

本次事故中，氢压机人口缓冲罐内，由于氢气携带微量硫化氢，硫化氢与管道、容器的金属铁反应产生高自燃物硫化亚铁，硫化亚铁长时问积聚，在一定条件下，很有可能自燃。

另外，用氢气置换氢压机系统内的空气，如果速度过快，很容易产生静电火花。

切换操作发生在凌晨2点，人的生理和心理都处于极度疲惫状态，而且在运氢压机已经存在故障，急需切换到备用氢压机，难免置换速度过快，产生静电火花。

2、间接原因

催化重整车间违反《炼化企业生产装置操作规程管理规定》，没有按照已批准实施的操作规程制订岗位操作卡片。

炼油厂2006年1月1日颁布实施的新版《催化重整车间操作规程》第五章“专用设备操作规程”第5．1节“往复式压缩机的开、停操作”中，明确要求氢压机启动前要用氮气置换，并写明详细的氮气置换程序。

要求：

“在引氮气时，注意不要超过压缩机入口的工作压力”，“直至化验分析氮气置换合格（含氧量小于0.5％）”。

而催化重整车间2007年1月5日制订的《重整装置压缩机岗位循环机202操作卡》却没有氮气置换程序，而是采用氢气直接置换压缩机。

车间违反《炼化企业生产装置操作规程管理规定》及《催化重整车间操作规程》的要求，为事故的发生埋下了重大隐患。

三、事故教训

1、严格执行安全管理规定，对输送、储存易燃气体的设备及管道，引入介质前必须用惰性气体（氮气）进行置换，并分析合格，确保不把空气带入工艺系统。

2、加强对工艺、设备辅助流程的管理，对不用的设备和管线要及时拆除或盲断，并做好标识。

在用的工艺、设备辅助流程要与主流程一样，明确操作方法，严格进行管理。

（七）手工电弧焊低电压触电事故案例

手工电弧焊工艺具有手工直接操作,焊接地点易转移等优点,因此,广泛应用于设备制造及检修维护等工艺。

由于手工电弧焊属低电压带电作业,安全用电往往被忽视,触电事故发生频率较高,

一、事故案例

　　1.2000年7月22日,四川省冶金建设公司安装公司在广西平县铝业公司炭素厂工地施工作业。

因该公司炭素厂软水站3.5米高处一水管漏水,四川省冶金建设公司电焊工张某,身系安全带,手戴操作套,站在铝合金钭梯上用一交流弧焊机封焊漏水处,尽管水控开关已关闭,但仍有少量水流出,当工作到10余分钟左右,张突然大叫:

“快关电”,配合焊接的同志立即跑去关掉电源,此时张已悬空,吊在安全带上,在其它人的帮助下,张被放在地面,此时张已嘴唇乌紫,停止了呼吸,经赶来的医生抢救,救治无效死亡。

医生诊断为触电死亡。

　　2.1986年6月12日,四川省达州市青花铁厂烧结车间因煤气水封槽内U形管漏气,在车间关闭煤气、水封阀门并确认后,电焊工陈某手提电焊钳,在深2.5米,宽仅0.7米的狭窄水槽内用10余分钟时间补焊完毕后,此时汗水已湿透衣衫,随即又转移到水封槽另一端头补焊其它漏气处,背靠钢板,左手拖焊线时,手中焊条头无意触及左胸部,陈“啊”的大叫一声,倒在水槽中,众人将陈抬出槽后,经医生抢救无效死亡。

医生诊断为触电死亡。

　　3.1982年8月13日,某化工厂安装队在炼油厂安装设备时,女工王某在离地面3～4米高处脚手架平台上焊接对口架空管,焊接完下半周后,由于够不着焊接上半周高度,便将焊钳递给一直在旁配合工作的管工顾某代替,顾接过无绝缘盖的焊钳,翻身坐在架空管上,引弧三次后起焊,紧接着顾失声大叫,倒在管上,在一旁配合的王某立即拖掉焊钳,同时在场人员将顾某抬到地面,顾已昏迷。

医务人员用十余分钟赶至现场,一边抢救,一边送至医院,在入院时因挂号和找医生暂停了人工呼吸,当医生再抢救时,顾已停止呼吸。

二、事故特点

1.电焊工在操作过程中,身体均与金属导体有较大面积接触。

2.事故时间均在炎热夏季,身体衣着单薄,连续工作十余分钟,身体有汗。

3.焊工所使用的焊钳、焊条头直接或间接接触身体。

4.事故发生后,没有立即进行现场抢救或持续抢救。

三、事故分析

　　通常所说的触电事故基本上是针对电击而言,上述三起事故是操作者触电造成。

第一起是因为漏水将操作套浸湿,手套无意接触焊条头,电流途径手、心脏、腹部。

第二起则胸部触电,电流途径胸、心脏、背部。

第三起是手接触无绝缘盖的钳头,电流途径手、心脏、臀部。

电流对人体伤害严重程度与流经身体的电流强度、持续时间、流经途径、电流频率及人体健康状况有关。

　　据有关资料分析,当通过人体工频电流超过20～30毫安时,通常会使人感觉麻痹或剧痛,并且呼吸困难,随着流过人体电流增加,导致死亡时间越短,100毫安工频电流通过人体,只要很短时间,就会使呼吸窒息,心跳停止,失去知觉死亡。

　　人的心脏每收缩一次,中间约有0.1秒的间歇。

如果电流在这一瞬间通过心脏,即使电流很小（几十毫安）,也会引起心脏振颤,如果电流持续时间超过1秒钟,就会造成极大危险。

由于人体电阻与导电途径、皮肤潮湿、多汗、有损伤、导电扬尘、接触面、接触压力有关,按一般人体电阻为1500欧计,上述三起事故当事人电阻最多不超过1000欧。

此时交流电焊机空载输出电压为60～80伏,经计算,流过人体心脏交流电流近100毫安,通电持续时间1秒以上,这是造成触电者心脏停止跳动,呼吸停止的主要原因。

　　触电事故发生后,没有采取先救后搬,就地救治的原则,而是先搬离现场,再让医生救治或救治中断而造成事故人员死亡。

四、预防、减少死亡的对策

　　1.加强对电焊工安全教育,提高自我防护意识,自觉执行安全制度和规程。

　　2.焊工必须穿戴全套劳动防护用品,对破损的要及时调换。

施焊前要仔细检查焊钳是否完好,发现故障或漏电时,要及时维修。

　　3.对环境恶劣,不具备焊接条件的,要采取周全的保护措施,采用绝缘垫（板）将焊工与焊件隔离开,要加强通风,派专人监护,高空作业要系安全带。

　　4.普及触电急救措施知识,触电急救的要点是:

动作迅速、救护得法、操作有序和持之以久。

人体触电后,会出现神经麻痹、呼吸中断和心脏停止跳动征兆,不能认为是死亡,而应视作是假死,应迅速持久抢救。

国内有触电后4小时经长时间抢救而重新获得生命者。

国外有统计资料证明,从触电后1分钟开始救治者,90%有良好效果;触电后6分钟开始救治者,10%有良好效果;而从触电后12分钟开始救治者,救治的可能性很小。

（八）渣油罐着火爆炸事故

一、事故背景与经过 

　　某炼厂450m3渣油罐原为锅炉燃料油罐。

在3月30日将此罐改为非常压渣油罐前，该厂领导未将改造方案交设计部门按有关专业国家规范进行设计，也未经热力学计算，未加任何换热、冷却装置。

也未采取其他安全防范措施。

《炼油厂油品储运工艺设计》规定，“油罐内油品的储存温度一般不高于90℃。

如操作上有特殊要求，热油可以进罐，其进罐温度不高于120℃，热油罐的基础应加特殊处理”。

当3月30日10时，365℃高温的热渣油从常压塔底出口通过管道输入该罐时，虽经管道自然降温，但进入油罐时温度仍然超过200℃，挥发出大量可燃气体，与罐内空气混合形成可爆性气体。

这种气体充满油罐后，即从罐顶透光孔、量油孔、排气孔向罐外溢出，形成爆炸危险区域。

3月初，该厂为解决燃料渣油的质量问题．决定将原液控塔搬迁到500m燃料渣油罐南侧83m处．距该罐20m远有2个汽油罐（各1800m3）。

在工程即将结束的3月31日16时25分，施工人员在液控塔最上一层平台的北侧进行电焊作业。

安排明火作业时没有办理动火手续，也没有采取任何安全措施。

电焊火花点燃了从渣油罐顶部放空孔溢出的可燃气体，引起渣油罐爆炸起火，摧毁距离82m远的防火墙，进而引起距该罐20m远的2个汽油罐起火爆炸。

火灾覆盖面积5000m2。

当晚9时35分扑灭，历时5h10min。

事故共造成16人死亡、6人重伤。

二、事故原因分析 

　　1、违章输送渣油，造成油温过高，罐区形成可爆性气体。

450m3的渣油罐，原为锅炉燃料油罐。

在3月30日用此罐改为非常压渣油罐前，该厂领导未将改造方案交设计部门按有关专业国家规范进行设计，也未经热力学计算，未加任何换热、冷却装置，也未采取其他安全防范措施。

365℃高温的热渣油从常压塔底出口通过管道输入该罐时，虽经管道自然降温，但经30h输送，进入油罐时温度仍超过200℃，挥发出大量可燃气体.与罐内空气混合形成可爆性气体。

这种气体充满油罐后，即从罐顶透光孔、量油孔、排气孔向罐外溢出，形成爆炸危险区域。

　　2、违章进行明火作业，安排明火作业时没有办理动火手续，也没有采取任何安全措施。

3月31日16时25分左右，施工人员刘某、王某在渣油罐南侧距罐8．3m处的液控塔上进行电焊作业，电焊火花与罐内溢出的可燃性气体相遇引起爆炸，罐内渣油喷出酿成火灾。

　　3、单位领导不尊重科学，不重视安全生产，违章指挥，冒险蛮干。

工厂总体布局不合理，存在许多危险因素，厂领导轻视安全生产，对于潜在的危险因素没有认真解决，终于导致这次恶性爆炸火灾事故的发生。

三、防范措施 

1、由有资质的设计和建设单位按照相关设计规范进行油罐库区的设计、建设；

2、制定、完善并严格执行各项安全管理制度；

3、提高全员特别是单位负责人的安全意识，加强培训。

（九）气体分馏装置换热器泄露火灾事故

一、事故经过

　　2006年6月28日凌晨4时左右，炼油厂40万吨/年气体分馏装置局部检修后复工开车，7时37分，室外操作工在巡检中发现C-502塔顶冷凝器（E-507/1，2）四个封头处泄漏，立即通过对讲机告知DCS操作人员通知维修单位维保人员到现场进行消漏。

7时51分，DCS操作人员再次打电话催促后，维保人员于7时56分左右到达现场，在做施工准备过程中，发现E-507/1，2封头处泄漏量增大，维保人员迅速撤离现场。

8时05分，E-507/1，2封头泄漏处着火，班长立即报火警，并指挥当班操作人员按操作规程进行应急处理。

切断E-507/1，2进料，迅速撤C-502塔底热源，停P-503泵，切断C-502进料，并加速向C-503转移物料。

同时，将与装置连接的物料阀门关闭，装置紧急停工，8时15分左右，将气体分馏装置电源切断。

某石化公司消防支队8时06分接到火警后，立即出动消防车到现场进行现场火灾扑救。

8时40分左右，由于C-501塔顶抽出线（DN250）受热蠕变破裂，管线内液态烃喷出，火势突然扩大，致使现场抢险的消防队员1名牺牲，10名受伤。

根据火场情况，某石化公司请求某市消防支队增援，该省消防总队及某市消防支队领导于8时45分左右先后赶到现场，接管指挥权并组成现场指挥部，统一指挥现场灭火抢险工作。

经过全体参战官兵的全力扑救，9时40分左右，现场火势得到控制。

因泄漏介质主要为液态烃，为防止明火熄灭后，气相物料发